腹部損傷診斷及處理PPT課件.ppt

病例 黃 女 35歲 因車(chē)禍傷15分鐘 急救車(chē)送入院 查體 神清 P100次 分 R25次 分 Bp80 50mmHg T37 6 腹肌稍緊 有壓痛 反跳痛 發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸部畸形 皮膚多處皮損和淤斑 化驗(yàn) 12 3 109 L Hb75g L問(wèn)題 如果您是首診醫(yī)生 1 病人目前的診斷 2 為進(jìn)一步明確診斷 還需做哪些檢查 3 您的治療措施 您想知道該病人最后的結(jié)果嗎 1 感染腫瘤畸形其它性質(zhì) 梗阻 血管 結(jié)石 內(nèi)分泌 外科學(xué)范疇 損傷 體表?yè)p傷 燒傷 冷傷 咬傷等顱腦損傷胸部損傷腹部損傷 脾 腎 肝 胃 結(jié)腸泌尿系損傷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷 骨 關(guān)節(jié) 神經(jīng)等 2 戰(zhàn)爭(zhēng) war 3 交通事故 traffic 4 21 95 6 5 25 4 9 3 21 08 6 23 23 74 10 8 9 12 2 36 10 41 5 81 5 4351 4290 1766 2342 2287 894 5189 4885 2025 1605 1622 723 6 外科學(xué) 腹部損傷 Abdominalinjuries 7 腹部損傷的定義 腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙稱為 腹部損傷 Abdominalinjuries 8 第一節(jié)概述 Outline 分類(lèi)和病因 classificationandetiology 臨床表現(xiàn) clinicalmanifestations 診斷 diagnosis 治療 treatment 9 貫通傷穿透?jìng)す軅_(kāi)放性非穿透?jìng)麊渭兏贡趥]合性腹腔臟器傷醫(yī)源性 分類(lèi) Classification 腹部損傷 Abdominalinjuries 10 病因 etiology 開(kāi)放性 open 多由槍彈 利器等所致 閉合性 closed 多由碰撞 沖擊 擠壓 墜落 毆打等所致常見(jiàn)內(nèi)臟損傷依次是 脾 腎 肝 胃 結(jié)腸 胰 十二指腸 直腸 11 腹壁挫傷 局部腫痛 壓痛 皮下瘀斑 出血 bleeding 肝 脾等實(shí)質(zhì)性器官 面色蒼白 脈細(xì)數(shù) 休克腹脹腹痛及腹膜炎表現(xiàn)輕 臨床表現(xiàn) Clinicalmanifestations Abdominalwallcontusion 12 腹膜炎 Peritonitis 胃腸 膽囊等空腔臟器 胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 嘔血 黑便等腹膜刺激 腹痛 強(qiáng)弱依次 胃液 膽汁 胰液 腸液 血液等 腹脹感染表現(xiàn) 全身性出血癥狀較輕 臨床表現(xiàn) Clinicalmanifestations 13 體征 Signs 腹膜刺激征 Peritonealirritation 全腹部壓痛 反跳痛和肌緊張移動(dòng)性濁音 Shiftingdullness 閉合性損傷伴腹內(nèi)液體多者空腔臟器破裂 肝濁音界消失腸鳴音減弱或消失 Weakeningordisappearanceofbowelsounds 全腹腹膜炎腹內(nèi)出血量大 腸鳴音亦減弱或消失氣腹 Pneumoperitoneum 直腸指檢 Digitalrectalexamination 腹部損傷的臨床表現(xiàn) 14 腹部損傷的診斷 病因 cause 病史 history 臨床表現(xiàn) clinicalmanifestations 輔助檢查 laboratoryexaminations 15 診斷步驟一有無(wú)內(nèi)臟傷 whether 詳細(xì)了解受傷史 時(shí)間 地點(diǎn) 傷情等觀察生命體征 脈搏 P 呼吸 R 體溫 T 血壓 Bp 全面重點(diǎn)的體格檢查 腹痛部位 程度及范圍必要的化驗(yàn)檢查 血尿常規(guī) 血尿淀粉酶等 16 有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷1早期出現(xiàn)休克2持續(xù)進(jìn)行性腹部劇痛伴胃腸道癥狀3嘔血 便血和血尿4明顯的腹膜剌激征5腹部有移動(dòng)性濁音6直腸前壁有壓痛 波動(dòng)感或指套有血7有氣腹 17 二哪類(lèi)臟器損傷 which 以內(nèi)出血為主 實(shí)質(zhì)器官損傷以腹膜炎為主 空腔臟器損傷 1 排尿困難血尿 泌尿系損傷 2 惡心嘔吐便血?dú)飧?