中國急性缺血性腦卒中診治指南

中國急性缺血性腦卒中診治指南 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組 急性缺血性腦卒中 腦梗死 是最常見的腦卒中類型 占全部腦卒中的60 80 其 急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一 一般指發(fā)病后2周內(nèi) 急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強調(diào)早期診 斷 早期治療 早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā) 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組于2002 年底開始組織編寫中國腦血管病防治指南 2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準在全國開始推廣 2007 年初人民衛(wèi)生出版社正式出版了中國腦血管病防治指南第1版 為規(guī)范國內(nèi)腦血管病診治起 到了積極作用 由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表 第1版指南在使用過程中也得到多方改進 建議 因此 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會委托腦血管病學(xué)組對第1版指南進行修訂 為方便臨 床使用 本版指南內(nèi)容包括了急性缺血性腦卒中發(fā)病后全部診治過程 撰寫組通過復(fù)習(xí)相 關(guān)研究證據(jù) 征求各方意見并充分討論達成共識后形成推薦 旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中 患者選擇當前相對較好的診治方案 在臨床實踐中 醫(yī)生應(yīng)參考本指南原則和新的進展并 結(jié)合患者具體病情進行個體化處理 一 修訂原則 1 在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下 參考國際規(guī)范 結(jié)合國情 可操作性 第1版使用經(jīng)驗和 新研究證據(jù)進行修訂 推薦強度和證據(jù)等級標準參考了國際指南和常用標準 并結(jié)合國情 和實用性制定 2 對每項治療措施或臨床問題 先進行當前研究證據(jù) 文獻檢索至2009年11月 的歸 納和分析評價 然后根據(jù)證據(jù)等級和共識給出推薦意見 3 推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù) 如 A 級證據(jù) 缺乏高等級證據(jù)時則參考當前 可得到的最好證據(jù) 并充分討論達成共識 4 對國內(nèi)常用療法 在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下 充分考慮國情和經(jīng)驗達成共識 注意兼 顧療效 風(fēng)險 價格和易使用性等多方因素 二 推薦強度與證據(jù)等級標準 包括治療和診斷措施 1 推薦強度 分4級 級最強 級最弱 級 基于 A 級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢?的共識 級 基于 B 級證據(jù)和專家共識 級 基于 C 級證據(jù)和專家共識 級 基于 D 級證據(jù)和專家共識 2 治療措施的證據(jù)等級 分4級 A 級最高 D 級最低 A 級 多個隨機對照試驗 RCT 的 meta 分析或系統(tǒng)評價 多個 RCT 或1個樣本量足夠的 RCT 高質(zhì)量 B 級 至少1個較高質(zhì)量的 RCT C 級 未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗 或設(shè)計良好的隊列 研究或病例對照研究 D 級 無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?3 診斷措施的證據(jù)等級 分4級 A 級最高 D 級最低 A 級 多個或1個樣本量足 夠 采用了參考 金 標準 盲法評價的前瞻性隊列研究 高質(zhì)量 B 級 至少1個前瞻 性隊列研究或設(shè)計良好的回顧性病例對照研究 采用了金標準和盲法評價 較高質(zhì)量 C 級 回顧性 非盲法評價的對照研究 D 級 無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?I 院前處理 院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院 一 院前腦卒中的識別 若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能 一側(cè)肢體 伴或不伴面部 無力 或麻木 一側(cè)面部麻木或口角歪斜 說話不清或理解語言困難 雙眼向一側(cè)凝視 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊 眩暈伴嘔吐 既往少見的嚴重頭痛 嘔吐 意識 障礙或抽搐 二 現(xiàn)場處理及運送 現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進行簡要評估和必要的急救處理 包括 處理氣道 呼吸和循 環(huán)問題 心臟觀察 建立靜脈通道 吸氧 評估有無低血糖 應(yīng)避免 非低血糖患者輸含糖液體 過度降低血壓 大量靜脈輸液 應(yīng)迅速獲取簡要病史 包括 癥狀開始時間 近期患病史 既往病史 近 期用藥史 應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院 能24h 進行急診 CT 檢查 推薦意見 對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者 應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡 快送往就近有條件的醫(yī)院 級推薦 急診室診斷及處理 由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄 及時評估病情和診斷至關(guān)重要 醫(yī)院應(yīng)建立腦 卒中診治快速通道 盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者 一 診斷 1 病史采集和體格檢查 盡快進行病史采集和體格檢查 見 中相關(guān)內(nèi)容 2 診斷和評估步驟 1 是否為腦卒中 注意發(fā)病形式 發(fā)病時間 排除腦外傷 中毒 癲癇后狀態(tài) 瘤卒中 高血壓腦病 血糖異常 腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙 等引起的腦部病變 進行必要的實驗室檢查 見 中相關(guān)內(nèi)容 2 是缺血性還是出血性 腦卒中 除非特殊原因不能檢查 所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進行腦影像學(xué) CT 或 MRI 檢查 排除出血性腦卒中 確立缺血性腦卒中的診斷 3 是否適合溶栓治療 發(fā) 病時間是否在45或6h 內(nèi) 有無溶栓適應(yīng)證 見 中相關(guān)內(nèi)容 二 處理 應(yīng)密切監(jiān)護基本生命功能 如氣道和呼吸 心臟監(jiān)測和心臟病變處理 血壓和體溫調(diào) 控 需緊急處理的情況 顱內(nèi)壓增高 嚴重血壓異常 血糖異常和體溫異常 癲癇等 見 中相關(guān)內(nèi)容 推薦意見 按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷 盡可能在到達急診室后 60 min 