腫瘤標(biāo)志物的檢測和臨床應(yīng)用.ppt

腫瘤標(biāo)志物的檢測和臨床應(yīng)用 宿州市醫(yī)學(xué)檢驗中心張長禮 前言 腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的高發(fā)病率和高死亡率性疾病 大量研究和防治資料證實 早期診斷和早期治療是防治腫瘤與降低死亡率的最有效辦法 因此 腫瘤標(biāo)志物的出現(xiàn)使人們對腫瘤的早期診斷寄予了極大的希望 由于腫瘤早期不伴轉(zhuǎn)移 容易切除 可為患者贏得較多的生存機會 因此 早期發(fā)現(xiàn) 早期治療可降低癌癥死亡率 改善預(yù)后 提高生活質(zhì)量 腫瘤標(biāo)志物的檢測對腫瘤輔助診斷及判斷腫瘤預(yù)后 轉(zhuǎn)歸 評價療效 都具有重要的意義 隨著腫瘤基礎(chǔ)研究的深入和臨床治療實踐經(jīng)驗的積累 腫瘤標(biāo)志物的檢測得到了從事腫瘤基礎(chǔ)和臨床工作者的重視 已成為臨床檢測的重要項目之一 惡性腫瘤 腦血管疾病 心臟病 高死亡率 腫瘤早期診斷早期根治的重要性 腫瘤是人體組織細(xì)胞由于內(nèi)在和外界致病因素長時間的作用 使細(xì)胞遺傳物質(zhì)DNA產(chǎn)生突變 細(xì)胞發(fā)生異常增生和功能失調(diào)造成的一種疾病 世界衛(wèi)生組織指出 若能早期診斷并及時治療 90 95 的腫瘤是可以治愈 如胃癌早期行根治術(shù) 5年生存率達(dá)90 如侵及肌層則下降為50 70 如侵入漿膜則僅為8 17 腫瘤的早期診斷雖有可能 因為腫瘤潛伏期可長達(dá)數(shù)月至數(shù)年 但實際上十分困難 因為目前大多數(shù)的診斷技術(shù)都不適合腫瘤的早期診斷 所以人們對腫瘤標(biāo)志物的檢測寄予了極大的希望 那么腫瘤標(biāo)志物測定能否達(dá)到早期診斷的目的 能否對一般人群進(jìn)行篩查 其臨床意義到底有多大 評價有多高 引起了醫(yī)學(xué)界的爭議 目前臨床應(yīng)用中常見的問題1 對腫瘤標(biāo)志物在腫瘤診斷中的作用認(rèn)識和評價不一致 甚至錯誤 2 糾正 不用 和 濫用 兩個極端 本次會議交流內(nèi)容 一 腫瘤標(biāo)志物 TM 的定義與分類二 TM的實驗室檢測方法三 TM的實驗室檢測基本原則四 TM實驗室檢測的影響因素五 TM的臨床應(yīng)用六 TM的聯(lián)合應(yīng)用七 TM測定的合理應(yīng)用及注意事項八 TM的臨床價值評價 備 九 常用TM的臨床意義 備 一 腫瘤標(biāo)志物的定義 腫瘤標(biāo)志物 TM 是指在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中 由腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)而合成分泌的或是由機體對腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生和 或升高的反映腫瘤存在和生長的一類物質(zhì) 它包括蛋白質(zhì) 激素 酶 同工酶 多胺及癌基因產(chǎn)物等 TM存在于腫瘤患者的血液 體液 細(xì)胞或組織中 可用生物化學(xué) 免疫學(xué)及分子生物學(xué)等方法測定 且對腫瘤的輔助診斷 鑒別診斷 觀察療效 監(jiān)測復(fù)發(fā)以及預(yù)后評價具有一定的價值 1978年Herberman在NCI人類腫瘤免疫診斷大會上提出1979年英國第七屆腫瘤發(fā)生生物學(xué)和醫(yī)學(xué)會議上被確認(rèn)使用 細(xì)胞TM位于細(xì)胞中的與腫瘤相關(guān)的物質(zhì)或抗原 如激素受體 生長因子受體 白血病表型 分子基因等 體液TM腫瘤細(xì)胞分泌或脫落于血液 尿液或其他體液中 或是宿主對體內(nèi)新生物反應(yīng)而產(chǎn)生并進(jìn)入體液的物質(zhì) 二 TM的分類 TM主要分為兩類 腫瘤組織產(chǎn)生的和腫瘤與宿主相互作用而產(chǎn)生的 1 腫瘤組織產(chǎn)生包括 分化抗原 胚胎抗原 AFP CEA 同工酶 NSE 激素 HCG 組織特異性抗原 PSA freePSA 粘蛋白 糖蛋白 糖脂 CA125 癌基因及其產(chǎn)物 多胺類等2 腫瘤與宿主相互作用后產(chǎn)生包括 血清鐵蛋白 免疫復(fù)合物 急性時相蛋白同工酶 白細(xì)胞介素受體 腫瘤壞死因子等3 不進(jìn)入體液的標(biāo)志物 三 理想的腫瘤標(biāo)志物靈敏度高能早期檢測出腫瘤患者 特異性強能準(zhǔn)確鑒別腫瘤 非腫瘤患者 器官特異性方便對腫瘤的定位 與腫瘤的大小或分期有關(guān)血清中水平與腫瘤體積大小 臨床分期相關(guān) 與預(yù)后有關(guān)血清中水平用以判斷預(yù)后 監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)半衰期短 可反映腫瘤的動態(tài)變化 監(jiān)測治療效果 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移測定方法簡便 經(jīng)濟(jì) 取樣方便然而目前所應(yīng)用的腫瘤標(biāo)志物均未達(dá)到上述要求 但如正確合理使用 仍有很大臨床價值 關(guān)鍵是要正確評價腫瘤標(biāo)志物檢測的臨床意義 