口腔檢查與病歷書寫.ppt

口腔檢查與病歷書寫 主要內(nèi)容與重點一 設備與器械二 口腔檢查前的準備 三 口腔檢查方法 一 一般檢查方法 二 選擇性檢查方法 四 病例書寫方法及牙位記錄法 第一節(jié) 設備與器械 1 常用設備油泵牙科椅電動牙科椅 2 常用器械口鏡 鑷子 探針 口鏡 mouthmirror 鑷子 pliers a 夾住牙齒測定其動度b 去除腐敗組織和夾取異物c 夾取敷料或藥物叩診檢查 探針 explorer 3 特殊檢查常用的器械 咬合紙 冰棒 牙膠棒 酒精燈 電活力測量儀 多功能診斷儀 根管長度測量儀 第二節(jié)檢查前準備 1 著裝整潔 白大衣 帽子 口罩 面罩 護目鏡goggle 2 手的消毒 3 醫(yī)師和患者體位的調(diào)整 4 光源 一般檢查方法 基本檢查方法 第三節(jié)口腔檢查方法 一 問診 interrogation 是采集病史的過程 包括患者的主訴 口腔病史 全身病史 主訴 現(xiàn)病史 既往史 體格檢查 初步診斷 輔助檢查 確定診斷 治療原則 處置 1 主訴 chiefcomplaint 患者就診的主要原因 主訴 主要癥狀 發(fā)生部位 持續(xù)時間例 左上后牙疼痛3日右下后牙充填物脫落1日 2 口腔病史 包括現(xiàn)病史和既往史 1 現(xiàn)病史 現(xiàn)病史的問診應圍繞患者的主訴進行 牙痛是牙體牙髓科患者就診最常見的原因 問診內(nèi)容應圍繞牙痛情況仔細詢問 2 既往史 是指與現(xiàn)有口腔疾病有關的既往病史和治療史 1 疼痛的發(fā)作方式 自發(fā)痛和激發(fā)痛2 疼痛的部位 局限性痛和牽涉痛3 疼痛的程度4 疼痛發(fā)作的時間和頻率5 治療對疼痛的影響 3 全身病史 1 傳染病史 2 系統(tǒng)病史 高血壓 先天性心臟病和免疫系統(tǒng)疾病 糖尿病 出血性疾病 癌癥 3 過敏史和用藥史 4 精神和心理病史 二 視診 inspection 用視覺對患者進行系統(tǒng)的診查 視診的方法 首先檢查主訴部位 然后再按一定順序檢查其他部位 視診的內(nèi)容 1 全身情況 2 口腔頜面部情況 3 牙齒和牙列 4 口腔軟組織 視診的內(nèi)容 牙齒和牙列 牙齒的顏色 形態(tài) 質(zhì)地 大小 數(shù)目 排列和接觸關系 牙體的缺損 著色 牙石 軟垢和充填體等情況 牙列的完整和缺損 修復體的情況 四環(huán)素牙 畸形中央尖 正中牙 梅毒牙 釉質(zhì)發(fā)育不全 冠折 淺齲 深齲 繼發(fā)齲 楔狀缺損 死髓牙 視診的內(nèi)容 口腔軟組織 牙齦表征 如牙齦色 形 質(zhì)的改變 腫脹程度及范圍 是否存在竇道 其他各個部位口腔粘膜的色澤及完整性的改變 主要內(nèi)容與重點一 設備與器械二 口腔檢查前的準備 三 口腔檢查方法 一 一般檢查方法 二 選擇性檢查方法 四 病例書寫方法及牙位記錄法 三 捫診 palpation 醫(yī)生用手指或借助器械觸捫可疑病變部位 了解病變硬度 范圍 形狀 活動度等為觸診 捫診的方法 口內(nèi)捫診多用單個食指 應戴指套 動作要輕柔 1 一般觸診2 功能動度 檢查3 牙齒松動度 檢查 牙齒 觸摸牙尖 切緣或合面邊緣嵴 可查明是否有過銳部分 牙周組織 觸摸牙齒唇頰舌側(cè)牙齦 可了解其腫脹情況及齦溝有無滲出等 牙槽骨 觸壓根尖部位的牙槽骨 可了解有無根尖周炎引起的壓痛 口腔粘膜 