內(nèi)完成腦 CT 等評估并做出治療決定 級推薦 卒中單元 卒中單元 stroke unit 是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式 把傳統(tǒng)治療腦卒 中的各種獨立方法 如藥物治療 肢體康復(fù) 語言訓(xùn)練 心理康復(fù) 健康教育等組合成一 種綜合的治療系統(tǒng) Cochrane 系統(tǒng)評價 納入23個試驗 4911例患者 已證實卒中單元明 顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率 推薦意見 收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元 所有急性缺血性腦卒中患 者應(yīng)盡早 盡可能收入卒中單元 級推薦 A 級證據(jù) 或神經(jīng)內(nèi)科病房 級推薦 接 受治療 急性期診斷與治療 一 評估和診斷 腦卒中的評估和診斷包括 病史和體征 影像學(xué)檢查 實驗室檢查 疾病診斷和病因 分型等 一 病史和體征 1 病史采集 詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要 其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征 心 腦血管病危險因素 用藥史 藥物濫用 偏頭痛 癇性發(fā)作 感染 創(chuàng)傷及妊娠史等 2 一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢 評估氣道 呼吸和循環(huán)功能后 立即進行一般體格 檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢 3 可用腦卒中量表評估病情嚴重程度 常用量表有 1 中國腦卒中患者臨床神經(jīng) 功能缺損程度評分量表 1995 2 美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表 National Institutes of health Stroke Scale NIHSS 是目前國際上最常用量表 3 斯堪地那維亞腦卒中量表 Scandina ianStroke Scale SSS 二 腦病變與血管病變檢查 1 腦病變檢查 1 平掃 CT 急診平掃 CT 可準確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血 并幫助 鑒別非血管性病變 如腦腫瘤 是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法 2 多模式 CT 灌注 CT 可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血 因此可識別缺血半暗帶 但其在指導(dǎo)急性腦 梗死治療方面的作用尚未肯定 3 標準 MRI 標準 MRI T1加權(quán) T2加權(quán)及質(zhì)子相 在 識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃 CT 可識別亞臨床梗死灶 無電離輻射 不需碘造影劑 但有費用較高 檢查時間長及患者本身的禁忌證 如有心臟起搏器 金屬 植入物或幽閉恐怖癥 等局限 4 多模式 MRI 包括彌散加權(quán)成像 DWI 灌注加權(quán) 成像 PWI 水抑制成像 FLAIR 和梯度回波 GRE 等 DWI 在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就 可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小 部位與時間 對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標準 MRI 更敏感 PWI 可顯示腦血流動力學(xué)狀態(tài) 彌散一灌注不匹配 PWI 顯示低灌注區(qū)而無與其相應(yīng)大小 的彌散異常 提示可能存在缺血半暗帶 然而 目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充 分 梯度回波序列可發(fā)現(xiàn) CT 不能昱示的無癥狀性微出血 但對溶栓或抗栓治療的意義尚 不明確 2 血管病變檢查 顱內(nèi) 外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機制及病因 指導(dǎo)選擇 治療方案 常用檢查包括頸動脈雙功超聲 經(jīng)顱多普勒 TCD 磁共振血管成像 MRA CT 血管成像 CTA 和數(shù)字減影血管造影 DSA 等 頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部 血管病變 特別是狹窄和斑塊很有幫助 TCD 可檢查顱內(nèi)血流 微栓子及監(jiān)測治療效果 但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大 MRA 和 CTA 可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息 以 DSA 為參考標準 MRA 發(fā)現(xiàn)椎 動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70 100 MRA 可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或 狹窄 但對遠端或分支顯示不清 DSA 的準確性最高 仍是當前血管病變檢查的金標準 但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定 風(fēng)險 三 實驗室及影像檢查選擇 對疑似腦卒中患者應(yīng)進行常規(guī)實驗室檢查 以便排除類腦卒中或其他病因 所有患者都應(yīng)做的檢查 平掃腦 CT 或 MRI 血糖 血脂肝腎功能和電解質(zhì) 心電圖和心肌缺血標志物 全血計數(shù) 包括血小板計數(shù) 凝血酶原時間 PT 國際 標準化比率 INR 和活化部分凝血活酶時間 APTT 氧飽和度 胸部 X 線檢查 部分患者必要時可選擇的檢查 毒理學(xué)篩查 血液酒精水平 妊娠試驗 動脈血氣分析 若懷疑缺氧 腰穿 懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT 未顯示或懷疑腦卒中繼 發(fā)于感染性疾病 腦電圖 懷疑癇性發(fā)作 四 診斷 急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù) 1 急性起病 2 局灶性神經(jīng)功能缺損 少數(shù) 為全面神經(jīng)功能缺損 3 癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上 溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者 4 腦 CT 或 MRI 排除腦出血和其他病變 5 腦 CT 或 MRI 有責(zé)任梗死病灶 五 病因分型 對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于判斷預(yù)后 指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措 施 當前國際廣泛使用 TOAST 病因分型 將缺血性腦卒中分為 大動脈粥樣硬化型 心 源性栓塞型 小動脈閉塞型 其他明確病因型和不明原因型等5型 六 診斷流程 急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個步驟 1 是否為腦卒中 排除非血管性 疾病 2 是否為缺血性腦卒中 進行腦 CT 或 MRI 檢查排除出血性腦卒中 3 腦卒中 嚴重程度 