二 臨床上診斷腫瘤的方法和實驗室檢驗方法 物理學(xué)檢查用生物物理方法 如X線 CT和超聲等檢查 只有當(dāng)腫瘤大小至少到1 2cm時才能發(fā)現(xiàn) 而此時腫瘤細(xì)胞數(shù)已達(dá)109以上 組織細(xì)胞學(xué)檢查需做病理切片檢測 一般在出現(xiàn)臨床癥狀或高度可疑時適用 或在手術(shù)后發(fā)現(xiàn) 生物化學(xué)檢查ALP GGT ALT AFU等標(biāo)記免疫學(xué)分析靈敏度和特異性均較高 廣泛應(yīng)用于實驗室檢測 已被廣泛應(yīng)用的檢測方法主要有 放射免疫分析 RIA 酶免疫分析 EIA 時間分辨熒光免疫分析 TFIA 和化學(xué)發(fā)光免疫分析 CLIA 時間分辨熒光 基因芯片 表面增強的激光解析 電離化飛行時間質(zhì)譜等 1 放射免疫分析 放射免疫分析自20世紀(jì)60年代問世以來 在生物醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用 20世紀(jì)90年代 RIA技術(shù)研究的主要進(jìn)展是試管固相法 有學(xué)者將試管固相法稱之為第四代RIA 固相RIA和免疫放射測量法 IRMA 的靈敏度 特異性 穩(wěn)定性及測量范圍均優(yōu)于液相競爭法 尤其是不需要使用離心機進(jìn)行分離 簡化了操作步驟 提高了檢測的精密度 活化試管RIA和IRMA技術(shù)系共價鍵結(jié)合 包被均一 穩(wěn)定性好 實現(xiàn)了分析技術(shù)一步法 易于實現(xiàn)自動化分析 該技術(shù)反應(yīng)條件要求一般 但所用試劑具有放射性 對人體有一定的危害 實驗人員應(yīng)加強防護(hù) 2 酶免疫分析 由于RIA和IRMA有著自身固有的 難以克服的缺陷 Engvall和Vanweemen各自領(lǐng)導(dǎo)的研究小組分別以酶代替同位素 于1971年創(chuàng)立了酶免疫分析技術(shù) EIA 因其標(biāo)記物制備簡單 有效期長 對環(huán)境無污染等特點 EIA技術(shù)得到了迅速的普及和發(fā)展 20世紀(jì)90年代后期 在EIA中引進(jìn)了放大系統(tǒng) 主要是生物素 親和素系統(tǒng)的應(yīng)用 使測定的靈敏度趕上或超過了RIA 1 酶聯(lián)免疫熒光測量法 ELIFA 同時兼具酶聯(lián)免疫吸附試驗 ELISA 和熒光免疫分析 FIA 兩種方法的優(yōu)點 其靈敏度較傳統(tǒng)的ELISA明顯提高 最小檢出值達(dá)10 15mol L 2 增強發(fā)光酶免疫分析法 ELEIA 是20世紀(jì)80年代后期發(fā)展起來的新型免疫分析技術(shù) 其特點是 酶促增強發(fā)光信號 且發(fā)光信號保持穩(wěn)定 該方法的最小檢出值達(dá)10 20mol 孔 3 化學(xué)發(fā)光免疫分析 1981年 Pannagli將化學(xué)發(fā)光原理與免疫反應(yīng)結(jié)合起來 建立了化學(xué)發(fā)光免疫分析法 CLIA 這種方法雖然靈敏度可以達(dá)到放免的水平 但是影響檢測結(jié)果的因素較多 穩(wěn)定性較差 而且在發(fā)生化學(xué)反應(yīng)之后 樣品的發(fā)光無法再現(xiàn) 為了克服這一方法學(xué)上的缺陷 有的學(xué)者著手研究發(fā)光穩(wěn)定劑 以便使發(fā)光信號的持續(xù)時間延長 最近的研究結(jié)果證明 使用甲基吖啶酯標(biāo)記抗體更為理想 因不必加催化劑 所以受外界因素的干擾少 且操作簡單 穩(wěn)定性高 標(biāo)記蛋白后不影響發(fā)光信號的產(chǎn)生 目前 在這一領(lǐng)域全自動測定儀器的研制發(fā)展很快 極大地提高了該方法的分析效率和普及推廣 近年來 免疫電化學(xué)發(fā)光 IECL 技術(shù)正在快速發(fā)展 這一方法具有靈敏 快速 穩(wěn)定 選擇性強 重現(xiàn)性好 易于操作 方法靈活多樣的優(yōu)點 它是集電化學(xué)發(fā)光 生物素 抗生物素 免疫分析 并由固相免疫分析發(fā)展起來的磁微球等技術(shù)于一體 是眾多學(xué)科交叉的研究領(lǐng)域 IECL分析方法多樣 廣泛地應(yīng)用于抗原 半抗原和抗體的免疫檢測 其線性范圍也較寬 符合臨床檢驗的需要 IECL技術(shù)的發(fā)展趨勢在于合成新的發(fā)光標(biāo)記物 優(yōu)化標(biāo)記技術(shù)和免疫分析方法 3 1免疫化學(xué)發(fā)光分析 CLIA 是將標(biāo)記物改為能產(chǎn)生化學(xué)發(fā)光的化合物 代替放射性標(biāo)記物 最終根據(jù)發(fā)光信號的強弱來反映復(fù)合物的量 免疫化學(xué)發(fā)光分析的優(yōu)點是有很高的靈敏度 無放射性元素對人體的危害 主要缺點是發(fā)光時間短 需要嚴(yán)格掌握測量的時間 否則會影響實驗結(jié)果 3 2化學(xué)發(fā)光酶免疫分析技術(shù) CLEIA CLEIA的標(biāo)記物是堿性磷酸酶標(biāo)記的抗體 底物是金剛烷 經(jīng)過夾心法免疫反應(yīng) 復(fù)合物帶有酶標(biāo)記 加入底物 酶促反應(yīng)使底物斷裂 同時產(chǎn)生發(fā)光 