中國嚴(yán)重膿毒癥指南的新舊對比

中國嚴(yán)重膿毒癥中國嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克治療指南 膿毒性休克治療指南 2014 的產(chǎn)生及新舊指南比較的產(chǎn)生及新舊指南比較 劉瑞金 嚴(yán)靜 于凱江 中華危重病急救醫(yī)學(xué) 2015 27 09 705 708 DOI 0 3760 cma j issn 2095 4352 2015 09 001 膿毒癥 sepsis 是當(dāng)今對臨床醫(yī)生最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn) 迎接這個挑戰(zhàn)并戰(zhàn)勝它的任務(wù)不 可回避地落到重癥醫(yī)學(xué)的身上 為使重癥醫(yī)學(xué)工作者對膿毒癥和膿毒性休克治療的時機 方法與目標(biāo)有一個全面 系統(tǒng)的認(rèn)識 依據(jù)近年來國內(nèi)外研究進展和臨床實踐 中華醫(yī)學(xué) 會重癥醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)專家經(jīng)過不懈努力 制定了 中國嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克治療指 南 2014 以下簡稱新指南 新指南與 拯救膿毒癥運動 SCC 的 3 個版本指南 雖然在治療的整體內(nèi)容上具有很大相似性 但是在一些理念及細節(jié)方面仍具有其獨特的觀 點 而這些改變都基于國內(nèi)外專家學(xué)者長期大量的研究和總結(jié) 1 新指南產(chǎn)生的背景 SCC 在 2004 年 2008 年和 2012 年發(fā)布過 3 版膿毒癥治療指南 是當(dāng)前最具有權(quán)威 性的治療推薦意見 這幾個版本的主要內(nèi)容沒有太大的區(qū)別 其中區(qū)別較大的是后續(xù)兩個 版本對證據(jù)質(zhì)量和推薦級別的評價采取了更務(wù)實和靈活的態(tài)度 即重視證據(jù)質(zhì)量 但不唯 證據(jù)質(zhì)量 雖然我國的重癥醫(yī)學(xué)事業(yè)起步較晚 但是在各位專家學(xué)者的不懈努力下 國內(nèi)在對膿 毒癥的認(rèn)識和防治方面取得了一些可喜進步 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會曾經(jīng)在 2007 年就組 織相關(guān)專家編寫了 成人嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南 為國內(nèi) 膿毒癥患者的診治提供了規(guī)范和指導(dǎo) 讓更多膿毒癥患者受益 同時 隨著臨床和基礎(chǔ)研 究的更為深入 一些膿毒癥治療方法的正確性與可行性越來越多地受到爭議 因此也催生 了 中國嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克治療指南 2014 的頒布 2 新指南的主要特點 新指南比 SSC 2012 指南的條目推薦有 3 條升級 5 條降級 參考文獻也達到了 442 篇 共完成 Meta 分析 78 項 在數(shù)量上也更具有說服力 同時新指南共形成推薦條目 57 條 新增條目 12 條 也首次增加了中醫(yī)藥的相關(guān)條目 進一步豐富了臨床治療的手段 以 下就新指南的特點與 SSC 2012 指南進行比較 2 1 早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇 2 1 1 預(yù)后判斷 預(yù)后判斷 新指南增加了液體復(fù)蘇過程中乳酸及乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo) 1 2 1D 而 SSC 2012 指南中只是建議對于以乳酸增高為表現(xiàn)的組織低灌注患者 盡快給予液體復(fù)蘇 將乳酸降至正常水平 3 4 5 2 1 2 液體選擇及液體反應(yīng)性 液體選擇及液體反應(yīng)性 新指南在進行液體復(fù)蘇時的液體選擇以及評估患者對液體反應(yīng)性方面也有新增部分 例如液體復(fù)蘇時可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇 6 7 8 9 10 對無自主呼吸 心律失常和非小潮氣量 通氣的患者 可選用脈壓變異度 PPV 每搏量變異度 SVV 作為膿毒癥患者液體反 應(yīng)性的判斷指標(biāo) 11 12 13 機械通氣 自主呼吸或心律失常時 可選用被動抬腿試驗 PLR 預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性 14 2 1 3 血管活性藥物 血管活性藥物 新指南不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克 除外下述情況 應(yīng)用去甲腎上腺 素引起嚴(yán)重心律失常 持續(xù)的高心排血量 CO 和低血壓 當(dāng)正性肌力藥 縮血管 藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達到目標(biāo)平均動脈壓 MAP 時 應(yīng)用苯腎上腺素 進行挽救治療 15 16 該條目推薦降級 而在應(yīng)用正性肌力藥物治療膿毒癥和膿毒性休克患者時首次提出 如果經(jīng)充足的液體 復(fù)蘇和維持足夠的 MAP 治療后 CO 仍低 可考慮使用左西孟旦 充足的液體復(fù)蘇后 CO 不 低 心率較快 可考慮使用短效 受體阻滯劑 17 18 19 其余方面則沒有更多的改動 2 1 4 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 EGDT 新近國內(nèi)外也有一些研究報道 EGDT 對于膿毒性休克的療效并不優(yōu)于常規(guī)治療 其 理由是 EGDT 的治療強度更高 如輸入更多的液體 血管活性藥物 紅細胞 由此帶來 