根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估 4 能否進行溶栓治療 核對適應(yīng)證和禁忌證 見溶栓中相關(guān)內(nèi)容 5 病因分型 參考 TOAST 標準 結(jié)合病史 實驗室 腦病變和 血管病變等檢查資料確定病因 推薦意見 1 對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃 CT 或 MRI 檢查 級推薦 2 在溶栓等治療前 應(yīng)進行頭顱平掃 CT 檢查 級推薦 3 應(yīng)進行上述血液學(xué) 凝血功能和生化檢查 級推薦 4 所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查 級推薦 5 用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度 級推薦 6 應(yīng)進行血管病變檢查 級推 薦 但在癥狀出現(xiàn)6h 內(nèi) 不過分強調(diào)此類檢查 7 根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷 級推薦 二 一般處理 目前對一般處理的高等級研究證據(jù)較少 共識性推薦意見如下 一 吸氧與呼吸支持 1 合并低氧血癥患者 血氧飽和度低于92 或血氣分析提示缺氧 應(yīng)給予吸氧 氣 道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持 氣管插管或切開 及輔助呼吸 2 無低氧血癥的患 者不需常規(guī)吸氧 二 心臟監(jiān)測與心臟病變處理 腦梗死后24h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查 必要時進行心電監(jiān)護 以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病 變并進行相應(yīng)處理 避免或慎用增加心臟負擔的藥物 三 體溫控制 1 對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因 如存在感染應(yīng)給予抗生素治療 2 對體溫 38 的患者應(yīng)給予退熱措施 四 血壓控制 1 高血壓 約70 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 主要包括 疼痛 惡心嘔吐 顱內(nèi)壓增高 意識模糊 焦慮 腦卒中后應(yīng)激狀態(tài) 病前存在高血壓等 多數(shù)患者在腦卒 中后24h 內(nèi)血壓自發(fā)降低 病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者 24h 后血壓水 平基本可反映其病前水平 目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓 降壓目標值 腦卒 中后何時開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù) 國內(nèi)研究顯 示 入院后約1 4 的患者收縮壓 220 mmhg l mmhg 0 133 kPa 56 的患者舒張壓 120 mmhg 2 低血壓 腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層 血容量減少以及心輸出量減 少等 應(yīng)積極查明原因 給予相應(yīng)處理 推薦意見 1 準備溶栓者 應(yīng)使收縮壓15 48h 內(nèi)接受過肝素治療 APTT 超出正 常范圍 F 血小板計數(shù)低于100 109 L 血糖 180 mmhg 或舒張壓 100 mmhg H 妊 娠 I 不合作 4 靜脈溶栓的監(jiān)護及處理 A 盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中 單元進行監(jiān)護 B 定期進行神經(jīng)功能評估 第1小時內(nèi)30 min 1次 以后每小時1次 直至 24h C 如出現(xiàn)嚴重頭痛 高血壓 惡心或嘔吐 應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦 CT 檢查 D 定期監(jiān)測血壓 最初2h 內(nèi)15 min 1次 隨后6h 內(nèi)30 min 1次 以后每小時1次 直至 24h E 如收縮壓 180 mmhg 或舒張壓 100 mmhg 應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù) 并給予降壓藥 物 F 鼻飼管 導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置 G 給予抗凝藥 抗血小板藥物前應(yīng) 復(fù)查顱腦 CT 2 動脈溶栓 動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部 理論上血管再通率應(yīng)高于靜 脈溶栓 且出血風(fēng)險降低 然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消 一項隨機雙盲 對照試驗 n 121 顯示 對發(fā)病后6h 內(nèi)重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原 治療組90 d 時改良 Rankin 量表評分和血管再通率均優(yōu)于對照組 癥狀性顱內(nèi)出血和總病死 率在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 有待更多臨床試驗證實 目前有關(guān)椎一基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗 安全性與有效性只有少量小樣本研 究 尚無經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù) 推薦意見 1 對缺血性腦卒中發(fā)病3h 內(nèi) 級推薦 A 級證據(jù) 和3 4 5h 級 推薦 B 級證據(jù) 的患者 應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格篩選患者 盡快靜脈給予 rtPA 溶栓治療 使 用方法 rtPA 0 9 mg kg 最大劑量為90 mg 靜脈滴注 其中10 在最初1 min 內(nèi)靜脈推注 其余持續(xù)滴注 th 用藥期間及用藥24h 內(nèi)應(yīng)如前述嚴密監(jiān)護患者 級推薦 A 級證據(jù) 2 發(fā)病6h 內(nèi)的缺血性腦卒中患者 如不能使用 rtPA 可考慮靜脈給予尿激酶 應(yīng)根據(jù)適 應(yīng)證嚴格選擇患者 使用方法 尿激酶100萬 150萬 IU 溶于生理鹽水100 200 ml 持 續(xù)靜脈滴注30 min 用藥期間應(yīng)如前述嚴密監(jiān)護患者 級推薦 B 級證據(jù) 3 可對其 他溶栓藥物進行研究 不推薦在研究以外使用 級推薦 C 級證據(jù) 4 發(fā)病6h 內(nèi)由 大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者 經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件 的醫(yī)院進行動脈溶栓 級推薦 B 級證據(jù) 5 發(fā)病24h 內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴 重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者 經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓 級推薦 C 級證據(jù) 6 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者 應(yīng)推 遲到溶栓24h 后開始 級推薦 B 級證據(jù) 2 抗血小板 大樣本試驗 中國急性腦卒中試驗驗和國際腦卒中試驗 研究了腦卒 中后48h 內(nèi)口服阿司匹林的療效 結(jié)果顯示 阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾 率 減少復(fù)發(fā) 僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險 一個預(yù)試驗提示輕型腦梗死或 TIA 患 者早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的 可能減少血管事件但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 目前 尚無評價其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本 RCT 報道 推薦意見 1 對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給 予口服阿司匹林150 300 mg d 級推薦 A 級證據(jù) 急性期后可改為預(yù)防劑量 50 150 mg d 詳見二級預(yù)防指南 2 溶栓治療者 阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶 栓24h 后開始使用 級推薦 B 級證據(jù) 3 對不能耐受阿司匹林者 可考慮選用氯吡 格雷等抗血小板治療 級推薦 C 級證據(jù) 3 抗凝 急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年 但一直存在爭議 Cochrane 系統(tǒng)評價納 入24個 RCT 共23 748例患者 藥物包括普通肝素 低分子肝素 類肝素 口服抗凝劑和凝 血酶抑制劑 其 meta 分析顯示 抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率 隨訪期末的殘疾率 亦無明顯下降 抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率 降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā) 生率 但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消 心臟或動脈內(nèi)血栓 動脈夾層和椎一基底動脈梗 死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效 3h 內(nèi)進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組90 d 時結(jié)局優(yōu)于對照組 但癥狀性出血顯著增加 認為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法 凝血酶 抑制劑 如阿加曲班 argatroban 與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶 起效較快 作用時間短 出血傾向小 無免疫源性等潛在優(yōu)點 一項隨機 雙盲 安慰劑對照試驗顯 示癥狀性顱內(nèi)出血無顯著增高 提示安全 推薦意見 1 對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者 不推薦無選擇地早期進行抗凝治療 級推薦 A 級證據(jù) 2 關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療 可在謹慎評估風(fēng)險 效益比 后慎重選擇 級推薦 D 級證據(jù) 3 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者 應(yīng)在 24h 后使用抗凝劑 級推薦 B 級證據(jù) 4 降纖 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高 蛇毒酶制劑可顯 著降低血漿纖維蛋白原 并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用 1 降纖酶 defibrase 2000年國內(nèi)發(fā)表的多中心 隨機 雙盲 安慰劑對照試 驗 n 2244 顯示 國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能 降低腦卒中復(fù)發(fā)率 發(fā)病6h 內(nèi)效果更 佳 但纖維蛋白原降至13 g L 以下時增加了出血傾向 2005年發(fā)表的中國多中心降纖酶治 療急性腦梗死隨機雙盲對照試驗納入1053例發(fā)病12h 內(nèi)的患者 結(jié)果顯示治療組3個月結(jié)局 優(yōu)于對照組 3個月病死率較對照組輕度增高 治療組顱外出血顯著高于對照組 顱內(nèi)出血 無明顯增加 2 巴曲酶 國內(nèi)已應(yīng)用多年 積累了一定臨床經(jīng)驗 一項多中心 隨機 雙盲 安 慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效 不良反應(yīng)輕 但應(yīng)注意出血傾向 另 一項隨機 雙盲 安慰劑對照研究比較了6h 內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效 顯示兩組殘疾 率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 3 安克洛酶 ancrod 安克洛酶是國外研究最多的降纖制劑 目前已有6個隨機 對照試驗納入2404例患者 但結(jié)果尚不一致 4 其他降纖制劑 如蚓激酶 蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用 有待研究 推薦意見 對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者 特別是高纖維蛋白血癥者可 選用降纖治療 級推薦 B 級證據(jù) 5 擴容 對一般缺血性腦卒中患者 目前尚無充分 RCT 支持擴容升壓可改善預(yù)后 Cochrane 系統(tǒng)評價 納入18項 RCT 顯示 腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下 肢深靜脈血栓形成的趨勢 但對近期或遠期病死率及功能結(jié)局均無顯著影響 推薦意見 1 對一般缺血性腦卒中患者 不推薦擴容 級推薦 B 級證據(jù) 2 對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療 但應(yīng)注 意可能加重腦水腫 心功能衰竭等并發(fā)癥 此類患者不推薦使用擴血管治療 級推薦 C 級證據(jù) 6 擴張血管 目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量 RCT 證 據(jù) 需要開展更多臨床試驗 推薦意見 對一般缺血性腦卒中患者 不推薦擴血管治療 級推薦 B 級證據(jù) 二 神經(jīng)保護 理論上 針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物 神經(jīng)保護劑 可保護腦細胞 提 高對缺血缺氧的耐受性 主要神經(jīng)保護劑的臨床研究情況如下 鈣拮抗劑 興奮性氨基酸拮抗劑 神經(jīng)節(jié)苷脂和 NXY 059等在動物實驗中的療效都 未得到臨床試驗證實 關(guān)于鎂劑的一項 RCT 研究顯示硫酸鎂組死亡人數(shù)或殘疾率較對照組 無明顯降低 