CLEIA由于酶的存在 發(fā)光時間較CLIA長 結(jié)果更加可靠 3 3電化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù) ECLIA ECLIA標(biāo)記物是三丙胺 實驗形成的復(fù)合物含三丙胺 三丙胺在電極周圍失去電子成為還原劑 底物是三價釕的化合物 該化合物在還原性三丙胺的作用下還原成二價釕 同時發(fā)出光子 發(fā)射光子后的二價釕即復(fù)原成三價 又可再次被還原 再發(fā)射光子 從而使信號明顯增強 較CLIA和CLEIA法具有結(jié)果穩(wěn)定可靠 信號明顯增強發(fā)射的光子能反復(fù)利用等特點 4 時間分辨熒光免疫分析技術(shù) TrFLA TrFLA的標(biāo)記物由鑭系元素 銪 通過一定的連接劑與抗體蛋白相連而組成 具有信號強 縮短測量時間并提高靈敏度等優(yōu)點 存在的缺點是標(biāo)記物和熒光增強劑制備難度大 且熒光增強劑含一定有毒物質(zhì) 廢物應(yīng)該嚴(yán)格處理 5 生物芯片 生物芯片可以分為基因芯片 蛋白芯片和芯片實驗室三類 基因芯片指將大量探針分子固定于支持物上 與標(biāo)記的樣品分子進(jìn)行染交 通過檢測每個探針分子的染交信號強度進(jìn)而獲取樣品分子的數(shù)量和序列信息 它以其可同時 快速 準(zhǔn)確地分析數(shù)以千計基因組信息的本領(lǐng)而顯示出了巨大的威力 已應(yīng)用于基因表達(dá)檢測 尋找新基因 染交測序 基因突變和多態(tài)性分析以及基因文庫作圖等方面 蛋白芯片以蛋白質(zhì)代替DNA作為檢測目標(biāo)物 比基因芯片更進(jìn)一步的接近生命活動的物質(zhì)層面 因而有著比基因芯片更加直接的應(yīng)用前景 芯片實驗室是生物芯片技術(shù)發(fā)展的最終目標(biāo) 它將樣品制備 生物反應(yīng)以及檢測分析的整個過程集約化形成幑型分析系統(tǒng) 6 液體芯片檢測技術(shù) 隨著蛋白質(zhì)組學(xué)的發(fā)展 蛋白質(zhì)芯片已經(jīng)廣泛應(yīng)用于生物樣品的核酸序列檢測和蛋白質(zhì)的研究中 液相懸浮芯片技術(shù)是今年來剛剛興起的一種新的檢測技術(shù) 它集中了免疫學(xué) 分子生物學(xué) 高分子化學(xué) 激光檢測技術(shù) 微流體技術(shù)和計算機等方面的先進(jìn)技術(shù)為一體 利用細(xì)胞大小的塑料顆粒作為載體 以流式細(xì)胞術(shù)作檢測平臺 可在較短時間內(nèi)對核酸 多肽 小分子蛋白質(zhì)等進(jìn)行快速檢測 液態(tài)芯片技術(shù)檢測靈敏 低限可至10pg 反應(yīng)時間短 速度快 在35 60分鐘內(nèi)完成測定 具有很高的準(zhǔn)確性和重復(fù)性 反應(yīng)條件比較溫和 有利于探針和被檢測物的充分反應(yīng) 大多數(shù)反應(yīng)不需洗滌 反應(yīng)過程接近天然狀態(tài) 7 表面增強的激光解析 電離化飛行時間質(zhì)譜 表面增強的激光解析 電離化飛行時間質(zhì)譜原理是通過親合作用 蛋白質(zhì)結(jié)合到芯片的化學(xué)或生物位點上 激光脈沖使芯片中的分析物解析形成荷電子 由于各種蛋白質(zhì)的分子量及所帶電荷的不同 在儀器場中飛行的時間長短不一 質(zhì)量較輕的離子飛行速度快 較早到達(dá)檢測器 較重的離子飛行速度慢 較晚達(dá)到檢測器 根據(jù)到達(dá)檢測器的飛行時間不同而被檢測即測定離子的質(zhì)荷比 M Z 與離子的飛行時間成正比 檢測離子 該方法具有靈敏度高 準(zhǔn)確度高及分辨率高等特點 為生命科學(xué)等領(lǐng)域提供了一種強有力的分析測試手段 并正扮演著越來越重要的作用 8 其他檢測技術(shù) PCR 新華網(wǎng)合肥2009年8月24日電 記者從安徽省科技廳獲悉 經(jīng)過多年研究 以中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)為依托的安徽省分子醫(yī)學(xué)重點實驗室在腫瘤標(biāo)志物相關(guān)基因檢測試劑盒的研究上取得重大突破 目前 已有5項發(fā)明專利獲國家專利局授權(quán) 并成功轉(zhuǎn)讓實施產(chǎn)業(yè)化 其在診斷腫瘤的轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)技術(shù)上 采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng) RT PCR 新型診斷技術(shù) 達(dá)到國際先進(jìn)水平 基因探針流式細(xì)胞術(shù)高效毛細(xì)管電泳熒光偏振 三 TM臨床檢測的基本原則 腫瘤標(biāo)志物臨床檢測的基本原則 中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會腫瘤標(biāo)志物專家委員會 1 TM對腫瘤的輔助診斷價值 由于目前臨床常用的TM在診斷惡性腫瘤時 靈敏度和特異性不夠高 只能用于腫瘤的輔助診斷 不能作為腫瘤診斷的主要依據(jù) 也不提倡對無癥狀人群進(jìn)行普查 三 TM臨床檢測的基本原則 2 應(yīng)用TM對高危人群進(jìn)行篩查時應(yīng)遵循下列原則 1 