醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范.doc

醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）第一章 總 則第一條 為加強醫(yī)院手術(shù)安全管理，指導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)院手術(shù)部（室）管理工作，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、護士條例和醫(yī)院感染管理辦法等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院。其他設(shè)置手術(shù)部（室）的醫(yī)療機構(gòu)，參照本規(guī)范進行管理。第三條 醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)本規(guī)范，完善醫(yī)院手術(shù)部（室）管理的各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，加強手術(shù)安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。第四條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對醫(yī)院手術(shù)安全的管理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院手術(shù)部（室）的設(shè)置與管理進行指導(dǎo)和檢查，保證患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。第二章 基本條件第五條 醫(yī)院手術(shù)部（室）應(yīng)當具備與醫(yī)院等級、功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)施、儀器設(shè)備、藥品、手術(shù)器械、相關(guān)醫(yī)療用品和技術(shù)力量，保障手術(shù)工作安全、及時、有效地開展。第六條 手術(shù)部（室）應(yīng)當設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于接送手術(shù)患者的區(qū)域，宜臨近重癥醫(yī)學(xué)科、臨床手術(shù)科室、病理科、輸血科（血庫）、消毒供應(yīng)中心等部門，周圍環(huán)境安靜、清潔。醫(yī)院應(yīng)當設(shè)立急診手術(shù)患者綠色通道。第七條 手術(shù)部（室）的建筑布局應(yīng)當遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。手術(shù)部（室）應(yīng)設(shè)有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。第八條 手術(shù)間的數(shù)量應(yīng)當根據(jù)醫(yī)院手術(shù)科室的床位數(shù)及手術(shù)量進行設(shè)置，滿足醫(yī)院日常手術(shù)工作的需要。第九條 手術(shù)間內(nèi)應(yīng)配備常規(guī)用藥，基本設(shè)施、儀器、設(shè)備、器械等物品配備齊全，功能完好并處于備用狀態(tài)。手術(shù)間內(nèi)部設(shè)施、溫控、濕控要求應(yīng)當符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理和醫(yī)院感染控制的基本要求。第十條 手術(shù)部（室）應(yīng)當根據(jù)手術(shù)量配備足夠數(shù)量的手術(shù)室護士，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。三級醫(yī)院手術(shù)部（室）護士長應(yīng)當具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。二級醫(yī)院手術(shù)部（室）護士長應(yīng)當具備護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和3年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。手術(shù)室護士應(yīng)當接受崗位培訓(xùn)并定期接受手術(shù)室護理知識與技術(shù)的再培訓(xùn)。根據(jù)工作需要，手術(shù)室應(yīng)當配備適當數(shù)量的輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。第十一條 潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應(yīng)當符合醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB503332002的標準，輔助用房應(yīng)當按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。第三章 手術(shù)安全管理第十二條 手術(shù)部（室）應(yīng)當與臨床科室等有關(guān)部門加強聯(lián)系，密切合作，以患者為中心，保證患者圍手術(shù)期各項工作的順利進行。第十三條 手術(shù)部（室）應(yīng)當建立手術(shù)標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有效防止標本差錯。 第十四條 手術(shù)部（室）應(yīng)當建立手術(shù)安全核查制度，與臨床科室等有關(guān)部門共同實施，確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確。第十五條 手術(shù)部（室）應(yīng)當加強手術(shù)患者體位安全管理，安置合適體位，防止因體位不當造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。第十六條 手術(shù)部（室）應(yīng)當建立并實施手術(shù)中安全用藥制度，加強特殊藥品的管理，指定專人負責(zé)，防止用藥差錯。第十七條 手術(shù)部（室）應(yīng)當建立并實施手術(shù)物品清點制度，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外傷害，保證患者安全。第十八條 手術(shù)部（室）應(yīng)當加強手術(shù)安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷。第十九條 手術(shù)部（室）應(yīng)當制訂并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對意外事件，并加強消防安全管理，提高防范風(fēng)險的能力。第二十條 手術(shù)部（室）應(yīng)當根據(jù)手術(shù)分級管理制度安排手術(shù)及工作人員。第二十一條 手術(shù)部（室）工作人員應(yīng)當按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療文書。第四章 醫(yī)院感染預(yù)防與控制第二十二條 手術(shù)部（室）應(yīng)當加強醫(yī)院感染管理，建立并落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。第二十三條 手術(shù)部（室）應(yīng)當通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險。手術(shù)部（室）應(yīng)當嚴格限制非手術(shù)人員的進入。第二十四條 手術(shù)部（室）應(yīng)當嚴格按照醫(yī)院感染管理辦法及有關(guān)文件的要求，使用手術(shù)器械、器具及物品，保證醫(yī)療安全。第二十五條 手術(shù)部（室）的工作區(qū)域，應(yīng)當每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)當對手術(shù)間及時進行清潔消毒處理。實施感染手術(shù)的手術(shù)間應(yīng)當嚴格按照醫(yī)院感染控制的要求進行清潔消毒處理。第二十六條 手術(shù)部（室）應(yīng)當與臨床科室等有關(guān)部門共同實施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫等。第二十七條 醫(yī)務(wù)人員在實施手術(shù)過程中，必須遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施標準預(yù)防。第二十八條 手術(shù)部（室）應(yīng)當加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作，制訂具體措施，提供必要的防護用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。第二十九條 手術(shù)部（室）的醫(yī)療廢物管理應(yīng)當按照醫(yī)療廢物管理條例及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。第五章 質(zhì)量管理第三十條 醫(yī)院應(yīng)當建立健全手術(shù)部（室）的質(zhì)量控制和持續(xù)改進機制，加強質(zhì)量管理和手術(shù)相關(guān)不良事件的報告、調(diào)查和分析，定期實施考核。第三十一條 醫(yī)院應(yīng)當建立手術(shù)部（室）質(zhì)量管理檔