心肌梗死新定義和心電圖診斷新標準.ppt

急性冠脈綜合癥AcuteCoronarySyndrome ACS 主要內(nèi)容 一 概述二 診斷 心電圖 三 院前急救及進一步治療 冠心病 coronaryheartdiseaseCHD 又名缺血性心臟病 因各種原因引起冠狀動脈血供減少 致心肌缺血缺氧而引起的心臟病 冠心病臨床分型無癥狀型無癥狀 有ECG或造影改變心絞痛胸骨后疼痛心肌梗死冠脈完全閉塞缺血型心肌病心肌纖維化 表現(xiàn)為心臟增大 心力衰竭和心律失常猝死突然死亡 急性冠脈綜合征 ACS 與斑塊不穩(wěn)定有關(guān) 斑塊破裂或 和血栓形成是根本原因 ACS中決定未來重要心血管事件危險性主要取決于斑塊的類型與性質(zhì) 而不是斑塊所致的血管腔狹窄程度 急性冠脈綜合癥 不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死猝死 不穩(wěn)定型心絞痛 介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間 不穩(wěn)定型心絞痛包括 1 初發(fā)勞力型心絞痛 病程在2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛 從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛 2 惡化勞力型心絞痛 病情突然加重 表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加 持續(xù)時間延長 誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯降低 3 靜息心絞痛 心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài) 發(fā)作持續(xù)時間相對較長 含硝酸甘油效果欠佳 病程在一個月內(nèi) 4 梗死后心絞痛 指AMI發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛 5 變異型心絞痛 休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛 發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高 不穩(wěn)定性心絞痛診斷 1 應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì) 特點 發(fā)作時體征和發(fā)作時心電圖改變以及冠心病危險因素等 結(jié)合臨床綜合判斷 以提高診斷的準確性 2 發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值 應(yīng)及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖 動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低 1mm或ST段抬高 肢體導(dǎo)聯(lián) 1mm 胸導(dǎo)聯(lián) 2mm 有診斷意義 若發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變 假正常化 發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài) 或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒 在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷 當發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低 0 5mm但 1mm時 仍需高度懷疑患本病 3 UA急性期應(yīng)避免作任何形式的負荷試驗 這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后 1周 進行 心肌梗死 myocardialinfarction 心肌梗死分類 根據(jù)Q波形成分為 根據(jù)ST段抬高分為 ST段抬高性心肌梗死 非Q波心梗 Q波心梗 非ST段抬高性心肌梗死 ST抬高性心肌梗死STEMI1 冠脈腔完全閉塞 心肌全層損傷 心肌壞死標志物升高 2 如不盡快干預(yù) 幾乎全部進展為Q波心梗 為及時挽救存活心肌 現(xiàn)認為 ST段抬高心梗等同于Q波心梗 非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI胸痛不伴有ST段抬高 示相應(yīng)冠脈尚未完全閉塞 心肌缺血損傷尚未波及全層 心電圖表現(xiàn)為ST段下移或T波倒置等 這時如心肌標志物或心肌酶升高 臨床上列為非ST段抬高性心肌梗死若處理不當 也可加重為STEMI NSTEMI與UA在發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 心電圖變化和治療措施方面完全相同 唯一區(qū)別是前者心肌酶升高 非ST段抬高性心肌梗死與不穩(wěn)定心絞痛區(qū)別 心肌梗死臨床表現(xiàn) 與梗死的大小部位側(cè)支循環(huán)有關(guān) 一 先兆 