另一項腦卒中后早期使用鎂劑的試驗 FAST MAG 正在進行 依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑 國內(nèi)外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示 依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全 胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑 幾項隨 機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價 單個試驗都顯示差異無統(tǒng) 計學(xué)意義 但 meta 分析 4個試驗共1372例患者 提示 腦卒中后24h 內(nèi)口服胞二磷膽堿 的患者3個月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組 安全性與安慰劑組相似 cerebrolysin 是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護作用的藥物 國外隨機雙盲安慰劑對照試驗提示 其安全并改善預(yù)后 毗拉西坦的臨床試驗結(jié)果不一致 目前尚無最后結(jié)論 推薦意見 神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實 級推薦 B 級證據(jù) 三 其他療法 1 丁基苯酞 丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的 I 類新藥 幾項評價急性腦梗死患者口服丁 基苯酞的多中心隨機 雙盲 安慰劑對照試驗顯示 丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活 能力評分均較安慰劑對照組顯著改善 安全性好 2 人尿激肽原酶 人尿激肽原酶 尤瑞 克林 是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個 I 類新藥 評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的 多中心隨機 雙盲 安慰劑對照試驗顯示 尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改 善并安全 3 高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的 RCT 證實 四 中醫(yī)中藥 1 中成藥 中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年 一項系統(tǒng)評價共納入 191項臨床試驗 涉及21種中成藥共189項臨床試驗 例患者 的 meta 分析顯示其能改善神 經(jīng)功能缺損 值得進一步開展高質(zhì)量研究予以證實 2 針刺 目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗 但研究質(zhì)量參差不齊 結(jié)果不一致 Cochrane 系統(tǒng)評價共納入14項 RCT 共1208例患者 meta 分析顯示 與對 照組相比 針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數(shù)降低 差異達統(tǒng)計學(xué)意義的臨界值 P 005 神經(jīng)功能缺損評分顯著改善 但針刺與假針刺進行比較的試驗未能重復(fù)以上效果 推薦意見 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量 RCT 進一步證實 建 議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺 級推薦 B 級證據(jù) 或中成藥治療 級推薦 C 級證據(jù) 四 急性期并發(fā)癥的處理 一 腦水腫與顱內(nèi)壓增高 嚴重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥 是死亡的主要原因之一 推薦意見 1 臥床 避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素 如頭頸部過度扭曲 激動 用力 發(fā)熱 癲癇 呼吸道不通暢 咳嗽 便秘等 級推薦 2 可使用甘露醇靜脈滴 注 級推薦 C 級證據(jù) 必要時也可用甘油果糖或呋塞米等 級推薦 B 級證據(jù) 3 對于發(fā)病48h 內(nèi) 60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高 內(nèi)科治療不滿 意且無禁忌證者 可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù) 級推薦 A 級證據(jù) 4 對壓迫 腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理 級推薦 C 級證據(jù) 二 出血轉(zhuǎn)化 腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8 5 30 其中有癥狀的為1 5 5 心源性腦栓塞 大面 積腦梗死 占位效應(yīng) 早期低密度征 年齡大于70歲 應(yīng)用抗栓藥物 尤其是抗凝藥物 或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險 研究顯示無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出血轉(zhuǎn)化相比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義 目前尚缺 乏對其處理的研究證據(jù) 也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物 抗 凝和抗血小板 的高質(zhì)量研究證據(jù) 目前對無癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議 推薦意見 1 癥狀性出血轉(zhuǎn)化 停用抗栓治療等致出血藥物 級推薦 C 級證據(jù) 與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南 2 何時開始抗凝和抗血小板治療 對 需要抗栓治療的患者 可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7 10 d 開始抗栓治療 對于再發(fā)血栓風(fēng)險 相對較低或全身情況較差者 可用抗血小板藥物代替華法林 三 癲癇 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2 33 晚期發(fā)生率為3 67 目前缺乏腦 卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù) 推薦意見 1 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 級推薦 D 級證據(jù) 2 孤立發(fā) 作1次或急性期癇性發(fā)作控制后 不建議長期使用抗癲癇藥物 級推薦 D 級證據(jù) 3 腦卒中后2 3個月再發(fā)的癲癇 建議按癲癇常規(guī)治療 即進行長期藥物治療 級推 薦 4 腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài) 建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理 級推薦 四 吞咽困難 約50 的腦卒中患者入院時存在吞咽困難 3個月時降為15 左右 為防治腦卒中后肺 炎與營養(yǎng)不良 應(yīng)重視吞咽困難的評估與處理 