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藥物流產(chǎn)記錄表單位名稱： 姓名 年齡 職業(yè) 門診號(hào) 日期： 年 月 日單位 家庭住址 郵編 電話 孕/產(chǎn)次 / 末次妊娠終止日期： 年 月 日末次妊娠結(jié)局： 哺乳： 是 否 月經(jīng)史：經(jīng)期/周期 / 經(jīng)量： 多 中 少 痛經(jīng)：無(wú) 輕 重末次月經(jīng)： 年 月 日 停經(jīng)天數(shù)： 天既往史： 藥物過(guò)敏史： 體格檢查：血壓 / mmHg 脈搏 次/分 體溫 心 肺 婦科檢查：外陰 陰道 宮頸 子宮大小 周 附件 輔助檢查：血常規(guī) 尿妊娠試驗(yàn) 性 滴蟲 性 念珠菌 性 清潔度 度 B超胚囊大小平均直徑 mm診斷： 檢查者： 給藥方法：1、米非司酮藥物：服藥日期 年 月 日 總劑量 mg 用法： 頓服 分服2、前列腺素類藥物：藥物 劑量 用法：口服 陰道后穹窿 給藥時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 留院觀察 小時(shí) 觀察時(shí)間內(nèi)特殊情況： 開始出血時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 總出血天數(shù) 天出血量（與平時(shí)月經(jīng)量相比）：很多 多 相似 少胚囊排出時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 胚囊大小 mm副反應(yīng)：嘔吐 次 腹瀉 次 腹痛： 輕 中 重 其他 清宮：未 是 原因 日期： 年 月 日刮出物病檢：未 是 醫(yī)師簽

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