以初發(fā)心絞痛或惡化型心絞痛最突出 發(fā)作誘因 發(fā)作次數(shù) 持續(xù)時間 疼痛程度 藥物療效 心電圖改變 心肌梗死臨床表現(xiàn) 心肌梗死臨床表現(xiàn) 痛 最先出現(xiàn) 伴大汗 恐懼 煩躁 瀕死感 少數(shù)表現(xiàn)不典型全身癥狀 壞死物質(zhì)吸收所致 發(fā)熱 心動過速 ESR增快 WBC增高 3 胃腸道癥狀迷走神經(jīng)受刺激 CO 惡心 嘔吐 腹脹 呃逆 心肌梗死臨床表現(xiàn) 4 心律失常以室性心律失常多見房室阻導(dǎo)阻滯較多見下壁陣發(fā)性室速或室顫多見于前壁室顫先兆 室早如果頻發(fā)5 多源 室速 RonT 心肌梗死臨床表現(xiàn) 5 血壓早期血壓可增高后來一般都降低有高血壓史者血壓可正常無高血壓史者血壓低于正常6 其它與心律失常 休克 心力衰竭有的體征 心肌梗死臨床表現(xiàn) 注 當病人無明顯胸痛時 其它繼發(fā)癥狀 如休克 心律失常 心力衰竭 就非常重要 有時可為首發(fā)癥狀 AMI實驗室檢查 心電圖診斷陽性率約80 心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢1 心電圖改變出現(xiàn)較早 達到心梗的早期診斷及干預(yù)2 不僅定性 而且定位3 不僅診斷 還能分期4 尚有判斷預(yù)后價值 心肌梗死心電圖檢查 特征性改變動態(tài)性改變定位 定范圍 AMI特征性改變 T波倒置 心肌缺血ST段抬高 心肌損傷病理性Q波 心肌壞死 病理演變 心肌病變 20 30min 心肌開始壞死1 2h 心肌凝固性壞死1 2w 開始吸收 纖維化6 8w 瘢痕愈合 OMI或愈合性心梗 特征性改變 1 ST段壓低 伴或不伴T波倒置無病理性Q波2 僅有T波倒置 無病理性Q波 缺血性T波改變A 內(nèi)膜下缺血 T波高聳直立 B 外膜下缺血 T波倒置呈冠狀T C 穿壁性缺血 T波倒置加深 ST段的改變是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù) 1 ST段抬高出現(xiàn)的時間 在超急性期T波改變出現(xiàn)后 壞死性Q波出前 損傷型ST段的抬高在心肌缺血損傷后馬上則能出現(xiàn) 1 標準 2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高 V2 V3導(dǎo)聯(lián) 男性 0 2mv或女性 0 15mv 和 或 其他導(dǎo)聯(lián) 0 1mv 2 ST段抬高的形態(tài) 隨著缺血損傷程度的加重 ST段抬高可呈凹面向上型 斜直型 凸面向上型 單向曲線樣逐漸進展的過程 嚴重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高 A 凹面向上型 B 斜直型 C 凸面向上型 D 墓碑型 E 巨R波型 返回 Q波心梗后6 14h出現(xiàn) 新出現(xiàn)的病理性Q波是確診的依據(jù)之一 傳統(tǒng)觀念認為病理性Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死 一旦出現(xiàn)難以恢復(fù) 目前認為出現(xiàn)病理性Q波的原因有兩種 組織學(xué)上的心肌壞死 一般表現(xiàn)為不可逆性Q波 心肌頓抑一過性的電功能喪失 表現(xiàn)為可逆性Q波 心電圖表現(xiàn) 病理性Q波傳統(tǒng)標準時限 40ms振幅 同導(dǎo)聯(lián)的1 4R波病理性Q波新標準時限 30ms振幅 1mm 病理性Q波 心梗心電圖動態(tài)性改變急性期缺血性T波 1 超急期損傷性ST段 2 進展期壞死性Q波 3 確立期亞急性期T波演變壞死性Q波慢性期壞死性Q波 ST段抬高型心肌梗死 超急性損傷期 超急期 發(fā)病數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)是室顫的高發(fā)期 也是溶栓治療的最好時機其圖形不夠典型 易被忽略 超急性期心電圖特征典型者 T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達2mV不典型者 T波僅有微細的外型變化振幅相對增高而無高尖T波出現(xiàn) STEMI心電圖動態(tài)改變 超急性期 急性1期 亞急性型 慢性期 心肌梗死ECG 動態(tài)演變數(shù)小時內(nèi)高大不對稱T波超急性期 心肌梗死ECG 動態(tài)演變數(shù)小時后ST弓背向上抬高與T波形成單相曲線前側(cè)壁AMI急性期 心肌梗死ECG 動態(tài)演變急性期2天內(nèi)出現(xiàn)病理Q波 同時R波降低 抬高的ST降低 心肌梗死ECG 動態(tài)演變第四天Q波已出現(xiàn) ST T未回落 提示有并發(fā)癥 定位診斷據(jù)特征性改變 尤其是病理性Q波 下壁 aVF側(cè)壁 aVLV6前壁 V2 4前間壁 V1 3廣泛前壁 V1 5正后壁 V7 9右室 V4R V5R 非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷 非ST段抬高型急AMI的ECG診斷依據(jù) 新發(fā)生的ST T改變持續(xù)24小時以上 非ST段抬高AMI的臨床診斷主要依據(jù) 臨床癥狀 心電圖改變及心肌生化標記物 ST段壓低或T波改變標準 