麻醉前評估-與準備.doc

精品文檔麻醉前病情評估與準備第一節(jié)麻醉前病情評估一 麻醉前病情評估是保障手術病人安全的重要環(huán)節(jié)麻醉前病情評估不僅對麻醉科醫(yī)生，而且對手術科室醫(yī)生都至關重要。其意義涉及保障病人麻醉和手術中的安全，以及減少圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。多數(shù)麻醉藥對機體的重要生命器官和系統(tǒng)的功能，例如呼吸、心血管系統(tǒng)等都有非常明顯的影響。麻醉藥的治療指數(shù)(半數(shù)致死量半數(shù)有效量)僅34。相比之下，大多數(shù)非麻醉藥的治療指數(shù)卻是數(shù)百甚至數(shù)千。麻醉藥這么窄的安全范圍，說明了麻醉自身的風險性，然而更重要的方面是來自病人的病情和手術的復雜性，以及病人對麻醉和手術的承受能力。因此麻醉的危險性，手術的復雜性和病人的承受能力是麻醉前病情評估的要點。一個普通的外科手術病人可能會并存有嚴重的內科疾病，例如心臟病、高血壓、糖尿病等。隨著老齡化社會的到來，百歲老人做手術已不再是罕見?？茖W發(fā)展到今天，許多過去認為是手術的禁忌證，如今卻因為能夠改善生命功能成為手術的適應證，如急性心肌梗死的病人做急診(綠色通道)冠狀動脈搭橋手術，晚期嚴重的慢性阻塞性肺病的病人做肺減容手術，終末晚期器官功能衰竭的病人行器官移植手術等。外科已幾乎無手術禁忌證可言。然而面對這樣的手術卻給麻醉帶來極大的風險和挑戰(zhàn)。麻醉的出現(xiàn)是外科學發(fā)展的里程碑，麻醉學的發(fā)展又極大的推動和保障了外科學的進步。美國已從法律上將手術室內“船長”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉科醫(yī)生。二 麻醉前訪視的步驟和方法麻醉前訪視的流程包括：復習病歷，察看各項術前實驗室檢查，訪視病人了解麻醉相關病史和進行各系統(tǒng)回顧，體格檢查和對重要系統(tǒng)進行功能測試，最后對病人做出麻醉和手術風險評估和判斷，制定出圍術期麻醉計劃。麻醉前評估時機受病人基礎疾病和手術種類的影響。目前，對大多數(shù)病人通常是在手術前一天進行，但高危和有特殊情況的病人應于手術前幾天請麻醉科醫(yī)生會診，必要時進行多學科術前討論。(一)復習病歷(史)麻醉前評估首要是從病歷中獲得足夠的病史。主要包括外科疾病和手術情況，以及并存的內科疾病和治療情況。外科情況要了解外科疾病的診斷，手術的目的，部位、切口，切除臟器范圍，手術難易程度，預計出血程度手術需時長短和手術危險程度，以及是否需要專門的麻醉技術(如低溫、控制性降壓等)。內科情況要了解病人的個人史、既往史、以往手術、麻醉史和治療用藥史。明確并存的內科疾病及嚴重程度，當前的治療情況，近期的檢查結果，是否需要進一步做有關的實驗室檢查和特殊的功能測定。必要時請有關?？漆t(yī)師會診，協(xié)助評估有關器官功能狀態(tài)，商討進一步手術準備措施。(二)分析各項術前檢查和化驗結果擇期手術病人通常要進行一系列常規(guī)的術前檢查。但是哪些是術前必須或常規(guī)的檢查與化驗項目，目前并無統(tǒng)一定論和指南。通常人院病人在手術前會完成血、尿、糞三大常規(guī)化驗，出凝血時間，血生化(肝、腎功能)，心電圖以及肝炎方面的檢查(主要是乙型病毒性肝炎的相應檢查)。對合并有各種內科疾病者，則應根據(jù)病情做進一步檢查：胸部X線檢查、肺功能測定、心功能測定、動脈血氣分析，以及必要的?？茩z查和化驗。其目的是有助于醫(yī)務人員對病人的病情有全面或充分的了解，以便做出正確的評估，降低影響麻醉管理的不利因素，增加手術和麻醉的安全性。