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小兒氣管插管術 2017 12 1 開放氣道的簡單方法 應用頭后仰 抬下頦體位若存有頸椎外傷 應用推下頜法清吸鼻及口咽部 瞬間完成 徹底清吸鼻及口咽部應用輔助氣道 如 鼻咽管或口咽管 2 3 懷疑頸椎損傷的患兒 4 氣囊加壓給氧 面罩大小 5 氣囊加壓給氧 6 小兒氣管插管目的與適應癥 建立人工呼吸中樞或外周性呼吸衰竭需機械通氣新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無效者氣管內(nèi)全身麻醉解除通氣障礙各種原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留 肺不張 吸引 沖洗 7 解剖生理特點 鼻 鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等鼻腔較狹窄 粘膜柔嫩 血管組織豐富 鼻甲相對肥厚兩側不對稱 個體差異大舌 較大 易引起氣道梗阻 插管時喉鏡鏡片推開舌較困難 8 解剖生理特點 支氣管分叉 部位 新生兒平t3 4 1 2歲平t3下緣 3 13歲不超過t4中點夾角 對正中線的傾斜角 右側角10 35度 左側角30 65度 9 解剖生理特點 上呼吸道三軸線 口軸線 口腔 鼻腔 咽后壁 咽軸線 咽后壁 喉頭 喉軸線 喉頭 氣管上段 10 插管用品 注射器吸痰管呼吸機或球囊氧氣 麻醉喉鏡氣管導管復蘇氣囊導管管芯牙墊 11 喉鏡的準備 早產(chǎn)兒用0號足月兒 嬰幼兒用1號4 8歲兒童選用2號喉鏡分為直鏡和彎鏡檢查喉鏡的亮燈情況連接吸引器 12 氣管導管 套囊 帶套囊 用于成人及年長兒無套囊 用于嬰幼兒優(yōu)點 內(nèi)徑相對較大 減少氣道阻力作用于氣道壓力小 減少粘膜水腫導管的標號 導管內(nèi)徑 I D 標號 每號相差0 5mm法制f標號 F 導管外徑 mm 3 14 每號相差2F兩者間的換算 I D F 4 13 各種氣管插管 14 小兒氣管導管粗細的選擇 mmI D 年齡內(nèi)徑 早產(chǎn)兒1000g2 51000 2500g3 0新生兒 6m3 0 3 56m 1y3 5 4 01y 2y4 0 4 52y以上年齡 4 44 5 0 2 年齡 15 面罩 形狀 圓形 橢圓形 三角形質(zhì)量 橡膠 不透明 塑料 透明 潤滑劑 溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠插管鉗 用于鼻插管 14或16cm彎鉗 牙墊 用于口插管時防止咬癟氣管導管引導管 用于鼻插管吸引裝置及簡易呼吸器 16 氣管插管法 途徑 經(jīng)口腔插管經(jīng)鼻腔插管經(jīng)氣切插管方法 明視插管法盲視插管法纖維支氣管鏡插管法逆性插管法 17 經(jīng)口腔插管法 優(yōu)點 簡便 迅速缺點 不易固定 易脫管 刺激大 較難忍受 分泌物多適應癥 手術麻醉下呼吸道分泌物潴留或肺不張需插管吸引急救復蘇而鼻插管有一定難度不適于經(jīng)鼻插管 18 氣管插管的解剖標志 19 正確 錯誤 20 喉鏡握法 21 氣管插管步驟一 準備插入 22 步驟二 插入喉鏡 23 步驟三 抬起鏡片 24 步驟四 尋找解剖標志 25 步驟五 插管 右手持管 握毛筆式等待聲門打開 有自主呼吸者 吸氣末 聲帶外展最大位 斜口端對準聲門裂 輕柔插入聲門2 3cm遇阻力不可強行插入 可換小半號的導管 26 步驟六 撤走喉鏡 27 插管深度的判斷 經(jīng)口插 ETT深度 