該腫瘤標(biāo)志物對早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)有較高的靈敏度 2 測定方法的靈敏度 特異性高 重復(fù)性好 AEP PSA 3 篩查費用經(jīng)濟(jì) 合理 4 篩查發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物異常升高 但無癥狀和體征時 必須復(fù)查和隨訪 三 TM臨床檢測的基本原則 3 TM的器官定位價值 由于絕大多數(shù)TM對器官特異性不強 因此 TM陽性不能對腫瘤進(jìn)行絕對定位 但少數(shù)腫瘤標(biāo)志物 如前列腺特異性抗原 甲胎蛋白和甲狀腺球蛋白等對器官定位有一定的價值 三 TM臨床檢測的基本原則 4 TM在判斷腫瘤的大小和臨床分期的價值 大多數(shù)情況下 TM濃度與腫瘤的大小和臨床分期之間存在著一定的關(guān)聯(lián) 但各期腫瘤的TM濃度變化范圍較寬 會有互相重疊 因此 不能根據(jù)TM濃度高低來判斷腫瘤的大小及進(jìn)行臨床分期 三 TM臨床檢測的基本原則 5 TM在腫瘤監(jiān)測中的價值 TM的主要臨床應(yīng)用價值是判斷腫瘤治療療效和復(fù)發(fā)監(jiān)測 臨床可通過對腫瘤患者治療前后及隨訪中TM濃度變化的監(jiān)測 了解腫瘤治療是否有效 并判斷其預(yù)后 為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù) 為確定何種TM適用于對腫瘤患者進(jìn)行治療監(jiān)測 在患者治療前應(yīng)做相關(guān)TM檢測 三 TM臨床檢測的基本原則 6 TM濃度變化對腫瘤的療效判斷價值 惡性腫瘤治療后TM濃度的變化與療效之間有一定的相關(guān)性 治療后TM濃度變化 常有三種類型 1 TM濃度下降到參考范圍 提示腫瘤治療有效 2 TM濃度下降但仍持續(xù)在參考范圍以上 提示有腫瘤殘留和 或腫瘤轉(zhuǎn)移 3 TM濃度下降到參考范圍一段時間后 又重新升高 提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移 療效監(jiān)測 許多TM能明確手術(shù) 放療或藥物治療是否有效 有的TM可反映腫瘤的殘存量 這種定量關(guān)系具有重要臨床應(yīng)用價值 療效觀察可參照下列標(biāo)準(zhǔn) 無效 TM濃度與治療前相比下降 50 改善 TM濃度與治療前相比下降 50 有效 TM濃度與治療前相比下降 90 顯效 TM濃度下降至臨界值以下 三 TM臨床檢測的基本原則 7 TM的定期隨訪原則 惡性腫瘤治療結(jié)束后 應(yīng)根據(jù)病情對治療前升高的TM作定期隨訪監(jiān)測 不同的TM半衰期不同 所以監(jiān)測的時間和周期也不同 大部分國內(nèi)外專家建議 治療后6W做首次測定 3年內(nèi)每3個月測定一次 3至5年每半年測定一次 5至7年每年測定一次 隨訪中如發(fā)現(xiàn)有明顯升高 應(yīng)1月后復(fù)測一次 連續(xù)2次升高 可預(yù)示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移 此預(yù)示常早于臨床癥狀和體征 而有助于臨床及時處理 三 TM臨床檢測的基本原則 8 TM的聯(lián)合檢測原則 同一種腫瘤或不同類型的腫瘤可有一種或幾種TM異常 同一種TM可在不同的腫瘤中出現(xiàn) 為提高TM的輔助診斷價值和確定何種TM可作為治療后的隨訪監(jiān)測指標(biāo) 可進(jìn)行聯(lián)合檢測 但聯(lián)合檢測的指標(biāo)須經(jīng)科學(xué)分析 嚴(yán)格篩選 在上述前提下 合理選擇幾項靈敏度 特異性能互補的TM構(gòu)成最佳組合 進(jìn)行聯(lián)合檢測 經(jīng)過臨床應(yīng)用 以循證醫(yī)學(xué)的觀點來評價和修改聯(lián)合檢測的TM組合 測定TM的實驗室應(yīng)遵循的基本原則 1 實驗室必須使用國家有關(guān)機構(gòu)批準(zhǔn)的儀器和試劑 做好室內(nèi)質(zhì)控和參加室間質(zhì)評 以保證試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性 重復(fù)性和可比性 2 使用不同方法 不同試劑測定同一種TM時 其結(jié)果可能出現(xiàn)差異 為此同一患者在治療前后及隨訪中 應(yīng)采用同一種方法和試劑 測定TM的實驗室應(yīng)遵循的基本原則 3 在更換檢測方法和試劑時 應(yīng)作比對試驗 4 檢驗醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)了解TM的方法學(xué)評價 并積極參加對TM的評估和臨床應(yīng)用的討論 5 檢驗醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體應(yīng)制定相應(yīng)的TM應(yīng)用原則 四 影響血液和體液中腫瘤標(biāo)志物濃度的因素1 腫瘤的大小和腫瘤細(xì)胞的數(shù)目 腫瘤越大細(xì)胞越多 腫瘤標(biāo)志物的濃度越高 2 腫瘤細(xì)胞合成和分泌腫瘤標(biāo)志物的速度 腫瘤細(xì)胞合成和分泌腫瘤標(biāo)志物的速度越快 