手術病人術前必須進行的實驗室和特殊檢查(最低標準)必需的檢查項目1血常規(guī)應包括血小板計數(shù)，有條件加作血細胞比容(HCT) 2尿常規(guī)應包括鏡檢及尿比重3糞常規(guī)4肝功能主要是血漿蛋白、膽色素、轉氨酶測定5腎功能主要是血尿素氮(BuN)和血肌酐(creatinine)測定 6肝炎方面的檢查主要是乙型病毒性肝炎即HBV的相應檢查，其他酌情考慮 7凝血機制主要是測定凝血酶原時間(prothrombintime，PT)、部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime，APTT)和纖維蛋白原含量。備選項目及適對象 1. 心電圖(ECG)所有45歲以上者、心臟病人、高血壓病人、糖尿病人病態(tài)肥胖者、有明顯對象肺部疾患者、可卡因濫用者2X線胸片肺疾患、氣道梗阻、心臟病、癌腫病人、吸煙久或(和)量大者、所有60歲以上者3水、電解質酸堿平衡、血糖測定高血壓病人、糖尿病病人、心臟病病人、可能有體液、電解質失調者；應用強心甙類藥、利尿藥、激素、血管緊張素轉換酶(ACE)抑制藥者4妊娠試驗已婚育齡婦女難于肯定是否懷孕者5人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)檢查酌情考慮。(三)訪視病人和系統(tǒng)檢診麻醉科醫(yī)生術前查房、訪視病人，從麻醉科醫(yī)生的角度進一步了解病人與麻醉可能相關的病史，并進行系統(tǒng)回顧，往往可以獲得十分重要的第一手資料。同時可以幫助病人了解有關麻醉的問題，消除緊張、焦慮情緒，建立良好的醫(yī)患關系。如果病人是小兒，應重視幫助患兒及家長對手術麻醉做好心理上的準備。查體首先是病人的生命體征：體溫、血壓、脈搏和呼吸。觀察病人的全身情況：精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、有無貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、過度消瘦或肥胖癥。系統(tǒng)回顧的重點是呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝、腎、血液、內分泌、神經(jīng)系統(tǒng)；其他與麻醉相關的問題也不能忽視。呼吸系統(tǒng) 術后肺部并發(fā)癥在圍術期死亡原因中僅次于心血管居第二位。其危險因素包括：肺功能損害程度；慢性肺部疾病，術后呼吸衰竭的危險性增加；并存中至重度肺功能不全，行胸部和上腹部手術者；Pa0245mmHg者；有吸煙史；有哮喘史；有支氣管肺部并發(fā)癥。一般病人可根據(jù)相關病史和體征排除有無呼吸道的急、慢性感染；有無哮喘病史，是否屬于氣道高反應性病人；對于并存有慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，術前需通過各項檢查，如胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗、血氣分析等，來評估病人的肺功能。在評估病人的呼吸系統(tǒng)時，對其肺功能的評估是一項重要的內容。特別是病人原有呼吸系統(tǒng)疾病或需進行較大的手術或手術本身可以進一步損害肺功能時，這種評估更為重要。對肺功能的評估可為術前準備及術中、術后的呼吸管理提供可靠的依據(jù)。盡管現(xiàn)代檢測肺功能的方法甚多且日益先進，但在常規(guī)測定中最重要的仍是一些最基本的指標。例如肺活量低于預計值的60、通氣儲備百分1：1570、第1秒用力呼出氣量與用力肺活量的百分比(FEV1.0FVC)60或50，術后有呼吸功能不全的可能。當FVC15mlkg時，術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率常明顯增加。最大自主通氣量(MVV)也是一項有價值的指標。