推薦意見 1 建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估 級推薦 B 級 證據(jù) 2 吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進食 級推薦 B 級證據(jù) 吞 咽困難長期不能恢復(fù)者可行 PEC 進食 級推薦 C 級證據(jù) 五 肺炎 約56 腦卒中患者合并肺炎 誤吸是主要原因 意識障礙 吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主 要危險因素 其他包括嘔吐 不活動等 肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一 15 25 腦卒中患者死于細菌性肺炎 推薦意見 l 早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題 對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù) 防肺炎 級推薦 C 級證據(jù) 2 疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療 但不推薦預(yù) 防性使用抗生素 級推薦 B 級證據(jù) 六 排尿障礙與尿路感染 排尿障礙在腦卒中早期很常見 主要包括尿失禁與尿潴留 住院期間40 60 中重 度腦卒中患者發(fā)生尿失禁 29 發(fā)生尿潴留 尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置 導(dǎo)尿管的患者 約5 出現(xiàn)敗血癥 與腦卒中預(yù)后不良有關(guān) 推薦意見 1 建議對排尿障礙進行早期評估和康復(fù)治療 記錄排尿日記 級推薦 B 級證據(jù) 2 尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管 可定時使用便盆或便壺 白天每2小時1次 晚上每4小時1次 級推薦 C 級證據(jù) 3 尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿 排尿時可在恥 骨上施壓加強排尿 必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿 級推薦 D 級證據(jù) 4 有尿路 感染者應(yīng)給予抗生素治療 但不推薦預(yù)防性使用抗生素 級推薦 七 深靜脈血栓形成 deep vein thrombosis DVT 和肺栓塞 DVT 的危險因素包括靜脈血流淤滯 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài) 癱瘓重 年 老及心房顫動者發(fā)生 DVT 的比例更高 癥狀性 DVT 發(fā)生率為2 DVT 最重要的并發(fā)癥 為肺栓塞 根據(jù)相關(guān)研究建議按如下意見處理 推薦意見 1 鼓勵患者盡早活動 抬高下肢 盡量避免 T 肢 尤其是癱瘓側(cè) 靜 脈輸液 級推薦 2 對于發(fā)生 DVT 及肺栓塞高風(fēng)險且無禁忌者 可給予低分子肝素 或普通肝素 有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療 級推薦 A 級證據(jù) 3 可聯(lián)合加壓治 療 長筒襪或交替式壓迫裝置 和藥物預(yù)防 DVT 不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療 但對有 抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者 推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防 DVT 和肺栓塞 級推薦 A 級證據(jù) 4 對于無抗凝和溶栓禁忌的 DVT 或肺栓塞患者 首先建議肝素抗凝治療 癥 狀無緩解的近端 DVT 或肺栓塞患者可給予溶栓治療 級推薦 D 級證據(jù) 老子不但有車 還是自行的 回復(fù) 引用 報告 使用道具 TOP 水塔 發(fā)短消息 加為好友 水塔 當前離線 神經(jīng)內(nèi)科討論版斑竹暨愛心天使 UID 主題16 精華1 貢獻積分133 雞蛋0 專業(yè)積分0 性別男 在線時間1302 小時 注冊時間 2006 5 18 最后登錄2010 5 28 斑竹 神經(jīng)內(nèi)科討論版斑竹暨愛心天使 積分133 帖子1611 愛醫(yī)幣98201 健康幣查看 鮮花659 愛心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限200 3 發(fā)表于 3 天前 16 32 只看該作者 本帖最后由 水塔 于 2010 5 26 12 39 編輯 王擁軍針對 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 答疑薈萃 來源于網(wǎng)絡(luò) 問 臨床中我們這里用低分子肝素太多 比如對于肢體活動障礙的患者常規(guī)應(yīng)用低分子肝 素 用的時間約7 10天 這就不能應(yīng)用阿 司匹林腸溶片 因為指南上說不聯(lián)用 請問這 是不是對治療有影響 指南說如果不能溶栓 48小時內(nèi)要盡早應(yīng)用阿司匹林 當然腦栓塞 除外 答 對于非心源性腦栓塞患者 一般不主張使用肝素治療 1995年新英格蘭雜志上香港威 爾士醫(yī)院的研究結(jié)果 FISS 研究 N Engl J Med 1995 14 333 1588 93 研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒 中48h 內(nèi)使用低分子肝素可以改善6個月患者的預(yù)后 但是1997年發(fā)表的 IST 研究不支持這 個觀點 低或中等劑量 UFH 皮下注射治療急性腦梗死的隨機對照試驗 IST Lancet 1997 May 31 349 9065 1569 81 顯示 雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā) 但不能降低6個月時的死亡 和殘疾的比例 并且出血風(fēng)險增加 IST 研究發(fā)現(xiàn)對于大動脈閉塞性卒中的亞組患者 早期使用肝素似乎有效 正因為如此 香港大學(xué)比較了合并大動脈閉塞性疾病的急性缺血性卒中低分子肝素與阿司匹林的療效 并于2007年發(fā)表于柳葉刀神經(jīng)病學(xué) Lancet Neurol 2007 May 6 5 381 2 研究發(fā)現(xiàn)大動脈 閉塞性急性缺血性卒中的患者使用低分子肝素相比阿司匹林沒有顯著的獲益 對于大動脈 粥樣硬化特別是顱內(nèi)大動脈硬化的患者 需要更進一步的研究 具體內(nèi)容可以參考 低分子量肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的專家共識 1 臨床上對房顫 頻繁發(fā)作一過性腦缺血性發(fā)作 TIA 或椎 基底動脈 TIA 患者可考慮 選用抗凝治療 2 低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者 3 所有卒中患者積極進行顱內(nèi)外血管檢查 包括腦血流圖 血管造影或磁共振血管造影 CT 血管成像等 4 對于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者 低分子肝素治療有效 5 如果患者因房顫 夾層動脈瘤等 擬長期應(yīng)用華法林 治療卒中時可以考慮應(yīng)用低分子 肝素 問 請問目前缺血性卒中急性期是否常規(guī)使用大劑量阿司匹林 大劑量的療程是多長時間 答 大劑量 阿司匹林一般是指每天超過325毫克 關(guān)于急性缺血性卒中急性期阿司匹林的劑量問題 我們可以看看目前指南的推薦 