頭暈的鑒別診斷和治療PPT課件.ppt

頭暈診斷 治療 麻陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)五科 1 國(guó)內(nèi)醫(yī)生在診治中存在的問(wèn)題 主要問(wèn)題是理論知識(shí)不足日常診療中常常被拘泥于幾個(gè)本來(lái)認(rèn)識(shí)就模糊的疾病針對(duì)眩暈的輔助檢查設(shè)備有限 評(píng)判水平等有待提高在治療方面不足 如不了解前庭康復(fù)的重要性 長(zhǎng)期應(yīng)用前庭抑制藥物 延緩了前庭功能恢復(fù) 采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過(guò)低等 2 頭暈的概念 眩暈特異性癥狀周?chē)矬w或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué) 各方向皆有 頭活動(dòng)后加重失衡不穩(wěn)或不安全感 站立和行走困難 無(wú)旋轉(zhuǎn)頭重腳輕漂浮 暈或搖擺感暈厥前一過(guò)性 馬上要失去知覺(jué) 暈倒的感覺(jué) 3 頭暈的診斷 病史最重要區(qū)分90 的眩暈與非眩暈的頭暈 70 80 的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況 應(yīng)花時(shí)間充分問(wèn)詢(xún)問(wèn)眩暈病史要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)耳科癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)個(gè)人史 系統(tǒng)疾病 精神狀況 4 問(wèn)診要點(diǎn) 患者頭暈 眩暈到底是什么感覺(jué)或異常 是否真的有眩暈發(fā)病形式病程伴隨癥狀與體征 耳鳴 聽(tīng)力下降 頭痛 復(fù)視 麻木 吞咽困難等 促發(fā) 加重 緩解因素如果為發(fā)作性 事件順序 發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況 先兆 嚴(yán)重程度等個(gè)人史 疾病 藥物 外傷 5 體檢要點(diǎn)生命體征 腦神經(jīng) 聽(tīng)力 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)輔助檢查眩暈者常規(guī)做Dix Hallpike檢查神經(jīng)影像必須有針對(duì)性 無(wú)選擇性的診斷陽(yáng)性率低 1 不推薦作為常規(guī) 要了解檢查的局限性 CT對(duì)后顱窩 和非特異性 腔隙梗死 頸椎骨質(zhì)增生 頭暈的診斷 6 頭暈的主要病因 頭暈 眩暈 非眩暈 前庭周?chē)允乔巴ブ袠行缘? 5倍 約占半數(shù) 7 診斷思路 有無(wú)旋轉(zhuǎn) 頭暈還是眩暈眩暈 有無(wú)神經(jīng)體征 中樞性還是周?chē)灾袠行?主要兩個(gè)病 一過(guò)性中風(fēng) TIA 小腦腦干中風(fēng) 持續(xù) 周?chē)?有無(wú)聽(tīng)力損害無(wú) BPPV 前庭神經(jīng)元炎有 梅尼埃病 迷路炎 8 前庭周?chē)匝?BPPV 良性位置性眩暈位 前庭神經(jīng)元炎Meniere病 梅尼埃 迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤半規(guī)管感染 9 良性位置性眩暈 BPPV 短時(shí) 復(fù)發(fā) 持續(xù)數(shù)秒 1分鐘內(nèi)伴有潛伏期或數(shù)秒延遲發(fā)作的眼震中重度眩暈與頭位有關(guān)1 2個(gè)月逐漸緩解無(wú)聽(tīng)力喪失Dix Hallpike試驗(yàn) 可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈治療 耳石手法復(fù)位 Eply復(fù)位 10 前庭神經(jīng)元炎 急性發(fā)病 病前有病毒感染史兒童相對(duì)較少自主神經(jīng)癥狀劇烈 嘔吐 心悸 出汗等 持續(xù)數(shù)天 之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感病耳前庭反應(yīng)減弱 冷熱試驗(yàn) 治療 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 嘔吐停止后停止前庭抑制劑 盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練 11 美尼埃病 突發(fā) 反復(fù)發(fā)作 嚴(yán)重眩暈低頻聽(tīng)力喪失低調(diào)耳鳴耳部漲滿(mǎn)感眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天聽(tīng)力喪失可以進(jìn)展妊娠婦女易患治療 限鹽飲食 無(wú)確定 利尿藥物 沒(méi)有確切證據(jù) 頸部位置調(diào)整 倍他司汀 12 前庭中樞性眩暈 眩暈合并神經(jīng)癥狀體征 椎基動(dòng)脈供血不足 VBI 腦中風(fēng) 小腦 腦干梗死 出血多發(fā)性硬化小腦病變腦腫瘤藥物源性其它少見(jiàn)原因 13 VBI的概念泛化 認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的 相對(duì)缺血狀態(tài) 這些情況在我國(guó)尤為嚴(yán)重 導(dǎo)致VBI概念不清并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí) 如將頭暈 眩暈和一過(guò)性意識(shí)喪失歸咎于VBI 將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因 診斷標(biāo)準(zhǔn)不明 處置不規(guī)范 14 關(guān)于PCI 后循環(huán) posteriorcerebralcirculation 又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 主要供血給腦干 小腦 丘腦 海馬 枕葉和部分顳葉及脊髓 后循環(huán)缺血 posteriorcirculationischemiaPCI 