管徑 3新生兒 kg 62歲以上小兒 kg 5 12或age 2 12胸片顯示導管末端在氣管隆突上1 2cm 或第3胸椎為宜 28 29 氣管插管時的注意事項 插管前加壓給氧 壓力 20cmh2o 兩人配合 觀察患兒面色 ECG SPO2插管時間不宜過長 出現(xiàn)缺氧加重 心率減慢 應加壓給氧 情況改善后再插聲門關閉時 胸骨下1 3處按壓 促使聲門開放導管插入后迅即邊加壓給氧 邊判斷導管位置 30 氣管插管前的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 安定 首劑0 1 0 3mg kg 維持劑量0 1 0 15mg kg q4 6h咪唑安定 首劑0 05 0 2mg kg 維持劑量0 5 4 g kg min異丙酚 負荷量 2 3mg kg 維持量 75 250 g kg min芬太尼 鎮(zhèn)痛0 5 1 g kg 次 鎮(zhèn)靜1 4 g kg 次 維持劑量為鎮(zhèn)痛0 5 2 g kg h 鎮(zhèn)靜3 8 g kg h萬可松 0 08 0 1mg kg 次 iv 維持劑量為0 8 1 2 g kg min 31 常見并發(fā)癥及處理 喉損傷 最為常見 多為喉水腫原因 粗暴 導管過粗 導管材料 留置時間 躁動 感染癥狀 聲音嘶啞 犬吠樣咳嗽 吸氣性呼吸困難處理 地塞米松0 5 1mg kg d或氫化可的松8 10mg kg d 靜滴1 3天局部霧化 地塞米松1mg 氫大霉素2萬u 注射用水20ml q4 6h 每次20min 直至癥狀消失嚴重喉梗阻者插管 小一號 爭取24 48h拔管 32 常見并發(fā)癥及處理 氣管損傷 原因 導管過粗 插入過深 氣囊充氣過度 吸痰管過硬 負壓過大預后 局部如有疤痕形成可致狹窄氣管或食道穿孔 縱隔氣腫 氣胸 死亡原因 初學者動作粗糙診斷 皮下氣腫 hamman征處理 胸腔閉式引流 頸部 縱隔切開引流 33 常見并發(fā)癥及處理 杓狀軟骨脫位 發(fā)生率為0 6 1 37 原因 1 咽喉部肌肉薄弱軟骨關節(jié)之間連接牢固性差2 插管用力不當或導管過粗癥狀 聲音嘶啞 進食嗆咳 喉鏡檢查可見杓狀軟骨移位 活動受限 聲帶不能閉合 發(fā)聲時聲門有裂隙處理 先以1 20萬腎上腺素噴霧 腫脹消退后 在表面麻醉下 用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨 進行復位 34 常見并發(fā)癥及處理 堵管 原因 痰 導管扭曲打折 導管被咬 套囊脫落癥狀 呼吸困難 缺氧加重 煩躁 兩肺呼吸音減弱或消失處理 完全堵管及套囊脫落時 及時拔管 更換導管預防 吸入氣濕化 定時拍背 吸痰管過導管 35 常見并發(fā)癥及處理 脫管原因 固定不牢 患兒躁動處理 視情況重新插管或先按拔管處理 密切觀察繼發(fā)下呼吸道感染原因 加溫 加濕 凈化 作用消失 纖毛運動減弱 無菌操作不嚴格 消毒不徹底處理 抗菌素 36 氣管拔管 拔管指征 上呼吸道梗阻解除或基本解除分泌物充分引流 沖洗 痰液量明顯減少 感染控制 咳嗽有力自主呼吸規(guī)則 通氣量足夠 斷氧無明顯呼吸困難循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定滿足其它撤離呼吸機條件 37 氣管拔管前準備 拔管前處理 拔管前禁食4小時 并抽出胃內(nèi)容物拔管前1 2小時靜注Dex0 5mg kg或氫化可的松5mg kg作好再次插管的準備吸凈分泌物 邊加壓 邊拔管 38 氣管拔管后處理 拔管后處理 吸氧 兩肺聽診 了