的后果則是器官衰竭評分增加 心血管支持時間更長 重癥加強治療病房 ICU 住院時 間更長 住院花費增加 14 20 21 但是根據(jù)國內(nèi)外對于液體復(fù)蘇的認(rèn)識以及我國在膿毒癥治療 方面的實際情況 3 20 22 23 24 25 新指南仍然將中心靜脈壓 CVP 8 12 mmHg 1 mmHg 0 133 kPa MAP 65 mmHg 尿量 0 5 mL kg 1 h 1 上腔靜脈血氧飽和度 ScvO2 0 70 或混合靜脈血氧飽和度 0 65 作為初始復(fù)蘇的目標(biāo) 且提高了證 據(jù)質(zhì)量 由 C 升到 B 2 2 抗感染治療 抗感染治療 新指南在抗感染治療方面較為明顯的改變就是建議應(yīng)用降鈣素原 PCT 對可疑感染 的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷 26 且一旦有明確的病原學(xué)依據(jù) 應(yīng)考慮降階梯治療策 略 27 28 在感染的篩查方面 新指南推薦對所有重癥患者進行早期感染的評價 對可疑的 感染患者留取標(biāo)本進行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)目標(biāo)性抗感染治療 在感染的診斷方面 新舊指 南沒有太大的差別 仍是推薦留取標(biāo)本進行培養(yǎng) 采取生化免疫實驗和影像學(xué)檢查來明確 有無潛在的感染病灶 在膿毒性休克確診 1 h 內(nèi)或者膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時 盡早 靜脈使用抗菌藥物進行治療 29 30 31 32 33 34 在應(yīng)用抗菌藥物之前要留取合適的標(biāo)本 30 針對嚴(yán) 重膿毒癥和膿毒性休克 新指南仍然推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療 包括應(yīng)用一種或者多 種藥物覆蓋所有可疑病原微生物 特別是針對中性粒細胞減少的患者和已知或懷疑為難治 性 多重耐藥菌引起的感染 要求藥物對感染病灶有足夠的穿透能力 以此來保證感染病 灶中足夠的藥物濃度 新指南也明確推薦每天都要評價抗菌藥物治療方案的療效 不但可 以盡早達到臨床治療效果 還可以減少耐藥菌的產(chǎn)生 降低不必要的花費 節(jié)省醫(yī)療資源 總體來說 新舊指南在感染源的控制及感染的篩查 診斷 治療 預(yù)防等方面沒有較為明 顯的區(qū)別 2 3 中醫(yī)藥部分成為新指南的一大亮點 中醫(yī)藥部分成為新指南的一大亮點 新指南主要在辨證施治 單味藥和針灸 3 個方面對膿毒癥治療進行了論述 外感熱 病 脫證 血證 暴喘 神昏 臟竭癥 是中醫(yī)病名 老一輩的中西醫(yī)結(jié)合專家王今達 王寶 恩等在膿毒癥的理論和實踐方面進行了很多工作 為今后的工作打下了良好的基礎(chǔ) 2006 年已經(jīng)有中西醫(yī)結(jié)合膿毒癥指南出版 2008 年又進行了修訂 三證三法 是目前中西醫(yī)結(jié) 合危重病學(xué)界比較公認(rèn)的觀點 王今達教授提出的膿毒癥指南 四證分治 觀點也有重要的 影響力 毒熱證與清熱解毒法 腑氣不通證與通里攻下法 血瘀證與活血化瘀法 急性虛 證與扶正固本法在新指南中也被提到 新指南編入了中醫(yī)藥部分是對其在膿毒癥治療中所 發(fā)揮作用的一種肯定 雖然中醫(yī)藥治療膿毒癥尚存在一些問題與不足 主要是現(xiàn)有文獻報 道多限于簡單的療效觀察 缺乏前瞻性 大樣本 多中心 隨機對照試驗 RCT 資料的 支持 但是只要沿著正確的方向走下去 膿毒癥的治療突破或許能率先在我國實現(xiàn) 2 4 營養(yǎng)支持方面新指南更為精細 營養(yǎng)支持方面新指南更為精細 新指南在營養(yǎng)支持方面增加了 3 個條目 可見營養(yǎng)支持在膿毒癥和膿毒性休克患者治 療過程中的重要性 新指南提到 存在營養(yǎng)風(fēng)險的嚴(yán)重膿毒癥患者早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過 度喂養(yǎng) 以 83 68 104 60 kJ kg 1 d 1 20 25 kcal kg 1 d 1 為目標(biāo) 31 35 36 對膿毒性休克患者 不推薦使用谷氨酰胺 37 應(yīng)用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 患者機械通氣時間和 ICU 住院時間 但對降低病死率并無影響 38 39 40 2 5 其他方面的變動 其他方面的變動 新指南在機械通氣方面指出 高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥 ARDS 患者病死率 41 42 43 44 45 46 在鎮(zhèn)靜方面提出 膿毒癥患者使用機械通氣中推薦使用程序化鎮(zhèn)靜 47 48 49 在 腎臟替代治療方面不建議使用高容量血液濾過治療膿毒癥合并急性腎損傷 50 3 總結(jié) 新指南檢索時間跨度大 1993 年 1 月至 2014 年 12 月 檢索的關(guān)鍵詞涵蓋的范圍更 廣 且更具有條理性 與 SSC 2012 指南主要通過檢索 MEDLINE EMBASE 和 Cochrane Library Cochrane 系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫 CDSR 外文數(shù)據(jù)庫相比 新指南還對國內(nèi)諸如萬 方數(shù)據(jù)庫 中國知網(wǎng)等綜合數(shù)據(jù)庫進行了檢索 不僅如此 新指南對文獻的篩選也更為嚴(yán) 格 文獻質(zhì)量要求為 Jadad 評分 3 分 而對于中醫(yī)中藥文獻的質(zhì)量要求為 Jadad 評分 2 分 從另一方面說明 新指南更重視循證醫(yī)學(xué) 新指南的發(fā)布是從不同層面對膿毒癥的治療進 行了規(guī)范 并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提出相應(yīng)的推薦意見 