對斑塊或潰瘍區(qū)的觸捫 可了解其質(zhì)地是否柔軟 基底和邊緣有無硬結(jié)等 捫診牙齒的 功能動度 時 用食指同時置于患牙及相鄰一正常牙的牙頸和齦緣部 讓患者作正中合和非正中合運動 食指可以感覺患牙的異常動度 0度同正常牙 無異常動度1度僅一個合位有異常動度2度兩個以上合位有異常動度 牙齒松動度 toothmobility 檢查法 牙齒松動度 toothmobility 檢查法 方法 用鑷子夾住切端或抵住合面的窩溝 作唇 頰 舌 腭 向 近遠中向和上下推 搖 動 按不同的動度記錄為 1 以牙冠松動方向計算 松動唇 頰 舌 腭 向松動 松動唇 頰 舌 腭 向松動 伴有近遠中向松動 松動唇 頰 舌 腭 向松動 伴有近遠中向松動與垂直向松動 2 以mm計算 松動松動幅度2mm 四 探診 exploration 利用探針檢查和協(xié)助診斷的檢查方法 探診的方法 醫(yī)師握筆勢用口腔探針進行探診 選擇尖端銳利的探針 動作輕巧有支點 必須有支點 握探針的手指方可有靈敏的感覺 先檢查主訴牙和可疑牙 然后按順序逐個檢查 可疑穿髓孔處 不可用力探入以免引起患者不必要的劇烈疼痛和心理壓力 瘺道的探針用鈍頭探針 探時應順勢推進 不可用力過猛 探診的內(nèi)容 牙體探診 牙周探診 皮膚或粘膜的感覺 感覺的過敏或遲鈍 麻醉的效果 皮膚或粘膜瘺道的通道 用圓鈍而質(zhì)軟的竇道探針 探診的內(nèi)容 牙體 牙體缺損部位 范圍 深淺 質(zhì)地軟硬 牙髓的反應性 露髓以及髓腔側(cè)壁和髓室底有無穿孔 充填體邊緣 密合程度 有無繼發(fā)齲及充填體懸突 牙面的敏感點 確切部位和敏感程度 繼發(fā)齲 五 叩診 percussion 用口鏡柄或鑷子叩擊牙齒 根據(jù)患牙的反應來協(xié)助診斷的檢查方法 叩診的方法 用平端的手持器械 如口鏡 鑷子柄端叩診的方向 垂直叩診和水平叩診垂直叩痛提示根尖周炎 水平叩痛提示根側(cè)牙周膜炎 先叩正常對照牙 后叩患牙 叩診時一定要和其他牙齒對比 一般以鄰牙作對照 叩診力量宜先輕后重 一般以叩診正常牙不引起疼痛的力量為適宜力量 叩診的內(nèi)容 根尖和根尖周牙周膜的健康狀況由叩診后患牙是否有叩痛來辨別 檢查牙齒劈裂的部位可有不同方向叩診后的疼痛來判定 叩痛是根尖周炎的主要指征 患牙對叩診的反應定義為 叩痛 用適宜力量叩診反應同對照牙叩痛 用適宜力量叩診引起不適叩痛 重叩引起輕痛叩痛 輕叩引起劇烈疼痛叩痛 叩痛反應介于 和 之間者 六 咬診 Biting 通過患者咬合運動時的測試或反應協(xié)助診斷的檢查方法 咬診的內(nèi)容 了解牙齒咬合時有無疼痛 發(fā)現(xiàn)咬合接觸 合干擾及早接觸點在牙齒上的具體部位及范圍 主要用于檢查牙隱裂 空咬法 咬實物法 咬合紙法或咬蠟片法 咬診的方法 七 嗅診 smelling 用鼻子辨別氣味 對某些口腔疾病的診斷有一定的幫助 二 選擇性的檢查方法和診斷方法 一 牙髓活力溫度測試法 冷熱診 根據(jù)牙齒對冷或熱刺激的反應來檢查牙髓狀態(tài)的方法 是一種牙髓的感覺測驗 原理 牙髓的興奮性與牙髓組織的生理狀態(tài)有關 正常牙髓對冷熱刺激有一定的耐受閾 以低于10 為冷刺激 高于60 的為熱刺激 測試部位 被測牙的唇 頰 或舌面完好釉面的頸1 3處 方法 1 冷測法 使用綜合治療臺上的三用槍的冷空氣或冷水或使用小冰棒2 熱測法 加熱的牙膠棒 注射器滴注熱水 注意事項 