血液循環(huán)中腫瘤標(biāo)志物的濃度越高 3 腫瘤組織的血液供應(yīng)好壞 若血液供應(yīng)差 血液循環(huán)中腫瘤標(biāo)志物的濃度低 4 腫瘤細(xì)胞是否有壞死和壞死的程度 腫瘤細(xì)胞壞死后 釋放出大量腫瘤標(biāo)志物 使腫瘤局部和血液中腫瘤標(biāo)志物的濃度升高 5 腫瘤細(xì)胞的分化程度和腫瘤的分期 腫瘤細(xì)胞分化程度越差 惡性程度越高 越晚期 產(chǎn)生的腫瘤標(biāo)志物越多 6 腫瘤細(xì)胞是否表達(dá)和合成腫瘤標(biāo)志物 有些腫瘤細(xì)胞不表達(dá) 不攜帶腫瘤標(biāo)志物 則在血液和體液中就檢測不到 7 腫瘤標(biāo)志物在體內(nèi)的降解和排泄速度 若肝 腎功能差 排泄速度慢 則腫瘤標(biāo)志物在體內(nèi)可異常升高 分析前1 標(biāo)本采集對檢測結(jié)果的影響 前列腺按摩 前列腺穿刺 射精 導(dǎo)尿和直腸鏡檢查后 血液PSA和PAP值可升高 宜在此操作過后一周取樣 肝 腎功能異常和膽道排泄不暢 膽汁淤滯等均可造成如CEA ALP GGT等濃度增高 TM實驗室檢測應(yīng)注意的問題 某些藥物會影響腫瘤標(biāo)志物的濃度 如抗雄激素治療前列腺癌時可抑制PSA產(chǎn)生 導(dǎo)致PSA假陰性結(jié)果 唾液和汗液污染標(biāo)本可使鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原 SCC CA19 9濃度升高 CEA也會輕度升高 2 標(biāo)本保存對檢測結(jié)果的影響 血液標(biāo)本采集后應(yīng)及時離心 若從采血到血清分離的間隔時間 60min NSE濃度會從血小板中釋放而增高 保存於4 冰箱中 24小時內(nèi)測定 如在2 3個月內(nèi)測定 則應(yīng) 20 保存 避免反復(fù)凍融 酶類和激素類腫瘤標(biāo)志物不穩(wěn)定 易降解 應(yīng)及時測定或低溫保存 由于紅細(xì)胞和血小板中也存在神經(jīng)元特異性烯醇化酶 NSE 因此 樣本溶血可使血液中NSE濃度增高 RBC中有大量的NSE 1 的溶血可使血清NSE升高5ug L 黃疸血樣本 會引起PSA的檢測值升高 分析中1 測定方法和試劑對檢測結(jié)果的影響 從方法學(xué)來看 腫瘤標(biāo)志物測定方法很多 有放射免疫測定法 酶聯(lián)免疫測定法 化學(xué)發(fā)光免疫測定法等 每種測定方法有自己的精密度和重復(fù)性 但手工操作的方法重復(fù)性較差 誤差比較大 操作時要特別認(rèn)真 用自動化儀器進(jìn)行測定 重復(fù)性好 誤差小 有研究報道 使用12種不同的CEA試劑盒檢測某一混合血清中CEA的濃度 結(jié)果其差異超過100 導(dǎo)致分析間誤差的主要原因是沒有測定的標(biāo)準(zhǔn)化 包括缺乏統(tǒng)一的抗原 抗原成分 校正品和參考方法等 因此 在工作中要盡量使用同一種方法 同一種儀器和同一廠家的試劑盒進(jìn)行測定 2 交叉污染對檢測結(jié)果的影響 當(dāng)測定非常高濃度標(biāo)本時 交叉污染成為一個導(dǎo)致假陽性的潛在問題 所以應(yīng)不時地復(fù)查有無標(biāo)本被交叉污染 3 嗜異性抗體對檢測結(jié)果的影響 大多數(shù)腫瘤標(biāo)志物的測定中常使用一對鼠單克隆抗體來與腫瘤抗原反應(yīng) 如果病人血清中存在嗜異性抗體 特別是人抗鼠抗體 它可能在兩種鼠單克隆抗體間起 橋梁 作用 導(dǎo)致在無抗原的情況下 出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物濃度增高的假象 分析后 1 參考值范圍 不同標(biāo)本如血液 尿液 胸 腹水等 必須有不同的參考值 不同地區(qū) 不同人群 不同方法 不同試劑和設(shè)備應(yīng)建立自己的參考值范圍 3 一般病人的結(jié)果在排除檢測方法引起的誤差后 上升或下降25 都有臨床價值 對于測定結(jié)果特別異常的標(biāo)本必須復(fù)查 以防測定誤差 4 由于腫瘤標(biāo)志物測定其臨床意義的特殊性 必須加強與臨床的交流和溝通當(dāng)改變腫瘤標(biāo)志物檢測方法和試劑時 必須通知臨床 否則會影響結(jié)果的判斷 5 必須知道腫瘤標(biāo)志物的半壽期 手術(shù)后降到一半所需的時間 這有助解釋某些腫瘤標(biāo)志物 如AFP和hCG的濃度變化 對于臨床療效判斷有重要意義 主要腫瘤標(biāo)志物經(jīng)手術(shù)后半壽期 引起假陰性的主要因素是 產(chǎn)生腫瘤標(biāo)志物的腫瘤細(xì)胞數(shù)目少細(xì)胞或細(xì)胞表面被封閉機體體液中一些抗體與腫瘤標(biāo)志 腫瘤抗原 形成免疫復(fù)合物腫瘤組織本身血循環(huán)差 其所產(chǎn)生的腫瘤標(biāo)志物不能分泌到外周血中 血標(biāo)本的采集 貯存不當(dāng)也會影響腫瘤標(biāo)志物測定的結(jié)果 引起假陽性的主要因素是 良性疾病時 如某些炎癥性疾病使一些腫瘤標(biāo)志物表達(dá)增加 某些生理變化 如妊娠和月經(jīng)時 AFP CAl25 HCG會升高 與自身免疫性疾病有關(guān) 如紅斑狼瘡 白塞氏病 腎小球腎炎等 當(dāng)這些疾病加重時 腫瘤標(biāo)志物多呈陽性反應(yīng) 