51 52 53 更能體現(xiàn)其科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性 4 展望 中國嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克治療指南 2014 是在遵循循證醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上 從多角度 多方位綜合國內(nèi)外大量研究成果而形成的 更為重要的是 從臨床操作性角度 提出推薦 強調(diào)指南的實踐性 而隨著指南的不斷完善和重癥醫(yī)學(xué)工作者對指南更好地解 讀 依從和落實 相信將對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的預(yù)后具有重要的影響 參考文獻 1 NguyenHB RiversEP KnoblichBP et al Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock J Crit Care Med 2004 32 8 1637 1642 2 MarecauxG PinskyMR DupontE et al Blood lactate levels are better prognostic indicators than TNF and IL 6 levels in patients with septic shock J Intensive Care Med 1996 22 5 404 408 3 RiversE NguyenB HavstadS et al Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock J N Engl J Med 2001 345 19 1368 1377 4 JansenTC van BommelJ BakkerJ Blood lactate monitoring in critically ill patients a systematic health technology assessment J Crit Care Med 2009 37 10 2827 2839 5 BakkerJ NijstenMW JansenTC Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients J Ann Intensive Care 2013 3 1 12 6 BrunkhorstFM EngelC BloosF et al Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis J N Engl J Med 2008 358 2 125 139 7 PernerA HaaseN GuttormsenAB et al Hydroxyethyl starch 130 0 42 versus Ringer s acetate in severe sepsis J N Engl J Med 2012 367 2 124 134 8 VenemanTF Oude NijhuisJ WoittiezAJ Human albumin and starch administration in critically ill patients a prospective randomized clinical trial J Wien Klin Wochenschr 2004 116 9 10 305 309 9 AnnaneD SiamiS JaberS et al Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock the CRISTAL randomized trial J JAMA 2013 310 17 1809 1817 10 MyburghJA FinferS BellomoR et al Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care J N Engl J Med 2012 367 20 1901 1911 11 MarikPE CavallazziR VasuT et al Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients a systematic review of the literature J Crit Care Med 2009 37 9 2642 2647 12 YangX DuB Does pulse pressure variation predict fluid responsiveness in critically ill patients A systematic review and meta analysis J Crit Care 2014 18 6 650 13 DrvarZ PavlekM DrvarV et al Stroke volume and pulse pressure variation are good predictors of fluid responsiveness in sepsis patients J Acta Med Croatica 2013 67 5 407 414 14 CecconiM De BackerD AntonelliM et al Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring Task force of the European Society of Intensive Care Medicine J Intensive Care Med 2014 40 12 1795 1815 15 JainG SinghDK Comparison of phenylephrine and norepinephrine in the management of dopamine resistant septic shock J Indian J Crit Care Med 2010 14 1 29 34 16 MorelliA ErtmerC