胃腸道損傷 3 有膈面腹膜刺激征 上腹部肝脾損傷 4 低位肋骨骨折 可能肝脾破裂 18 三是否有多發(fā)性損傷 whether 1 腹內(nèi)某一臟器多處破裂 2 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷 3 合并腹部以外臟器損傷 4 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器 診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn) 避免漏診 防止嚴(yán)重后果 19 開(kāi)放性損傷應(yīng)重視 1 穿透?jìng)鋈肟诳赡懿辉诟共?2 穿透?jìng)鋈肟谂c傷道不呈一直線 3 腹膜未穿而可能有內(nèi)臟損傷 腹壁切線傷 4 傷口大小與傷的程度不成正比 20 四輔助檢查 laboratoryexaminations 1 腹腔穿刺術(shù) paracentesispuncture 和診斷性腹腔灌洗術(shù) diagnosticperitoneallavage L a a 臍水平線與腋前線交界點(diǎn) b b 臍與髂前上棘連線中外1 3交界點(diǎn) PP穿刺點(diǎn) 21 穿刺液判斷抽出為不凝固血液 則為實(shí)質(zhì)性器官損傷或血管傷炎性液體 應(yīng)疑胃腸道傷常規(guī)做細(xì)胞計(jì)數(shù) 分類(lèi) 涂片 淀粉酶注意事項(xiàng)腸麻痹 腹脹明顯的病人慎用膀胱排空 最好選用腰椎穿刺針如某一象限穿刺陰性 則可多處多次再選點(diǎn)穿刺B超引導(dǎo)下穿刺可提高陽(yáng)性率如均為陰性 又高度懷疑腹內(nèi)器官損傷者 可改行腹腔灌洗術(shù) 22 DPL 臍上腹部正中線上穿刺置管 注入500 1000cm生理鹽水 DPL陽(yáng)性指標(biāo) 血液 膽汁 胃腸內(nèi)容物 尿液 鏡下RBC 100 109 LWBC 0 5 109 L 淀粉酶大于100索氏單位 鏡下找到細(xì)菌 23 2B超 肝 脾 腎確診率達(dá)90 腹腔積液 每1cm液平段相當(dāng)于500ml積液3X線 X ray 胃腸道穿孔 膈下游離氣體肝脾破裂 肋骨骨折膈肌抬高腹膜后血腫 腰大肌影消失 24 線檢查 雙膈下均可見(jiàn)鐮刀狀透亮影 25 4CT 對(duì)肝脾胰腎等實(shí)質(zhì)性器官損傷有意義判斷損傷的嚴(yán)重程度高精確地判斷實(shí)質(zhì)器官裂傷 血腫判斷腹腔內(nèi)的血塊和出血量提供高度可靠的腹內(nèi)及腹膜后的損傷情況 26 5診斷性腹腔鏡 Diagnosticlaparoscopy 探查指征 explorationindications 血壓 脈搏正常 受傷時(shí)間短者 或血壓輕微降低 收縮壓 90mmHg 脈率稍快 90 100次 分 經(jīng)快速輸液后血壓和脈率恢復(fù)正常并穩(wěn)定者 腹腔穿刺抽出少量不凝血者 27 6其它 選擇性血管造影對(duì)實(shí)質(zhì)性器官出血診斷有幫助 磁共振胰膽成像 MRCP 胰腺損傷 放射性核素掃描 已少應(yīng)用 28 腹部損傷診斷時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 邊治療邊診斷迅速的全身檢查和傷情的評(píng)估維持生命體征穩(wěn)定只要肯定有內(nèi)臟損傷且有生命體征變化即應(yīng)盡早行剖腹探查不能肯定診斷 盡可能留院觀察 不宜叫病人回家臨床檢查難以排除腹內(nèi)臟器傷的病人 可作診斷性剖腹探查術(shù)或腹腔鏡探查手術(shù) 29 腹部損傷的診治程序 Diagnosisandtreatmentprogram 30 腹部閉合損傷 intra abdominaltrauma ABC支持 體檢 胸腹片 骨盆片 DPL 床邊BUS 鏡下 或 抽吸 明顯血腹 無(wú)血腹 剖腹探查 考慮其它原因休克 進(jìn)一步處理 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人的診治程序 hemodynamicunstability airway breathing circulation 31 腹部閉合損傷 intra abdominaltrauma ABC支持 體檢 胸腹片 骨盆片 腹部CT 腹腔積液 無(wú)臟器損傷發(fā)現(xiàn) 明顯血腹 實(shí)質(zhì)性臟器損傷嚴(yán)重 空腔臟器損傷 明顯血腹 但無(wú)實(shí)質(zhì)性臟器損傷嚴(yán)重 實(shí)質(zhì)性臟器損傷 少量血腹 DPL 觀察 WBC 0 50 109 L WBC 0 50 109 L 剖腹探查 病情惡化 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 觀察 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人的診治程序 hemodynamicstability