作測試前應向患者說明檢查目的和可能出現(xiàn)的感覺 并囑患者有感覺時抬手向醫(yī)生示意 先測對照牙 首選對側(cè)正常的同名牙 再測可疑患牙 避免在有病損的部位以及金屬或非金屬修復體上作溫度測試 用牙膠熱測試 牙面應保持濕潤 以防牙膠粘于牙面 用冷 熱水作溫度測時應注意隔離未被測試的牙齒 小冰棒 冷水作冷測時 如有多個可疑牙 測試順序為 溫度測試結(jié)果的表示及臨床意義 正常 被測牙與對照牙反應相同 敏感 比對照牙反應強烈 刺激去除后疼痛持續(xù)一段時間 1 瞬間痛 2 持續(xù)性痛 遲鈍 同樣的冷 熱刺激可引起比對照牙輕微許多的反應 無反應 被測牙對刺激不產(chǎn)生反應 二 牙髓電活力測驗法 原理 用不同強度的電流誘發(fā)牙髓的易感成分發(fā)生反應 臨床意義 有助于確定牙髓的活力 操作 向患者講明檢查目的 消除不必要的恐懼 以取得患者的合作 囑患者有 麻刺感 時 抬手示意 將被測牙嚴格隔離唾液 在牙面上放少許導電劑 將已調(diào)好的儀器的工作端放于牙面上 當患者有感覺時 將工作端撤離牙面并記錄讀數(shù) 注意事項 先測對照牙 再測患牙 每牙測2 3次 取平均數(shù)作結(jié)果 注意可能出現(xiàn)假陽性或假陰性的情況 如牙髓壞死液化 大面積銀汞充填體或全冠 1 引起假陽性反應的主要原因 a 測試時牙齒電極或?qū)w接觸大的金屬修復體如冠 固定橋或 類洞的金屬充填物 以至電流從牙齦到達牙周 b 未隔濕或干燥牙齒 c 牙髓液化壞死 2 引起假陰性反應的主要原因 a 患者事先用過鎮(zhèn)靜藥 麻藥或飲過酒 b 電極或?qū)w未適當?shù)亟佑|釉質(zhì) 或接觸到復合樹脂或粘固粉充填物上 c 根管內(nèi)過度鈣化的牙 d 最近受過外傷的牙 禁忌證 裝有心臟起搏器的患者禁作電活力測試 結(jié)果 用數(shù)字表示 與對照牙相差一定數(shù)值則有意義 具體差值因廠家 產(chǎn)品不同而已 可參看說明書 低于對照牙說明敏感 高于對照牙說明遲鈍 若達最高值仍無反應 說明牙髓無活力 三 穿刺 puncturing 通常確診囊腫 膿腫 四 選擇性麻醉 Selectiveanesthesia 診斷三叉神經(jīng)痛 急性牙髓炎 五 制洞試驗 備洞試驗 testcavity 原理 刺激造牙本質(zhì)細胞突起能誘發(fā)疼痛反應 意義 判斷牙髓活力最可靠的診斷試驗 方法 在不麻醉的情況下 用小球鉆慢速除去牙本質(zhì) 以確定其下的牙髓是否有活力 本法不宜作為判斷牙髓活力的常規(guī)方法 六 透照試驗 transillumination 1 原理 2 方法 3 檢查內(nèi)容 前牙鄰面齲牙髓狀態(tài)牙隱裂 七 碘酊染色法 用來檢查牙隱裂尋找根管口 八 X線檢查 根尖片 1 診斷方面 齲損情況 牙體發(fā)育畸形 牙根的情況 髓室及根管情況 根尖及根尖周圍情況 2 治療方面 治療前 確定治療計劃 治療中 觀察髓室大小 牙根和根管數(shù)目 大小 形態(tài)彎曲情況及根管長度的測量等 治療后 判定根管充填結(jié)果及各種療法的遠期療效等 3 X線照片檢查的局限性 常規(guī)的X線照片檢查不能反映根尖周圍骨破壞的多少 根尖病變的早期 骨松質(zhì)有輕度破壞時 X線片上未必能表現(xiàn)出來 實際存在的病變程度要比X線片上顯示的嚴重 三維物體的二維圖像 投照技術或膠片處理不當 全口曲面斷層片 