是常見(jiàn)的缺血性腦血管病 約占缺血性卒中的20 其主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化 頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見(jiàn)的情況 頭暈和眩暈是PCI的常見(jiàn)癥狀基于以上認(rèn)識(shí)國(guó)際上已用PCI概念取代了VBI概念 15 大量的臨床研究證明骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈 轉(zhuǎn)頸后頭暈 眩暈并非PCI頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要原因?qū)CI的診斷檢查 治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致 絕大多數(shù)頭暈 眩暈的病因是非血管性的 16 絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn) 極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征 癥狀 頭暈 眩暈 肢體或頭面部的麻木 肢體無(wú)力 頭痛 嘔吐 復(fù)視 視力喪失 行走不穩(wěn)或跌倒 體征 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 肢體癱瘓 感覺(jué)異常 步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào) 構(gòu)音或吞咽障礙 跌倒發(fā)作 偏盲 聲嘶 Horner綜合征等 特征 一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn) PCI常見(jiàn)臨床癥狀 17 可能損害前庭的藥物 卡馬西平苯妥英鈉汞 鉛 砷等重金屬有機(jī)溶劑甲醛 二甲苯 苯乙烯 三氯甲烷急性酒精中毒 藥物源性眩暈 18 常見(jiàn)的耳毒性藥物有 氨基糖甙類(lèi) 萬(wàn)古霉素和紫霉素磺胺類(lèi)順鉑 氮芥和長(zhǎng)春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿 利尿酸等部分耳部外用藥 藥物源性眩暈 19 其他少見(jiàn)的中樞性眩暈 偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈 20 目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 傾向于采用排除法特征 頭暈或眩暈伴頸部疼痛 發(fā)作多在頸部活動(dòng)后 部分患者轉(zhuǎn)頸征陽(yáng)性 頸部影像學(xué)異常 多有頸部外傷史 排除了其他疾病 治療建議 糾正不良的頭頸部姿勢(shì) 理療 局部封閉 頸性眩暈 21 其它頭暈相關(guān)疾病 22 精神疾患及其它全身疾患相關(guān)性頭暈 頭昏頭腦不清晰感 自身不穩(wěn)感 甚至擔(dān)心平衡障礙的恐怖感入睡困難 激惹等焦慮癥狀 早醒 易疲勞 興趣下降等抑郁表現(xiàn) 心悸 納差 疼痛等軀體化癥狀 需要排除器質(zhì)性治療 抗焦慮 抑郁和心理干預(yù) 全身疾病性頭暈 自身不穩(wěn)感 血液病 白血病貧血等 內(nèi)分泌病 低血糖 甲減或甲亢進(jìn)等 心臟疾病 射血減少 低血壓性 各種原因的體液離子 酸堿度紊亂 眼部疾患 眼肌麻痹 眼球陣攣 雙眼視力顯著不一致性等 23 眩暈的治療 24 病因治療至關(guān)重要近1 4的眩暈難以明確原因?qū)ΠY治療的目的減輕發(fā)作期患者的眩暈感受止吐控制心悸等癥狀解除恐懼心理 治療原則 25 常用的前庭抑制劑抗組胺劑 異丙嗪 苯海拉明 敏可靜 眩暈停 倍他司汀等抗膽堿能 東莨菪堿苯二氮卓類(lèi)止吐劑苯酰胺衍生物 胃復(fù)安吩噻嗪類(lèi) 氯丙嗪丁苯酮 發(fā)作期常用藥物 26 前庭抑制劑主要通過(guò)抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立當(dāng)患者的急性期癥狀控制后就應(yīng)該停用不能用于前庭功能永久損害的患者非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑 前庭抑制劑的應(yīng)用問(wèn)題 27 對(duì)象 因前庭功能低下或喪失而出現(xiàn)的長(zhǎng)期平衡障礙的患者 常規(guī)藥物治療無(wú)效目的 是通過(guò)訓(xùn)練 重建視覺(jué) 本體覺(jué)和前庭的傳入信息整合功能 改善患者平衡功能 減少振動(dòng)幻覺(jué)常用訓(xùn)練方法 適應(yīng) 替代 習(xí)服 awthorne Cooksey訓(xùn)練等 前庭康復(fù)訓(xùn)練 28 后循環(huán)缺血 按照急診處理立即抗血小板治療可以他汀治療積極血管檢查盡早二級(jí)預(yù)防決不能當(dāng)作 慢性缺血 予以 活血化瘀 29 精神障礙性頭暈治療 藥物選擇 TCA 三環(huán)抗抑郁藥 SSRI 選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑 SNRI 選擇性5 羥色胺 去甲腎上腺素再攝取抑制劑 療程6 12月 30 重要經(jīng)驗(yàn) 癥狀重于體征 多為周?chē)泽w征重于癥狀 多為中樞性奇怪的癥狀需要有客觀體征 否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致總體上 頭暈的主要病因是前庭周?chē)?精神性和系統(tǒng)疾病 31 頭暈評(píng)估路徑 完成病史采集和體檢 I 眩暈 其他頭暈 伴神經(jīng)癥狀和體征 耳科檢查 N 頭外傷 Y 盯聆 鼓膜 正常聽(tīng)覺(jué)癥狀 美尼爾病迷路炎 Y Hallpike II N BPPV Epley復(fù)位 II 前庭神經(jīng)炎 發(fā)熱 N CT MRI III CT LP I Y N 基底動(dòng)脈偏頭痛 腫瘤卒中 CT I 骨折出血顱高壓 迷路震蕩 32 頭暈評(píng)估路徑 完成病史采集和體檢 I 眩暈 其他頭暈 異常生命體征 脫水低血容量心律失常感染高血壓 Y 胸痛 胸悶 起博器 高血壓等 EKG III N 站立頭暈 Y N 體位性低血壓氧飽和度妊娠試