abdominalexploration airway breathing circulation 32 適應(yīng)證 indications 無(wú)法確定是否有腹內(nèi)臟器損傷者確診為輕度單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷 生命體征穩(wěn)定或輕度變化 尚可控制 腹部損傷的治療 非手術(shù)治療 Non surgicaltreatment 33 不能確定有否內(nèi)臟傷 嚴(yán)密觀察1測(cè)BP P R T1次 15 30分2檢查腹部體征1次 30分3測(cè)RBC HB和紅C壓積 WBC1次 30 60分4必要時(shí)重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗 觀察期注意事項(xiàng) 三不 不注射止痛針 不隨便搬動(dòng)患者 不給飲食 34 觀察期間處理 1解除氣道梗阻建立輸液通道 輸血 擴(kuò)容防休克2廣譜抗菌素防治感染3禁食 胃腸減壓 疑有空腔臟器破裂或腹脹4營(yíng)養(yǎng)支持5放置導(dǎo)尿管 觀察有無(wú)血尿 記錄尿量6開(kāi)放性創(chuàng)傷或大腸傷 應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素7瀕死 危重腹部傷 有腹內(nèi)大出血 休克不能搬動(dòng)者 可在急診室手術(shù)搶救 可爭(zhēng)取時(shí)間 35 腹部損傷治療 手術(shù)治療 surgery 剖腹探查指征 indicationsforlaparotomy 1腹痛 腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大2血壓 BP 穩(wěn)定 不穩(wěn)定 下降3全身情況有惡化趨勢(shì) 口渴 煩燥 脈快 T WBC4腸鳴減少 消失或明顯腹脹5腹穿陽(yáng)性 氣體 不凝血 膽汁 胃腸內(nèi)容物6RBC或Hb進(jìn)行性下降7膈下游離氣體8胃腸出血不易控制9經(jīng)抗休克治療不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化 36 手術(shù)治療基本原則麻醉 Anesthesia 氣管插管全麻切口 Incision 就近切口便于探察 原則 principles 先止血后修補(bǔ) Basicprinciples 37 腹腔內(nèi)出血探查方法 Intra abdominalhemorrhageexplorationmethods 1根據(jù)受傷史和體征確定2凝血塊集中處3猛烈出血 一時(shí)無(wú)法判明出血來(lái)源而失血危及生命時(shí)用手指壓迫主動(dòng)脈穿過(guò)膈肌處 暫時(shí)控制出血 爭(zhēng)得時(shí)間補(bǔ)充血容量 再查明原因止血 38 空腔臟器的探查 破口部位 大網(wǎng)膜移行方位纖維蛋白或炎癥集中處 Breakarea 39 情況不明時(shí)探查順序 肝脾腎 膈肌 胃十二指腸1部 小腸 大腸及其系膜 盆腔臟器 胃后壁和胰腺 切開(kāi)后腹膜探查十二指腸2 3 4段 40 手術(shù)后處理與并發(fā)癥觀察 胃腸減壓 decompression 記錄每日液體出入量 Dailyfluidintakeandoutputrecord 防止休克 preventshock 補(bǔ)充液體和防治電解質(zhì)紊亂 fluidandelectrolytedisordersprevention 抗生素防止感染 antibioticstopreventinfection 41 第二節(jié)常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理 42 43 脾破裂 spleenrupture 發(fā)病率 最常見(jiàn)開(kāi)放損傷時(shí)為6 閉合性損傷時(shí)為25 中央型破裂 破在脾實(shí)質(zhì)深部 分型被膜下破裂 破在脾實(shí)質(zhì)周邊 真性破裂 實(shí)質(zhì)破裂累及被膜 85 44 脾損傷分級(jí) 第六屆全國(guó)脾外科學(xué)術(shù)研討會(huì) 天津 2000年 45 脾破裂治療脾切除脾部分切除脾修補(bǔ) 可腹腔鏡下 生物膠粘合止血保脾手術(shù) 在兒童中較為肯定 成人需進(jìn)一步研究 手術(shù)方式 非手術(shù)治療 治療原則 搶救生命第一 保脾第二 手術(shù)治療 46 延遲性脾破裂 二周以內(nèi) OPSI 脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染 Overwhelmingpostsplenectomryinfection 指發(fā)生于脾切除后的暴發(fā)性細(xì)菌感染 起病突然 病程特點(diǎn)為迅速演變?yōu)樾菘?