2007AHA 卒中早期指南推薦給予325mg 阿司匹林 2008ESO 指南推薦發(fā)病48h 內(nèi)應(yīng)該給予 160 325 mg 阿司匹林治療 2008ACCP 指南推薦160 325 mg 阿司匹林 所以急性缺血性卒 中48h 內(nèi)阿司匹林至少150mg 至于療程一般要2周 2周后按照二級預(yù)防進行抗栓治療 問 有時臨床可見到阿司匹林 氯吡格雷 奧扎格雷 低分子肝素同時應(yīng)用 不知道這種 使用有沒有依據(jù) 是否需要監(jiān)測凝血 答 這種方法循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足 問 CAPRIE clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events 1996年 Lancet 研究組歷時3年 19815例病人入組 比較氯吡格雷75mg d 和阿司匹林325mg d 的作用 結(jié) 論是氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林 是針對卒中二級預(yù)防的 那么請問 目前缺血性卒中急性期針對不同的亞型抗血小板治療如何選擇 有沒有 ASA 氯吡 格雷 雙嘧達莫加阿司匹林對急性缺血性卒中預(yù)后影響方面的循證結(jié)果 答 阿司匹林用于卒中急性期抗栓治療證據(jù)較充分 IST Lancet 1997 349 和 CAST Lancet 1997 349 1641 1649 這兩個大型的研究都證實發(fā)病48h 內(nèi)的缺血性卒中使用 阿司匹林是安全和有效的 氯吡格雷 雙嘧達莫和 Aggrenox 還缺少用于急性卒中的證據(jù) 血小板糖蛋白 IIb IIIa 受體拮抗劑阿昔單抗因為增加出血的風(fēng)險 其臨床試驗提前終止 Stroke 2005 36 880 890 Stroke 2008 39 87 99 問 請問對于錯過了溶栓時間窗的病人 我們基礎(chǔ)醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)該怎么做才不失為一種有 效的治療 答 大量的研究都證實纖維蛋白原是卒中和心肌梗死的危險因素 但是急性缺血性卒中使 用安克洛酶降纖 治療的 STAT JAMA 2000 May 10 283 18 2395 403 和 ESTAT 試驗 Lancet 2006 368 1871 78 卻取得了矛盾的結(jié)果 為此2009年 ASP 小組把 STAT 研究和 ESTAT 研究的數(shù)據(jù)放在一起重新進行了分析 J Stroke Cerebrovasc Dis 2009 Jan 18 1 23 7 作者認為之所以會產(chǎn)生矛盾的結(jié)果 是因為用藥方法的問題 使用最快速的注射方式 安克洛酶0 167 IU kg h 3小時內(nèi)注射完畢 可以達到最佳效果 而產(chǎn)生最少的 ICH 副作 用 因為注射時間較短 所以可以較快回復(fù)纖維蛋白原水平 避免長時間的低纖維蛋白原血 癥而出血 正是按照這個調(diào)整的用藥方案 2009年10月 ASP 研究小組發(fā)布了 ASP 研究結(jié) 果 但是結(jié)果仍然讓人遺憾 沒有發(fā)現(xiàn)安克洛酶的有效性 所以急性缺血性卒中6h 內(nèi)使用 降纖治療還缺少充分的證據(jù) 問 關(guān)于溶栓的問題 第6版的神經(jīng)內(nèi)科學(xué)在溶栓的適應(yīng)癥中 說 靜脈溶栓在 NIHSS 4分時就可以 但是如果一個病人只有言語笨拙 右側(cè)中樞性面 舌癱 輕度麻痹 右側(cè)上 下肢輕癱 肌力 級 右半身痛覺減退 這樣的還需要溶栓 么 關(guān)于靜脈溶栓的入選標準 目前美國 加拿大 歐洲的指南都沒有規(guī)定 NIHSS 的下限 所 以按照這些指南 你所說的患者可以溶栓治療 之所以有人認為靜脈溶栓選擇的患者 NIHSS 最好大于4分 緣由 NINDS 研究 Gladstone D Neurology 2000 Dec 12 55 11 1649 55 分析 NINDS 數(shù)據(jù)后認為 NIHSS 評分小于5分和大于20分都不能夠獲益 我院規(guī)定 NIHSS 4分為靜脈溶栓研究的入選標準 動脈溶栓的適應(yīng)癥是大動脈閉塞引起的嚴重卒中患者 這個嚴重是指意識障礙重還是 指癱瘓重 重到什么程度選擇動脈溶栓 談到動脈溶栓 就必須提到 PROACT II 研究 PROACT II 研究告訴我們對于發(fā)病6h 內(nèi)的 急性 MCA 閉塞的患者 動脈溶栓能夠改善患者90天的結(jié)局 當入選時 NIHSS 評分11 20分 時 患者才能獲益 NIHSS 4 10分和21 30分 都不能獲益 所以我認為這里說的 嚴重卒 中患者 是指 MCA 閉塞 同時 NIHSS 評分11 20分 病人來院時血壓 200 120mmhg 時 用尼莫通泵入或硝苯地平片舌下含服等可把血壓 控制在180 100mmhg 時 這算不算經(jīng)積極的降壓而達到的要求范圍 這樣的病人還溶不 溶栓了 可以溶栓 不過應(yīng)該避免使用硝苯地平片舌下含服 如果病人為大腦中動脈的進展性中風(fēng)來院時間已超過4 5小時 又不能動脈溶栓 這時如 果必須選擇靜脈溶栓時選擇 rt PA 還是尿激酶更好一些 這時候已經(jīng)無法選擇靜脈溶栓治療了 所以無從談起選擇哪一種藥物更好 問 對頻繁發(fā)作的 TIA 和進展性中風(fēng)如果不適合溶栓或造影檢查的 纖維蛋白元也不高 也口服了阿司匹林300毫克 每日及辛伐他汀等 可病情還不能控制的病人 下一步選擇什 么治療方案更好一些 這時為了控制病情可與抗凝藥合用不 答 盡管還沒有證據(jù)顯示他汀類藥物對卒中急性期有效 但是有證據(jù)支持阿托伐他汀對于 卒中二級預(yù)防有效 所以選擇他汀類藥物類型還需要考慮 進展性卒中的原因很多 應(yīng)該根據(jù)不同的病因選擇不同的治療方案 比如腦保護 降低顱 壓 全身并發(fā)癥控制 抗栓治療 包括動脈或者靜脈溶栓 擴容等 關(guān)于抗凝藥物的使用可以參考 低分子量肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的專家共識 問 在缺血性腦血管病的急性期哪一類的腦保護劑治療更具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 答 還沒有 問 9月份在衛(wèi)生部網(wǎng)站公布了 缺血性腦卒中篩查及防控指導(dǎo)規(guī)范 征求意見稿 其中 有 缺血性卒中 TIA 的抗栓治療 內(nèi)容如下 缺血性卒中 TIA 的抗栓治療 抗血小板 1 非心源性栓塞的缺血性卒中 TIA 患者 腦動脈粥樣硬化性 腔隙性和病因不明性 為 減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險 建議使用抗血小板藥物 而不能用其他任何藥物替 代 2 缺血性卒中 TIA 后 應(yīng)盡早啟動抗血小板治療 盡早啟動有沒有一個時間概念 在多少小時內(nèi)啟動 48h 內(nèi) 緩釋雙嘧達莫 200 mg 與阿司匹林 25 mg 復(fù)方制劑 2次 d 均可作為首選的抗血小 板藥物 上述藥物均可作為首選的抗血小板藥物 是否意味著不用根據(jù)危險分層選擇抗血小板藥物 種類 不是 應(yīng)該根據(jù)危險進行分層管理 Essen 評分為一種實用有效的分層方法 ESRS 3分的 高危患者應(yīng)該給予更強化的二級預(yù)防治療策略 CAPRIE 卒中亞組中6431位卒中患者 計 算 ASA 和波立維組每一危險因素評分相對應(yīng)的復(fù)發(fā)性卒中發(fā)生率 再發(fā)卒中的高?；颊甙?括動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史 冠心病 糖尿病或周圍血管病 易損斑塊 或動脈 動脈栓塞的患者 在 ESRS 評分 3分的高?；颊咧?