在腫瘤手術(shù)治療 化療和放療過程中 由于腫瘤組織受到破壞或腫瘤壞死時 也會使某些腫瘤標(biāo)志物的產(chǎn)生增加 從而影響腫瘤標(biāo)志物的測定 造成假陽性 五 TM的臨床應(yīng)用 1 普查 迄今為止還沒有一種理想的TM 因此使TM用于普查受到限制 2 定位 TM基本上不能對腫瘤進(jìn)行定位 因為絕大多數(shù)TM都無器官特異性 只有極少數(shù)TM如PSA PAP具有器官特異性 但這些指標(biāo)卻又不具備腫瘤特異性 3 確診 任何一種TM都存在假陽性和假陰性的問題 因此單憑TM的測定值通常不能對腫瘤進(jìn)行確診 4 分期 大多數(shù)TM與疾病的分期有關(guān) 且濃度與腫瘤的大小或分期有關(guān)系 如結(jié)腸癌CEA濃度與腫瘤大小有關(guān) 幾乎所有的TM在腫瘤晚期時均呈現(xiàn)較高的濃度 但這是總體而言 由于各期TM的濃度范圍很廣 且互相重疊 因此并不能根據(jù)個體測定值來判斷腫瘤的大小 也不能以TM的濃度來精確地指示各期腫瘤 注意 1 如化療 放療或手術(shù)后立即測定TM濃度 可能會有短暫的升高 這是由于腫瘤細(xì)胞壞死所致 2 化療 放療或手術(shù)后TM濃度持續(xù)恒定升高 可能表示治療無效 應(yīng)盡可能改用其他治療方法 6 預(yù)后 有些TM對特定的腫瘤具有預(yù)后價值 如術(shù)前TM濃度增加 術(shù)后濃度減低 則可能預(yù)后較好 特別是在病程監(jiān)測中 TM的濃度增加或降低與疾病的預(yù)后密切相關(guān) 7 預(yù)測 TM另一重要的特性就是預(yù)測價值 其依據(jù)是Bayes法則 可用陽性預(yù)測值 PPV 和陰性預(yù)測值 NPV 來表示 某一TM的靈敏度 特異性 PPV和NPV不是固定不變的 而是依賴于選定的臨界值 將臨界值提高可增加特異性 但靈敏度隨之下降 反之 將臨界值降低 則靈敏度提高 但特異性又下降 腫瘤標(biāo)志物檢測的目的是要達(dá)到腫瘤的早期診斷 早期治療 因此 希望找到特異性強 敏感性高的腫瘤標(biāo)志物 腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用有助于提高檢測的敏感性 六 腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用 一種腫瘤可分泌多種腫瘤標(biāo)志物 而不同的腫瘤或同種腫瘤的不同組織類型可有相同的腫瘤標(biāo)志物 而且在不同的腫瘤患者體內(nèi) 腫瘤標(biāo)志物的質(zhì)和量變化也較大 因此 單獨檢測一種腫瘤標(biāo)志物 可能會因為測定方法的靈敏度不夠而出現(xiàn)假陰性 聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物有利于提高檢出的陽性率 為此 選擇一些特異性較高 可以互補的腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合測定 對提高腫瘤的檢出率是有價值的 腫瘤標(biāo)記物的現(xiàn)實 腫瘤標(biāo)記物非常之多單個標(biāo)記物的敏感性或特異性偏低 不能滿足臨床要求 理論上和實踐上都提倡一次同時測定多種標(biāo)記物 以提高敏感性和特異性 為什么重視腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合監(jiān)測 敏感性和特異性的限制 對早期腫瘤的檢出陽性率較低單一選用一種腫瘤標(biāo)志物對腫瘤進(jìn)行診斷 監(jiān)測是不夠的一種腫瘤?？赡墚a(chǎn)生多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測數(shù)種腫瘤標(biāo)志物有可能取長補短 提高診斷水平 腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用的要點 靈敏度與特異性的關(guān)系假陰性與假陽性的關(guān)系腫瘤標(biāo)記物與患者個體差異和與患者臨床具體情況的關(guān)系腫瘤標(biāo)記物的分析要結(jié)合臨床情況腫瘤標(biāo)記物不是腫瘤確診的唯一依據(jù) 腫瘤確診是一定要有組織或細(xì)胞病理學(xué)的診斷依據(jù) 常用腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測的臨床應(yīng)用腫瘤首選標(biāo)志物補充標(biāo)志物肺癌CEA NSE CYFRA21 1TPA SCC ACTH 降鈣素 TSA肝癌AFPAFU GT CEA ALP乳腺癌CA15 3 CEACA549 hCG 降鈣素 鐵蛋白胃癌CA72 4CEA CA19 9 CA242前列腺癌PSA f PSAPAP結(jié)腸直腸癌CEACA19 9 CA50胰腺癌CA19 9CA50 CEA CA125卵巢癌CA125CEA hCG CA19 9睪丸腫瘤AFP hCG宮頸癌SCCCA125 CEA TPA膀胱癌無TPA CEA骨髓瘤本 周蛋白 2 M 七 TM測定的合理應(yīng)用及注意事項 1 動態(tài)記錄TM的濃度變化 TM測定的臨床價值重要的在于動態(tài)觀察 有時候即使在參考范圍內(nèi)的濃度變化 可能也是有價值的 2 定期測定TM的濃度 應(yīng)根據(jù)不同的患者 