CKDND腎性貧血的鐵劑治療

CKD-ND腎性貧血的鐵劑治療,病案分享-,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科王少清 汪力 高芳,病案回顧,陳某，女性，76歲診斷- 糖尿病、高血壓病、慢性腎衰、腎性貧血,4月前（2011.10）門(mén)診檢查發(fā)現(xiàn)血Cr 325umol/l，HGB 65g/l，SF 12ng/ml，TSAT 12.8% 診斷：糖尿病、高血壓病、糖尿病腎病、慢性腎功能衰竭（氮質(zhì)血癥期）、腎性貧血、CKD5期 藥物治療,治療4月,2012.2復(fù)查：HGB 69g/lHCT 22.4%SF 29.6ng/mlTSAT 14.5%,降肌酐,控制血糖、血壓,糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂,EPO 3000-1萬(wàn) 1/周,葉酸、維生素B12,多糖鐵復(fù)合物膠囊150-300mg QD,病案回顧,慢性腎臟病貧血治療的目標(biāo),未達(dá)到靶目標(biāo)!?,HGB達(dá)標(biāo)的意義,改善CKD患者的生存率,1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60,Hb8.8g/dL,Hb8.8g/dL,P=0.03,N=432,時(shí)間(月),累積生存率,Foley et al. Am J Kidney Dis 1996. Jul;28(1):53-61,ESRD病人：血紅蛋白與生存率,加拿大薈萃研究，432個(gè)ESRD病人血紅蛋白大于8.8g/dl的病人的生存率是血紅蛋白小于8.8g/dl的病人的1.6倍貧血是ESRD病人心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,治療4月,2012.2復(fù)查：HGB 69g/lHCT 22.4%SF 29.6ng/mlTAST 14.5%,尿毒清,胰島素降糖,拜新同降血壓,促紅素1萬(wàn) 1/周,葉酸、維生素B12,多糖鐵復(fù)合物膠囊300mg QD,腎性貧血的原因,促紅素1萬(wàn)u 1/周規(guī)律使用 4月,HGB升高 4g/l,SF 29.6ng/mlTSAT 14.5%,- 缺鐵!？,腎性貧血的原因,紅細(xì)胞壽命縮短,營(yíng)養(yǎng)不良白蛋白39 g/L維生素B12 426pg/ml葉酸20 ng/mL,繼發(fā)感染W(wǎng)BC5.5 x 109/L，N 51.1%,血中存在抑制物質(zhì),EPO不足促紅素1萬(wàn)u 1/周規(guī)律使用 4月,腎性貧血,紅細(xì)胞壽命縮短,嚴(yán)重甲旁亢PTH 12 pg/ml；Ca 1.2mmol/L；P 1.3mmol/L,缺鐵SF 29.6ng/mlTSAT 14.5%,CRF缺鐵的發(fā)生率高,根據(jù)瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院等7家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)報(bào)告460例CRF患者，缺鐵的發(fā)生率為77.6%絕對(duì)缺鐵發(fā)生率為5.65%相對(duì)缺鐵發(fā)生率為65.43%鐵儲(chǔ)存低下為6.52%,中華內(nèi)科雜志 2000年（39）6：380-383,鐵缺乏的類型和原因,EPO刺激紅細(xì)胞生成鐵儲(chǔ)存大量消耗鐵儲(chǔ)存正常也可發(fā)生,SF在100-700ng/mlTSAT可能20,功能性缺鐵,血液丟失增加口服鐵吸收降低紅細(xì)胞壽命縮短,SF100ng/mlTSAT20,絕對(duì)性缺鐵,原因,實(shí)驗(yàn)室檢查,類型,K/DOQI. Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1): S182-238 Fishbane. Am J Kidney Dis. 1997; 29:319-333,治療方案,補(bǔ) 鐵,口服,靜脈,CKD-ND使用靜脈鐵劑糾正貧血有效,Macdougall IC J Ren care 2009;35 (suppl 2)8-13,FIND-CKD 研究對(duì)象：對(duì)于CKD-ND貧血患者 研究目的：長(zhǎng)期使用口服或靜脈鐵劑是否影響促紅素的使用？,結(jié)論：靜脈輸入鐵劑對(duì)于CKD-ND病人是有效的，可糾正患者貧血，可減少促紅素用量，甚至不需促紅素的治療！,非透析慢性腎臟病患者除外CKD 5D的慢性腎臟病患者,鐵劑改善血紅蛋白：靜脈Vs口服？,Rozen-Zvi B, et al. AJKD 2008; 52(5):897-906.,靜脈鐵劑與口服鐵劑相比血紅蛋白的改善* (g/dL),(7項(xiàng)研究，N=445),(6項(xiàng)研究，N=762),* P0.05,13項(xiàng)總計(jì)入組1207例患者隨機(jī)對(duì)照臨床研究的薈萃分析，結(jié)果顯示無(wú)論對(duì)于透析患者還是慢性腎病患者，靜脈鐵劑改善血紅蛋白的效果都顯著優(yōu)于口服鐵劑，尤其在透析患者！,鐵缺乏的類型、原因和治療,K/DOQI. Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1): S182-238 Fishbane. Am J Kidney Dis. 1997; 29:319-333,靜脈鐵劑治療的作用與優(yōu)勢(shì),2012,哪些患者需要使用靜脈鐵劑治療？,CKD-ND患者試用口服鐵劑1-3月，沒(méi)有采用促紅素治療，為升高HGB，且SF 500ug/l，TSAT 30%,CKD-ND患者試用口服鐵劑1-3月，采用促紅素治療，為減少促紅素用量和升高HGB，且SF500ug/l，TSAT 30%,建議靜脈鐵劑治療！,鐵治療的目標(biāo),2012,鐵指標(biāo)的監(jiān)測(cè),2.2.1 在促紅素治療期間，評(píng)估鐵狀態(tài)（SF 和TSAT）至少每3個(gè)月一次，包括決定接受鐵治療的患者是否繼續(xù)使用（未分級(jí)） 2.2.2 在開(kāi)始促紅素治療和增加促紅素劑量時(shí)，在失血時(shí)，或在一次靜脈給鐵后監(jiān)測(cè)反應(yīng)，在某些鐵儲(chǔ)備可能耗竭時(shí)，應(yīng)更加經(jīng)常檢測(cè)鐵指標(biāo)（SF 和TSAT）（未分級(jí)）,治療方案：蔗糖鐵,每3月復(fù)查HGB、鐵指標(biāo),給藥15min后，觀察無(wú)不適，輸余液,每半月輸注1次，每次100mg,每周輸注3次，每次100mg,首次用藥，25mg靜滴行過(guò)敏試驗(yàn),總鐵需要量1100mg,治療4周后，復(fù)查HGB、鐵指標(biāo),體重：55kg目標(biāo)值：110g/L（ KDOQI）總?cè)辫F量【mg】=體重【kg】X【Hb目標(biāo)值-Hb實(shí)際值】【g/L】X0.24+500mg【貯存鐵量】,體重HGB目標(biāo)值及實(shí)際值,治療后鐵指標(biāo)的變化（2012.5）,鐵指標(biāo),治療后HGB的變化,治療前,治療后1月