1 2個相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低 0 05mV2 和或兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置 0 1mV 急性冠脈綜合征院前急救和轉(zhuǎn)運 評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診斷 10分鐘內(nèi)完成 猝死按心搏驟停CPR程序進行 1 平臥位 松解衣扣褲帶2 吸氧3 硝酸甘油0 5mg舌下含服 3 5分鐘重復(fù)一次 4 觀察生命體征 開通靜脈通道5 嚴重者硝酸甘油泵入 不穩(wěn)定型心絞痛 1 通知急診科及告知家屬病情2 做好溶栓及急診PCI準備 急性心肌梗死 1 平臥位 松解衣扣褲帶2 吸氧3 硝酸甘油0 5mg舌下含服 3 5分鐘重復(fù)一次 嚴重者硝酸甘油泵入4 觀察生命體征 開通靜脈通道5 阿司匹林腸溶片150 300mg嚼服 急性心肌梗死 6 鎮(zhèn)痛 劇烈疼痛使交感神經(jīng)過度興奮 心率加快 血壓升高 心肌收縮力增強 耗氧量增加 加重缺血 誘發(fā)心力衰竭 心律失常 嗎啡2或3mg 肌注或靜推 必要時5分鐘重復(fù)一次 總量不易超過15mg 若出現(xiàn)呼吸抑制 每隔3分鐘靜推納洛酮0 4mg 最多3次 急性心肌梗死 出現(xiàn)心律失常急性左心衰心源性休克按相關(guān)急救程度處理 急性心肌梗死 AMI死亡患者中50 發(fā)病1小時內(nèi)猝死 死亡原因主要為可救治的致死性心律失常 時間就是生命 STEMI救護系統(tǒng) 再灌注治療和處置的時間目標 O GaraPT etal Circulation 2013 127 1 64 縮短院內(nèi)延遲時間措施 JAmCollCardiol2013 61 xxx xxx 院前急救流程 再灌注治療決策 以時間為基礎(chǔ) STEMI欲行再灌注治療患者 初診于可行PCI醫(yī)院 初診于不能行PCI醫(yī)院 存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院 無論延遲時間DIDO door in door outFMC firstmedicalcontact DIDO時間 30分鐘 至導(dǎo)管室行直接PCIFMC 器械時間 90分鐘 推薦I 證據(jù)級別A 至導(dǎo)管室行直接PCIFMC 器械時間越快越好 且 120分鐘 推薦I 證據(jù)級別B 若FMC 器械時間 120分鐘 30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物 推薦I 證據(jù)級別B 再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院 推薦IIa 證據(jù)級別B 3 24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療 推薦IIa 證據(jù)級別B 冠脈造影診斷 藥物治療 PCI CABG O GaraPT etal Circulation 2013 127 1 64 STEMI患者直接PCI指征 JAmCollCardiol2013 61 xxx xxx 直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施 行直接PCI患者抗血小板治療 阿司匹林 與替格瑞洛聯(lián)用時 阿司匹林推薦劑量為81mg d JAmCollCardiol2013 61 xxx xxx 行直接PCI患者抗血小板治療 GPIIb IIIa受體拮抗劑 JAmCollCardiol2013 61 xxx xxx 行直接PCI患者抗凝治療 如果計劃應(yīng)用GPIIb IIIa受體拮抗劑 ACT目標為200 250s 如果不計劃應(yīng)用GPIIb IIIa受體拮抗劑 ACT目標為300 350s JAmCollCardiol2013 61 xxx xxx 溶栓治療指征 若預(yù)計從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時間 120分鐘 符合以下情況可行溶栓治療 JAmCollCardiol2013 61 xxx xxx 溶栓后或未接受再灌注治療患者 梗死相關(guān)動脈的PCI指征 臨床穩(wěn)定定義為無心臟低排量 低血壓 持續(xù)心動過速 明顯的休克 高位室性或癥狀性室上性心動過速和自發(fā)缺血癥狀 JAmCollCardiol2013 61 xxx xxx 急診CABG指征及抗血小板藥物應(yīng)用 JAmCollCardiol2013 61 xxx xxx 2015ESCNSTE ACS指南NSTE ACS 盡早診斷 高?；颊弑M快手術(shù) 進一步細化NSTEMI侵入治療風險分層強調(diào)高危患者應(yīng)在24小時內(nèi)盡早行侵入治療 RoffiM etal EuropeanHeartJournal 2015 doi 10 1093 eurheartj ehv320 流程圖形式將危險分層 轉(zhuǎn)運策略 介入時機有機結(jié)合 RoffiM etal EuropeanHeartJournal 2015 doi 10 1093 eurheartj ehv320 癥狀發(fā)作 首次