不同的腫瘤制定不同的測定時間表 一般的原則 治療前 應(yīng)測定每個病人TM的原始值 治療后第1年至第2年 應(yīng)每月測定 TM濃度明顯下降后 每三個月測定一次 第3年至第5年 每年測定1 2次 第6年起 每年一次 此外 每次改變治療方案 TM濃度增加或懷疑復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移時 均應(yīng)及時測定TM濃度 3 合理的選用TM 同一腫瘤可能含有一種或多種TM 而不同或同種腫瘤的不同組織類型既可有共同的TM 也可有不同的TM 4 TM的組合測定 合理的組合將有助于提高檢測的靈敏度 但常導(dǎo)致特異性的下降 因此 TM的組合測定應(yīng)同時考慮靈敏度和特異性 TM檢測與臨床診斷 治療 0123456月 病人基礎(chǔ)測定值的變化 對于結(jié)果的分析極有價值 故應(yīng)監(jiān)測病人治療前 治療中和治療后各個階段腫瘤標(biāo)志物含量的變化 最好畫一張腫瘤標(biāo)志物含量的變化的曲線圖 以便綜合分析 Theend謝謝大家 八 腫瘤標(biāo)志物的臨床價值評價 1 靈敏度或敏感性 SE 是指該指標(biāo)的真陽性率或陽性率 或是指腫瘤患者的TM陽性率 靈敏度 真陽性數(shù) 真陽性數(shù) 假陰性數(shù) 100 真陽性數(shù) 被檢病人總數(shù) 100 如 在100例腫瘤病人中檢測結(jié)果70例病人為陽性 則其靈敏度為70 100 即70 其中30例為假陰性 2 特異性 SP 是指該指標(biāo)的真陰性率或陰性率 或是指非腫瘤患者的TM陰性率 特異性 真陰性數(shù) 真陰性數(shù) 假陽性數(shù) 100 真陰性數(shù) 對照組總數(shù) 100 如 對100例對照人群進(jìn)行檢測 結(jié)果發(fā)現(xiàn)97例為陰性 則其特異性為97 100 即97 其中97例為真陰性 3例為假陽性 特異性往往隨著選擇不同的對照組而不同 3 有效性 efficiency 或稱準(zhǔn)確度指的是該項指標(biāo)在全部測定人群中真陽性與真陰性之和所占全部測定人數(shù)的比率 反映該TM能準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤與非腫瘤患者的能力 準(zhǔn)確度 真陽性數(shù) 真陰性數(shù) 測定總?cè)藬?shù) 4 陽性預(yù)測值 positivepredictivevalue PPV 是指TM陽性時該患者患腫瘤的可能性有多大 陽性預(yù)測值 PPV 真陽性數(shù) 真陽性數(shù) 對照組假陽性數(shù) 100 如 在對100例病人的檢測中 70例為陽性結(jié)果 而在對100例對照人群檢測中 5例為陽性結(jié)果 則其PPV為70 70 5 100 即為93 3 5 陰性預(yù)測值 negativepredictivevalue NPV 是指TM陰性時不患腫瘤的可能性有多大 陰性預(yù)測值 NPV 真陰性數(shù) 真陰性數(shù) 腫瘤組假陰性數(shù) 100 如 在對100例對照組人群中 98例為陰性 對100例腫瘤病人的檢測中30例為假陰性結(jié)果 則其NPV值為98 98 30 100 即76 6 6 陽性似然比 positivelikelihoodratio 指該TM真陽性率與假陽性率之比 反映其正確判斷陽性的可能性是錯誤判斷陽性可能性的倍數(shù) 應(yīng)該越大越好 7 陰性似然比 negativelikelihoodratio 指該TM假陽性率與真陽性率之比 反映其錯判陰性的可能性是正確判斷陰性可能性的倍數(shù) 應(yīng)該越小越好 由此可見 PPV 陽性預(yù)測值 與靈敏度類似 NPV 陰性預(yù)測值 與特異性類似 不同的是在PPV和NPV的指標(biāo)中包含了各自的對照組人群中的數(shù)據(jù) 因此更客觀的反映了試驗的可信程度 PPV與NPV不僅與SE和SP有關(guān) 還與人群的患病率有關(guān) 某一TM的SE SP PPV NPV不是固定不變的 而是依賴于選定的臨界值 8 正常值的制定和臨界值特征曲線 ROC 的應(yīng)用正常參考值 來自于一組對照人群的均值并考慮到其標(biāo)準(zhǔn)差 臨界值 根據(jù)客觀標(biāo)準(zhǔn)確診為病人和正常對照組二組人群所確定的 九 臨床常用TM臨床意義 1 甲胎蛋白 AFP AFP是早期診斷原發(fā)性肝癌最敏感 最特異的指標(biāo) 適用于大規(guī)模普查 2 癌胚抗原 CEA CEA是一種重要的腫瘤相關(guān)抗原 70 90 的結(jié)腸腺癌患者CEA高度陽性 在其它惡性腫瘤中的陽性率順序為胃癌 60 90 胰腺癌 70 80 小腸腺癌 60 83 肺癌 56 80 肝癌 62 75 乳腺癌 40 68 泌尿系統(tǒng)腫瘤 31 46 3 糖類抗原125 CA125 CA125是卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的首選標(biāo)志物 迄今為止是用于卵巢癌的早期診斷 療效觀察 預(yù)后判斷 監(jiān)測復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的最重要指標(biāo) CA125升高也可見于多種婦科良性疾病 如卵巢囊腫 