RehbergS et al Phenylephrine versus norepinephrine for initial hemodynamic support of patients with septic shock a randomized controlled trial J Crit Care 2008 12 6 R143 17 RudigerA SingerM Mechanisms of sepsis induced cardiac dysfunction J Crit Care Med 2007 35 6 1599 1608 18 AntonucciE FiaccadoriE DonadelloK et al Myocardial depression in sepsis from pathogenesis to clinical manifestations and treatment J J Crit Care 2014 29 4 500 511 19 MorelliA ErtmerC WestphalM et al Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock a randomized clinical trial J JAMA 2013 310 16 1683 1691 20 PeakeSL DelaneyA BaileyM et al Goal directed resuscitation for patients with early septic shock J N Engl J Med 2014 371 16 1496 1506 21 YealyDM KellumJA HuangDT et al A randomized trial of protocol based care for early septic shock J N Engl J Med 2014 370 18 1683 1693 22 浙江省早期規(guī)范化液體復(fù)蘇治療協(xié)作組 危重病嚴(yán)重膿毒癥危重病嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克患者早期規(guī)范化液膿毒性休克患者早期規(guī)范化液 體復(fù)蘇治療體復(fù)蘇治療 多中心 前瞻性 隨機 對照研究多中心 前瞻性 隨機 對照研究 J 中華危重病急救醫(yī)學(xué) 2010 22 6 331 334 23 LinSM HuangCD LinHC et al A modified goal directed protocol improves clinical outcomes in intensive care unit patients with septic shock a randomized controlled trial J Shock 2006 26 6 551 557 24 王曉芝 呂長俊 高福全 等 目標(biāo)指導(dǎo)下治療膿毒性休克的療效觀察目標(biāo)指導(dǎo)下治療膿毒性休克的療效觀察 J 中華危重病急救 醫(yī)學(xué) 2006 18 11 661 664 25 陳仲清 金英慧 陳輝 等 早期目標(biāo)指導(dǎo)治療對多器官功能障礙綜合征發(fā)病率 嚴(yán)重度及早期目標(biāo)指導(dǎo)治療對多器官功能障礙綜合征發(fā)病率 嚴(yán)重度及 死亡率的影響死亡率的影響 J 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 2007 27 12 1892 1895 26 LinderA ChristenssonB HerwaldH et al Heparin binding protein an early marker of circulatory failure in sepsis J Clin Infect Dis 2009 49 7 1044 1050 27 Garnacho MonteroJ Guti rrez PizarrayaA Escoresca OrtegaA et al De escalation of empirical therapy is associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock J Intensive Care Med 2014 40 1 32 40 28 SilvaBN AndrioloRB AtallahAN et al De escalation of antimicrobial treatment for adults with sepsis severe sepsis or septic shock J Cochrane Database Syst Rev 2013 3 CD007934 29 LevyMM DellingerRP TownsendSR et al The Surviving Sepsis Campaign results of an international guideline based performance improvement program targeting severe sepsis J Intensive Care Med 2010 36 2 222 231 30 KumarA RobertsD WoodKE et al Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock J Crit Care Med 2006 34 6 1589 1596 31 RiceTW MoganS HaysMA et al Randomized trial of initial trophic versus full energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure J Crit Care Med 2011 39 5 967 974 32 FerrerR ArtigasA SuarezD et al Effectiveness of treatments for severe sepsis a prospective