低灌注及多器官功能障礙 47 肝破裂 liverrupture 占腹部損傷15 20 右肝 左肝中央型破裂 破在肝實(shí)質(zhì)深部 分型被膜下破裂 破在肝實(shí)質(zhì)周邊 真性破裂 實(shí)質(zhì)破裂累及被膜 損傷特點(diǎn) 1可能有出血并膽汁流入腹腔 腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯2血液可通過(guò)膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞 48 肝破裂治療 非手術(shù)治療適應(yīng)癥 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后維持穩(wěn)定 無(wú)明顯腹膜炎體征 CT評(píng)估肝損傷一般在 級(jí) 分級(jí)見(jiàn)書(shū) 無(wú)其它需手術(shù)治療的腹內(nèi)或腹膜后臟器損傷 不需要與肝損傷有關(guān)的大量輸血 49 肝破裂治療手術(shù)目的 徹底清創(chuàng) 確切止血 不留死腔 消除膽漏 充分引流手術(shù)處理 阻斷肝門(mén) 正常人可達(dá)30min 肝硬化在15min內(nèi) 清創(chuàng)修補(bǔ)介入治療肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 有肝病者宜慎重手術(shù)方式肝切除術(shù)肝填塞和有計(jì)劃的再手術(shù) 肝血管修補(bǔ)術(shù) 近年重視 50 胰腺損傷 Pancreaticinjury 占腹部損傷1 2 死亡率高達(dá)10 20 診斷要點(diǎn) 1上腹部直接暴力史 如急剎車(chē)2局限性腹膜炎 彌漫性腹膜炎 假性囊腫3腹穿液和血 尿液淀粉酶升高4B超 CT MRCP ERCP 小的損傷易漏診 凡探查胰腺附近有血腫時(shí)應(yīng)切開(kāi)探查 不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對(duì)胰腺檢查 51 例 女 45歲 自行車(chē)跌傷5小時(shí) 平掃示 胰體部見(jiàn)4 8cm 3 4cm大小的高密度圓形影 胰周 肝腎間 脾周低密度 手術(shù)見(jiàn)胰包膜下8cm 10cm大小血腫 52 胰腺損傷治療手術(shù)治療原則 清創(chuàng) 止血 控制胰液外漏及處理合并傷胰體部分破裂主胰管未斷 胰腺對(duì)端吻合術(shù)體尾部斷裂者 胰腺遠(yuǎn)端切除及引流術(shù)頭頸部斷裂 胰腺空腸吻合術(shù)嚴(yán)重胰頭損傷 十二指腸憩室化手術(shù) 術(shù)式 53 術(shù)后處理預(yù)防胰瘺 留置引流 不應(yīng)過(guò)早拔除 1周 營(yíng)養(yǎng)支持 TPN Totalparenteralnutrition全腸道外營(yíng)養(yǎng) 靜脈高營(yíng)養(yǎng) 胰腺損傷 54 十二指腸損傷 duodenalinjury 特點(diǎn) 損傷少見(jiàn) 常發(fā)生二 三部損傷在腹膜內(nèi) 有腹膜炎易診斷損傷在腹膜后 早期無(wú)明顯表現(xiàn) 易漏診危險(xiǎn)性 死亡高達(dá)10 27 8 24h手術(shù)死亡率5 11 24h手術(shù)死亡率40 50 55 十二指腸損傷診斷有下述情況者可供給診斷 右上腹或腰部持續(xù)性疼痛 陣發(fā)加劇 右肩或右睪放射 上腹明顯固定壓痛 右腰部有壓痛 直腸指檢時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)感 腹部體征相對(duì)輕微而全身情況不斷惡化 血清淀粉酶升高 平片見(jiàn)右腎及腰大肌輪廓模糊 腹膜后花斑狀改變 積氣 并逐漸擴(kuò)展 胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見(jiàn)外溢 手術(shù)見(jiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫 組織染黃 腸系膜根部捻發(fā)感 56 十二指腸損傷治療單純修補(bǔ)術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)損傷腸段切除吻合術(shù) 端端吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)十二指腸憩室化手術(shù)漿膜切開(kāi)血腫清除術(shù) 粘膜完整者 注意事項(xiàng) 附加減壓措施 胃 腹腔引流 手術(shù)方式 57 胃損傷 stomachinjury 胃管引流物血性 空腔臟器破裂癥狀和體征胃修補(bǔ)術(shù)胃大部切除術(shù) 手術(shù)方式 58 小腸損傷 intestinalinjury 受傷機(jī)會(huì)較大 早期可有腹