子宮內(nèi)膜病 宮頸炎及子宮肌瘤 胃腸道癌 肝硬化 肝炎等也有不同程度的升高 4 糖類抗原153 CA153 CA15 3是乳腺癌的最重要的特異性標(biāo)志物 30 50 的乳腺癌患者的CA15 3明顯升高 是乳腺癌患者診斷和監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā) 觀察療效的最佳指標(biāo) CA15 3動態(tài)測定有助于II期和III期乳腺癌病人治療后復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn) 肺癌 胃腸癌 卵巢癌及宮頸癌患者的血清CA15 3也可升高 5 糖類抗原199 CA199 CA19 9是胰腺癌 胃癌 結(jié) 直腸癌 膽囊癌的相關(guān)標(biāo)志物 是至今報道的對胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物 CA19 9測定有助于胰腺癌的鑒別診斷和病情監(jiān)測 腫瘤切除后CA19 9濃度會下降 如再上升 則可表示復(fù)發(fā) 胃癌 結(jié)直腸癌 膽囊癌 膽管癌 肝癌的陽性率也會很高 胃腸道和肝的多種良性和炎癥病變 如胰腺炎 輕微的膽汁郁積和黃疸 CA19 9濃度也可增高 但往往呈 一過性 必須加以鑒別 6 糖類抗原724 CA724 CA72 4是目前診斷胃癌的最佳腫瘤標(biāo)志物之一 對胃癌具有較高的特異性 其敏感性可達(dá)28 80 CA72 4水平在術(shù)后可迅速下降至正常 在70 的復(fù)發(fā)病例中 CA72 4濃度首先升高 與其它標(biāo)志物相比 CA72 4最主要的優(yōu)勢是其對良性病變的鑒別診斷有極高的特異性 在眾多的良性胃病患者中 其檢出率僅0 7 CA72 4對其他胃腸道癌 乳腺癌 肺癌 卵巢癌也有不同程度的檢出率 CA72 4與CA125聯(lián)合檢測 作為診斷原發(fā)性及復(fù)發(fā)性卵巢腫瘤的標(biāo)志 特異性可達(dá)100 7 糖類抗原50 CA50 CA50因其廣泛存在胰腺 膽囊 肝 胃 結(jié)直腸 膀胱 子宮 它的腫瘤識別譜比CA199廣 因此它又是一種普遍的腫瘤標(biāo)志相關(guān)抗原 CA50在多種惡性腫瘤中可檢出不同的陽性率 對胰腺癌和膽囊癌的陽性檢出率居首位 占94 4 其它依次為肝癌 88 卵巢與子宮癌 88 和惡性胸水 80 等 有報導(dǎo)萎縮性胃炎患者胃液CA50的濃度與正常人比較有顯著改變 通常認(rèn)為萎縮性胃炎是癌前高危期 因此CA50可作為癌前診斷指標(biāo)之一 在胰腺炎 結(jié)腸炎和肺炎發(fā)病時 CA50也會升高 但隨炎癥消除而下降 8 糖類抗原242 CA242 CA242是一種新的腫瘤相關(guān)抗原 當(dāng)消化道發(fā)生腫瘤時 其含量升高 對胰腺癌 結(jié)直腸癌有較高的敏感性與特異性 分別有86 和62 的陽性檢出率 對肺癌 乳腺癌也有一定的陽性檢出率 用于胰腺癌和良性肝膽疾病的鑒別診斷及預(yù)后 也用于結(jié)直腸癌病人術(shù)前預(yù)后及復(fù)發(fā)鑒別 9 非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原 CYFRA21 1 CYFRA21 1是非小細(xì)胞肺癌最有價值的血清腫瘤標(biāo)志物 尤其對鱗狀細(xì)胞癌患者的早期診斷 療效觀察 預(yù)后監(jiān)測有重要意義 CYFRA21 1也可用于監(jiān)測橫紋肌浸潤性膀胱癌的病程 特別是對預(yù)計膀胱癌的復(fù)發(fā)具有較大價值 如果腫瘤治療效果好 CYFRA21 1的水平會很快下降或恢復(fù)到正常水平 在疾病的發(fā)展過程中 CYFRA21 1值的變化常常早于臨床癥狀和影像檢查 10 小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原 神經(jīng)元特異性烯醇化酶 NSE NSE被認(rèn)為是監(jiān)測小細(xì)胞肺癌的首選標(biāo)志物 60 80 的小細(xì)胞肺癌患者NSE升高 在緩解期 80 96 的患者NSE含量正常 如NSE升高 提示復(fù)發(fā) 小細(xì)胞肺癌患者首輪化療后24 72小時內(nèi) 由于腫瘤細(xì)胞的分解 NSE呈一過性升高 因此 NSE是監(jiān)測小細(xì)胞肺癌療效與病程的有效標(biāo)志物 并能提供有價值的預(yù)后信息 NSE也可作為神經(jīng)母細(xì)胞瘤的標(biāo)志物 對該病的早期診斷具有較高的臨床應(yīng)用價值 血清NSE水平的測定對于神經(jīng)母細(xì)胞瘤的監(jiān)測療效和預(yù)報復(fù)發(fā)均具有重要參考價值 比測定尿液中兒茶酚胺的代謝物更有意義 對胺前體攝取脫羧細(xì)胞瘤 精原細(xì)胞瘤及其它腦腫瘤的診斷也有重要意義 11 鱗狀細(xì)胞癌抗原 SCC SCC是一種特異性很好而且是最早用于診斷鱗癌的腫瘤標(biāo)志物 SCC在正常的鱗狀上皮細(xì)胞中抑制細(xì)胞調(diào)亡和參與鱗狀上皮層的分化 在腫瘤細(xì)胞中參與腫瘤的生長 它有助于所有鱗狀上皮細(xì)胞起源癌的診斷和監(jiān)測 例如 子宮頸癌 肺癌 非小細(xì)胞肺癌 頭頸部癌 食管癌 鼻咽癌以及外陰部鱗狀細(xì)胞癌等 對子宮頸癌有較高的診斷價值 在宮