一般以Mw占預計值的5060作為手術安全的指標，低于50為低肺功能，低于30者一般列為手術禁忌證。對于有可能作全肺切除者最好能行健側肺功能測定。動脈血氣分析簡單易行，可以了解病人的肺通氣功能和換氣功能。心血管系統(tǒng) 對非心臟手術的病人要注意有無心血管方面的疾病，如先天性心臟病、心臟瓣膜病、冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病、大血管病，以及高血壓和心律失常。與麻醉風險相關的主要為心功能狀態(tài)，以及某些特別的危險因素，例如，不穩(wěn)定性心絞痛、近期(6個月)心肌梗死、致命性心律失常等。術前心功能好往往反映病人有較強的代償能力和對手術麻醉的承受能力。超聲心動圖檢查除可以提供心內解剖結構變化，還可以評估心室功能。其中最重要的一個指標是心室射血分數(shù)(EF)。如EF10ml(minkg)時，有高危險性，短期內死亡率大于30%。6min步行試驗和VO2max有很好的相關性。如果病人6分鐘的步行距離達到360m，則VO2max大約是12ml(minkg)；若6分鐘的步行距離小于660m，表明VO2max小于15ml(minkg)。肝腎功能術前肝腎功能異常要考慮兩方面問題：一是肝腎功能不全對麻醉的影響；二是麻醉本身對肝腎功能的影響。麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等多數(shù)在肝中降解(生物轉化)；許多藥物和其降解產物又主要經(jīng)腎排泄。因此對肝腎功能不全的病人，選擇和使用藥物必須十分慎重。至于目前常用的麻醉藥，一般不引起肝、腎臟的器質性損害或長期功能異常。其他方面其他系統(tǒng)，如血液(有無異常出血)、內分泌(有無糖尿病)、神經(jīng)系統(tǒng)(認知功能)等也應一一考慮；術前治療用藥對麻醉方法、麻醉藥有無不利的影響，是否需要術前停藥；有無變態(tài)反應史；有麻醉史者要詢問對麻醉藥的反應，有無并發(fā)癥；個人史要注意長期吸煙、飲酒和服用鎮(zhèn)靜藥等。妊娠并存外科疾病時，是否施行手術和麻醉必須考慮孕婦和胎兒的安全性。妊娠的頭3個月期間，缺氧、麻醉藥或感染等因素易致胎兒先天性畸形或流產，故應盡可能避免手術，擇期手術宜盡可能推遲到產后施行；如系急癥手術，麻醉時應避免缺氧和低血壓。妊娠46個月期間一般認為是手術治療的最佳時機，如有必要可施行限期手術。所有這些術前檢查診斷最終歸結于對病人做出麻醉和手術風險的判斷。(四)進行麻醉和手術風險判斷根據(jù)麻醉前探視結果對手術、麻醉的安危進行綜合分析。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)頒布的病人全身體格健康狀況分級，是目前臨床麻醉較常采用的評估分級方法之一。、級病人的麻醉耐受性一般均良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)；級病人對接受麻醉存在一定的危險，麻醉前需盡可能做好充分準備，對麻醉中和麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施積極預防。、V級病人的麻醉危險性極大，充分、細致的麻醉前準備尤為重要。ASA麻醉病情評估分級分級標準：I級病人無器質性疾病，發(fā)育、營養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術。級病人的心、肺、肝、腎等實質器官雖然有輕度病變，但代償健全，能耐受一般麻醉和手術。級病人的心、肺、肝、腎等實質器官病變嚴重，功能減低，尚在代償范圍內，對麻醉和手術的耐受稍差。級病人的上述實質器官病變嚴重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術需冒很大風險。