波立維優(yōu)于阿司匹林 因此 ESRS 評分 3分的高危患者應(yīng)該給予波立維二級預(yù)防抗血小板治療 5 依據(jù)各種抗血小板 治療藥物的獲益 相應(yīng)風(fēng)險及費用進行個體化治療 如果真正依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益 相應(yīng)風(fēng)險選擇用藥 那最好的藥物就是氯吡 格雷 但是如果把費用算進去 那只有阿司匹林了 請問天壇 協(xié)和 宣武等醫(yī)院的抗血 小板治療藥物是用氯吡格雷還是阿司匹林 二級預(yù)防 6 動脈粥樣硬化性缺血性卒中 TIA 以及既往有腦梗死病史 冠心病 糖尿病或周圍血管 病者優(yōu)先考慮氯吡格雷 75mg d 我看臨床上大部分病人都屬于這一部分病人 也就是說絕大多數(shù)的腦梗死病人都應(yīng)該優(yōu)先 考慮使用氯吡格雷了 王教授您是怎樣認為的 您治療的腦梗死病人 用氯吡格雷的多還 是用阿司匹林的多 大約比例各占到多少 經(jīng)濟情況的確可以決定患者的依從性 我的病人使用阿司匹林和氯吡格雷的比例大概是 1 1 7 伴有不穩(wěn)定性心絞痛 無 Q 波 MI 或冠脈支架置入術(shù)者 氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用 氯 吡格雷300mg 首劑量 此后75mg d 阿司匹林 75 150mg d 治療應(yīng)持續(xù)9 12個月 所謂的伴有不穩(wěn)定性心絞痛 無 Q 波 MI 或冠脈支架置入術(shù)者 請問王教授 有沒有時間 限制 也就是說無 Q 波 MI 或冠脈支架置入術(shù)者在患病后或者冠脈支架置入術(shù)后多長時間 以內(nèi)患腦梗死按照氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用 氯吡格雷300mg 首劑量 此后75mg d 阿司匹 林 75 150mg d 治療應(yīng)持續(xù)9 12個月這個原則去處理 如果一個病人1年前診斷為無 Q 波 MI 或者1年前行冠脈支架置入術(shù) 現(xiàn)在又患腦梗死 本來氯吡格雷已經(jīng)停用了 請問王 教授該病人是否還是氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用 此處 伴有不穩(wěn)定性心絞痛 無 Q 波 MI 或冠脈支架置入術(shù)者 是指與卒中同時伴有 不穩(wěn)定 性心絞痛 無 Q 波 MI 或冠脈支架置入術(shù)者 8 不適于抗凝的心源性腦栓塞患者 應(yīng)給予抗血小板治療 抗凝治療 1 對于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或 TIA 患者 推薦服用抗凝藥華法林 并 調(diào)整劑量 目標 INR 是2 5 INR 范圍2 0 3 0 2 對于無法口服華法林的患者 推薦服用阿司匹林75 100mg d 氯吡格雷75mg d 請問王教授對于無法口服華法林的患者長期服用阿司匹林75 100mg d 氯吡格雷75mg d 嗎 ACTIVE A 研究在線發(fā)表于新英格蘭雜志 N Engl J Med 2009 Mar 31 這個研究認為對 于不適宜 VitK 拮抗劑治療的心房顫動患者 與單獨使用阿司匹林相比 使用阿司匹林 氯 吡格雷增加了出血風(fēng)險 但是可以降低主要血管事件的風(fēng)險 特別是卒中風(fēng)險 這個研究 為不適宜抗凝的房顫患者提供了一種新的抗栓治療方法 當然這個研究存在一定的缺陷 比如 不適宜抗凝 的標準 大約3 4的患者之所以 不適宜抗凝 是由于醫(yī)生主觀的判斷或 者患者的意愿 只有1 4患者才是真正的存在出血風(fēng)險的患者 ACTIVE A 是今年3月底發(fā) 布的 相信我們的專家共識也許會做出相應(yīng)的改動 這里往往存在一個誤區(qū) 適宜抗凝的患者我們到底選擇華法林抗凝治療還是選擇阿司匹林 氯吡格雷 要回答這個問題可以參考 ACTIVE 研究家族的 ACTIVE W 研究 ACTIVE W 研究顯示 從有效性來看華法林優(yōu)于阿司匹林 氯吡格雷 從安全性如出血的風(fēng)險看阿司 匹林 氯吡格雷的出血發(fā)生率更高 所以適于抗凝治療的房顫患者 華法林是無法替代的 附 注 腦動脈支架置入術(shù)者 首次給予氯吡格雷300mg 此后氯吡格雷 75mg d 聯(lián)合阿 司匹林 75 150mg d 治療 治療30d 后 改為單用氯吡格雷 75mg d 9 12個月 經(jīng)重新 評估風(fēng)險后 決定下一步抗血小板藥物的選擇 請問王教授 12個月后 繼續(xù)用氯吡格雷嗎 按照分層理念應(yīng)該用氯吡格雷 您在這個時 候選擇哪種藥 還應(yīng)該根據(jù)患者的風(fēng)險進行分層管理 盡管對這些特定的患者 Essen 評分還沒有證據(jù) 但 是我認為也可以延用到這里 問 常規(guī)抗栓治療 有顱內(nèi)大動脈狹窄時是否西洛他唑優(yōu)于阿司匹林 有頸動脈狹窄時是 否氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林 答 西洛他唑是磷酸二酯酶 PDE 抑制劑 可抑制 PDE 活性和阻礙環(huán)磷酸腺苷 cAMP 降解及轉(zhuǎn)化 具有一定抗血小板和保護內(nèi)皮細胞以及促進血管增生等藥理學(xué)作用 可預(yù)防動脈 粥樣硬化和血栓形成及血管阻塞 CASISP 研究 Lancet Neurol 2008 7 494 99 首次比較 了西洛他唑和阿司匹林對于卒中二級預(yù)防的作用 研究表明西洛他唑和阿司匹林病人的卒 中的再發(fā)率沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異 但服用西洛他唑病人腦出血的風(fēng)險低于服用阿司匹林 的病人 這個結(jié)果還需要 III 期臨床試驗進行驗證 至于 顱內(nèi)大動脈狹窄時是否西洛他唑優(yōu)于阿司匹林 我還沒有看到類似的報告 頸動脈狹窄是腦卒中的危險因素之一 危險因素越多使用氯吡格雷的獲益可能越大 問 目前由于種種原因 rtPA 在基層醫(yī)院的使用受限 我們目前能用尿激酶溶栓治療嗎 我 們國家的腦血管病指南說可以用 但大醫(yī)院現(xiàn)在都不提尿激酶了 我們基層無所適從 答 尿激酶靜脈溶栓證據(jù)不充分 問 請問王教授 對于一個反復(fù) TIA 的患者 如果再次出現(xiàn)一側(cè)肢體活動障礙 如何確定 他是否是 TIA 發(fā)作 還是腦梗死 溶栓的時間窗一般是3個小時 TIA 是12小時內(nèi)恢復(fù) 是不是有一部分 TIA 的患者也會當成腦梗死溶栓了 謝謝 答 按照 TIA 的新定義 Stroke 2009 40 2276 2293 這是一個以 影像學(xué) neuroimaginginformed 或者以 tissue based 為基礎(chǔ)制定的 TIA 的定義 TIA 已經(jīng)取消了 時間限制 如何區(qū)別腦梗死還是 TIA 關(guān)鍵是看影像上是否存在組織的病變?nèi)?DWI 異常 正如你所說 我們的確把一部分 TIA 患者當成腦梗死溶栓了 問 目前我們醫(yī)院正在開展缺血性腦卒中急性期的溶栓治療 包括動脈和靜脈兩種 靜脈 的已經(jīng)開展了有近10年 動脈的呢開展有2年了 可我還是分不太清楚兩者的區(qū)別 什么時 間應(yīng)用那種的療法 請王老師給以明示 謝謝 答 對于急性基底動脈閉塞的患者如何選擇溶栓治療 還存在一定的爭論 2006年的一篇 綜述 Stroke 2006 37 922 928 告訴我們對于急性基底動脈閉塞的患者 沒有發(fā)現(xiàn)動脈溶 栓治療優(yōu)于靜脈溶栓 急性基底動脈閉塞經(jīng)過動脈溶栓或者靜脈溶栓治療后 血管再通率 皆大于50 所以如果沒有相應(yīng)的動脈溶栓設(shè)備 靜脈溶栓也是一種很好的選擇 同樣 2009 BASICS 研究 Lan