multicenter observational study J Am J Respir Crit Care Med 2009 180 9 861 866 33 BariePS HydoLJ ShouJ et al Influence of antibiotic therapy on mortality of critical surgical illness caused or complicated by infection J Surg Infect 2005 6 1 41 54 34 Castellanos OrtegaA SuberviolaB Garc a AstudilloLA et al Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on hospital length of stay and mortality in septic shock patients results of a three year follow up quasi experimental study J Crit Care Med 2010 38 4 1036 1043 35 ArabiYM TamimHM DharGS et al Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients a randomized controlled trial J Am J Clin Nutr 2011 93 3 569 577 36 National Heart Lung and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS Clinical Trials Network Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury the EDEN randomized trial J JAMA 2012 307 8 795 803 37 BollhalderL PfeilAM TomonagaY et al A systematic literature review and meta analysis of randomized clinical trials of parenteral glutamine supplementation J Clin Nutr 2013 32 2 213 223 38 Grau CarmonaT Mor n Garc aV Garc a de LorenzoA et al Effect of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid gamma linolenic acid and anti oxidants on the outcome of mechanically ventilated critically ill septic patients J Clin Nutr 2011 30 5 578 584 39 FrieseckeS LotzeC K hlerJ et al Fish oil supplementation in the parenteral nutrition of critically ill medical patients a randomised controlled trial J Intensive Care Med 2008 34 8 1411 1420 40 BarbosaVM MilesEA CalhauC et al Effects of a fish oil containing lipid emulsion on plasma phospholipid fatty acids inflammatory markers and clinical outcomes in septic patients a randomized controlled clinical trial J Crit Care 2010 14 1 R5 41 ArnoldJH HansonJH Toro FigueroLO et al Prospective randomized comparison of high frequency oscillatory ventilation and conventional mechanical ventilation in pediatric respiratory failure J Crit Care Med 1994 22 10 1530 1539 42 SamransamruajkitR PrapphalN DeelodegenavongJ et al Plasma soluble intercellular adhesion molecule 1 sICAM 1 in pediatric ARDS during high frequency oscillatory ventilation a predictor of mortality J Asian Pac J Allergy Immunol 2005 23 4 181 188 43 FergusonND CookDJ GuyattGH et al High frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome J N Engl J Med 2013 368 9 795 805 44 YoungD LambSE ShahS et al High frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome J N Engl J Med 2013 368 9 806 813 45 DerdakS MehtaS StewartTE High frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adults a randomized controlled trial J Am J Respir Crit Care Med 2002 166 6 801 808 46 BollenCW van WellGT SherryT et al High frequency oscil