V級病人的病情危重，隨時有死亡的威脅，麻醉和手術非常危險。（ 注：如系急癥，在每級數(shù)字前標注“急”或“E(emergency)”字）(五)知情同意知情同意是術前評估的必要部分。已經(jīng)成為不可缺少的法律文書。向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險性及并發(fā)癥后，病人認可并簽字，就獲得了知情同意。目的是向病人提供使其做出合理選擇所需要的信息。解釋麻醉計劃和可能的并發(fā)癥對于建立病人與醫(yī)生之間的良好關系是重要的，并且可以預防以后可能發(fā)生的糾紛。某些情況下，則只能由病人家屬代表簽署知情同意書。三、麻醉前用藥(一)麻醉前用藥的目的1鎮(zhèn)靜使病人減少恐懼，解除焦慮，情緒安定，產生必要的遺忘。2鎮(zhèn)痛減輕術前置管、局麻、搬動體位時疼痛。3抑制呼吸道腺體分泌，預防局麻藥的毒性反應。4調整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動。(二)常用藥物1鎮(zhèn)痛藥能提高痛閾，且能與全身麻醉藥起協(xié)同作用，從而減少全身麻醉藥的用量。對于手術前疼痛劇烈的病人，麻醉前應用鎮(zhèn)痛藥可使病人安靜合作。椎管內麻醉時輔助應用鎮(zhèn)痛藥能減輕腹部手術的內臟牽拉痛。常用的鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、哌替啶和芬太尼等，一般于麻醉前半小時肌注。2苯二氮草類藥物有鎮(zhèn)靜、催眠、解除焦慮、遺忘、抗驚厥及中樞性肌肉松弛的作用，對局部麻醉藥的毒性反應也有一定的預防和治療效果。常用的藥物有地西泮(diazepam，安定)、咪達唑侖(midazolam，dormicum)等。咪達唑侖可以產生順行性遺忘作用，特點是即刻記憶完整，事后記憶受損；無逆行性遺忘作用。應用具有遺忘作用的術前藥對預防術中知曉有明顯作用。3巴比妥類藥物主要抑制大腦皮層，有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能預防局部麻醉藥的毒性反應。常用苯巴比妥(魯米那)。年老、體弱、休克和甲狀腺功能低下的病人，應減少劑量；有巴比妥類藥過敏史者應禁用。4抗膽堿藥能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應器上的膽堿受體，主要使氣道黏膜及唾液腺分泌減少，便于保持呼吸道通暢。阿托品(atropine)還有抑制迷走神經(jīng)反射的作用，使心率增快。成人劑量：阿托品0.5mg或東莨菪堿(scopolamine)0.3mg，于麻醉前半小時肌注。我國首創(chuàng)的新型藥物鹽酸戊乙奎醚(penehyclidine hydrochloride)對中樞和外周抗膽堿作用均明顯強于阿托品，對M膽堿受體的亞型(M1、M2、M3)有明顯的選擇性，即主要選擇作用于M1、M3受體，而對M2受體作用較弱或不明顯。由于這種選擇性，在人體具有中樞鎮(zhèn)靜作用，對心臟無明顯影響，不出現(xiàn)心率增快，也不出現(xiàn)用藥后尿潴留，腸麻痹等不良反應。肌注后10分鐘血藥濃度達較高水平，2030分鐘達峰值。作為麻醉前用藥時，特別適用于需避免心率增快者(如甲狀腺功能亢進、心臟疾病)。臨床推薦劑量為：成人，0.51mg，肌內注射；小兒，0.010.02mgkg，肌內注射?，F(xiàn)不主張在麻醉前用藥中常規(guī)使用抗膽堿藥，而應根據(jù)具體情況酌用。5H2受體阻斷藥 西咪替丁(cimetidine)或雷尼替丁(ranitidine)抗組胺作用強，術前6090分鐘給病人口服，可使胃酸pH明顯提高，同時容量減少。此藥對急腹癥病人和臨產婦未來得及作空腹準備者，可以減少麻醉、手術中返流、誤吸的危險。(三)用藥