原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑

原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥（ICD-10：E21.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocrinology（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：骨痛、病理性骨折、結(jié)石等。2.血總鈣、游離鈣和血甲狀旁腺素水平升高或高鈣抑制試驗(yàn)不被抑制。3.可有骨骼系統(tǒng)（骨吸收）、泌尿系統(tǒng)（結(jié)石或鈣化）、消化系統(tǒng)等表現(xiàn)。4.排除家族性低尿鈣性高鈣血癥及其他代謝性骨病。（三）治療方案的選擇。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocrinology（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.甲狀旁腺手術(shù)作為有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲旁亢患者首選治療，術(shù)后酌情補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑。2.急癥治療：適用于高鈣危象患者（血Ca3.5mmol/L）。（1）擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄。（2）抑制骨吸收藥物：降鈣素，靜脈雙膦酸鹽。（3）H2受體拮抗劑，如西米替丁。（4）糾正電解質(zhì)紊亂，如低血鉀。（5）透析。3.藥物治療適用于：（1）病變定位不明確；（2）無(wú)癥狀或癥狀輕微的血鈣水平輕度升高；（3）拒絕或不能耐受手術(shù)者。使用雙膦酸鹽、降鈣素、H2受體拮抗劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E21.0原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥疾病編碼。2.生化檢查指標(biāo)符合需要住院指征：血總鈣或游離鈣水平升高，或血甲狀旁腺素（PTH）水平升高或不被抑制。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉；（3）胸片、心電圖、腹部B超、頸部B超、頸部及胸部（縱隔）CT；（4）骨骼疼痛、骨折部位X線片;（5）多次測(cè)定血鈣、磷、堿性磷酸酶，血清PTH，24小時(shí)尿鈣、磷。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）頭顱、雙手、骨盆及四肢長(zhǎng)骨X線片; 胸腰椎X線片；（2）腹平片、泌尿系統(tǒng)超聲；（3）甲狀旁腺核素掃描、DXA測(cè)定骨密度、全身骨掃描；（4）血清25-OH-D3、血漿游離鈣、骨生化指標(biāo)、血?dú)夥治?；?）腹部CT，胰淀粉酶。（七）治療方案與藥物選擇。1.甲狀旁腺手術(shù)作為有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲旁亢患者首選治療，術(shù)后根據(jù)血鈣水平及骨骼系統(tǒng)受累情況酌情給予補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑，注意監(jiān)測(cè)血鈣及24小時(shí)尿鈣水平。2.急癥治療：適用于高鈣危象患者（血鈣3.5mmol/L）。（1）擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄：使用生理鹽水補(bǔ)充細(xì)胞外液容量。容量補(bǔ)足后可同時(shí)使用速尿。注意電解質(zhì)（血鉀）變化和患者，尤其是老年患者的心、腎功能。（2）骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽（靜脈）和/或降鈣素。（3）透析：上述措施無(wú)效時(shí)，可選擇透析。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。血鈣下降。（九）變異及原因分析。甲狀旁腺癌、合并多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）、出現(xiàn)急性胰腺炎、腎功能減退、心律失常者不適用該路徑。二、原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥（ICD-10：E21.0）患者姓名：性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014 天日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定診斷 對(duì)癥支持治療 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書、病重或病危通知書（必要時(shí)） 完成首次病程記錄等病歷書寫 必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房 完善入院檢查項(xiàng)目 繼續(xù)對(duì)癥支持治療 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌疾病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 視病情通知病重或病危 記24小時(shí)出入量 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、血?dú)夥治?、PTH，25-OH-D3 胸片、心電圖、腹部B超、頸部B超、頸胸部CT 高鈣危象患者立即給予補(bǔ)液、速尿、降鈣素，必要時(shí)靜脈雙膦酸鹽治療 一般的高鈣血癥患者給予相應(yīng)降鈣處理 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌疾病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 骨骼疼痛部位/骨折部位及胸腰椎X線片 甲狀旁腺放射性核素檢查 復(fù)查異常指標(biāo) 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 嚴(yán)密觀察患者病情變化 宣教（內(nèi)分泌病知識(shí)） 觀察患者病情變化 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理到位病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第312天住院第1314天（出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房 監(jiān)測(cè)血鈣、磷、堿性磷酸酶，血清PTH、24小時(shí)尿鈣、磷 全身骨掃描、骨密度檢查 泌尿系統(tǒng)超聲 進(jìn)行除外MEN的相關(guān)篩查 完善病變甲狀旁腺的定位檢查 根據(jù)體檢、輔助檢查，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷 根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病 對(duì)癥處理，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂 定位診斷明確后聯(lián)系外科會(huì)診 完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑（視情況可第一天起開始治療）： 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 糾正電解質(zhì)紊亂 不能或拒絕手術(shù)且者內(nèi)科治療高鈣血癥 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血生化、電解質(zhì) 監(jiān)測(cè)血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca 對(duì)癥支持 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