錐形束CT 病歷書寫及牙式 病歷書寫意義 病歷是診斷和治療過程的記錄 又是科學研究 分析和發(fā)現(xiàn)疾病規(guī)律的資料 同時也是法律依據(jù) 必須認真填寫 牙位記錄法 常用的牙位記錄法有三種1 Palmer Zsigmondy記錄法2 國際牙科聯(lián)合會或FDI公式記錄法3 通用編號系統(tǒng) 1 Palmer Zsigmondy記錄法面對病人 用 將全口牙齒分為上下左右四區(qū) 恒牙 常用阿拉伯數(shù)字代表上右8765432112345678左8765432112345678下右上側(cè)切牙 左上第一雙尖牙 恒牙 常用阿拉伯數(shù)字代表上右8765432112345678左8765432112345678下61 2 乳牙 用羅馬數(shù)字I到V或英文字母A到E來標記 上右 左 下或EDCBAABCDEEDCBAABCDE左上乳尖牙 或C 右上第一乳磨牙 或D 2 國際牙科聯(lián)合會或FDI公式記錄法全部恒牙的牙式 右上 18171615141312112122232425262728 左上 右下 48474645444342413132333435363738 左下 舉例 左上第一恒磨牙為26 右下中切牙為41左下尖牙為 右上第二雙尖牙為 33 15 全部乳牙的牙式 右上 55545352516162636465 左上 右下 85848382817172737475 左下 左上第一乳磨牙64 右下乳側(cè)切牙82 3 通用編號系統(tǒng)在美國廣泛使用的一種牙位記錄法 全部恒牙的牙式如下 右上 12345678910111213141516 左上 右下 32313029282726252423222120191817 左下 6代表22代表 上頜右側(cè)尖牙 下頜左側(cè)尖牙 全部乳牙的牙式如下 右上 ABCDEFGHIJ 左上 右下 TSRQPONMLK 左下 E代表K代表 右上乳中切牙 左下第二乳磨牙 病歷書寫 主訴 輔助檢查 現(xiàn)病史 確定診斷 既往史 治療原則 體格檢查 處置 初步診斷 1 主訴 chiefcomplaint 患者就診的主要原因主訴 主要癥狀 發(fā)生部位 持續(xù)時間如 左下后牙疼痛1月 加重3日 求治右上前牙充填物脫落1周 求治 問診的內(nèi)容 問診的內(nèi)容 2 現(xiàn)病史 presenthistory 1 發(fā)病的時間 發(fā)病當時的誘因 原因和癥狀 牙髓病和根尖周病的主要癥狀是疼痛 2 疾病的發(fā)展 是初發(fā)或再發(fā) 3 曾作過的檢查和治療 檢查的結(jié)果和治療的效果 主訴 左下后牙疼痛1月 加重3日 求治現(xiàn)病史 該患于1月前始左下后牙疼痛 冷熱刺激痛 于3日前始疼痛加重 出現(xiàn)自發(fā)痛 夜間痛 放散痛 無治療史 主訴 右上前牙充填物脫落1周 求治現(xiàn)病史 該患于2年前于外院充填右上前牙 于1周前充填物脫落 無自覺癥狀 問診的內(nèi)容 3 既往史 pasthistory 要詢問有無藥物過敏史和出血不止史 有無高血壓 心臟病等疾病 4 體格檢查記錄與疾病相關的陽性或陰性檢查結(jié)果 5 初步診斷 依據(jù)檢查結(jié)果作出合理判斷 難以確定時 寫初步診斷 6 輔助檢查 主要是X線檢查 記錄某處是否有異常 7 確定診斷 過去 要求患者就診三次之內(nèi) 寫