朱濤日間手術(shù)的麻醉

日間手術(shù)的麻醉管理,四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科 朱濤,Page 2,日間手術(shù)的概念,國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)(IAAS)最初的定義為：患者術(shù)后不需要在醫(yī)院過夜。但需要嚴(yán)格的術(shù)后隨訪觀察日間手術(shù)（Day surgery, Ambulatory surgery）：患者有計(jì)劃入院，入院當(dāng)日手術(shù)，24小時(shí)內(nèi)出院的一種手術(shù)模式。也有人稱之為當(dāng)日歸宅手術(shù)。,日間手術(shù)的發(fā)展史,李幼生.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3,2006年,1974年,20世紀(jì)60年代,20世紀(jì)初,美國(guó)洛杉磯加利福尼亞成立第一個(gè)日間手術(shù)中心,蘇格蘭兒科醫(yī)生James Nicoll首先報(bào)道,上海等地率先在國(guó)內(nèi)推行日間手術(shù)模式,成立獨(dú)立日間手術(shù)中心進(jìn)展委員會(huì)（FASC)后改為聯(lián)邦日間手術(shù)協(xié)會(huì)（FASA）,3,1995年,1995年成立了國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)（IAAS,日間手術(shù)發(fā)展的必然性,Page 4,提高質(zhì)量 降低費(fèi)用,英國(guó)國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng)提出以下兩個(gè)目標(biāo)日間手術(shù)是手術(shù)的默認(rèn)方式75%的手術(shù)應(yīng)該采用日間手術(shù)方式完成,安 全、有 效方 便、快 捷,日間手術(shù)管理的核心,麻醉危險(xiǎn)性(麻醉藥的治療指數(shù)) 病人承受能力手術(shù)復(fù)雜性,麻醉的風(fēng)險(xiǎn),日間手術(shù)準(zhǔn)入制度,麻醉危險(xiǎn)性(麻醉藥的治療指數(shù)) 病人承受能力手術(shù)復(fù)雜性,“只有小手術(shù)，沒有小麻醉”,麻醉的風(fēng)險(xiǎn),X,X,加速康復(fù)外科成功的關(guān)鍵在于最大限度減少手術(shù)應(yīng)激，快速康復(fù),11,最大限度減小手術(shù)應(yīng)激,快速康復(fù),早期營(yíng)養(yǎng),醫(yī)護(hù)人員教育,患者教育,促進(jìn)下床活動(dòng),避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免腸道準(zhǔn)備微創(chuàng)手術(shù)盡早拔除導(dǎo)尿管腹腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)血管內(nèi)鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù),優(yōu)化患者最短期禁食阻斷傳入神經(jīng)體液平衡預(yù)防惡心嘔吐(PONV)維持體溫最大限度減少術(shù)后腸梗阻使用鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛,Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30,圍術(shù)期的麻醉管理,安全有效方便快捷,高危病人的篩選合理的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,麻醉藥物、方法的篩選,麻醉恢復(fù)的管理術(shù)后并發(fā)癥防治,疼痛眩暈無力管理能力,日間手術(shù)的術(shù)前評(píng)估,病人的選擇減低取消率以及可能的并發(fā)癥麻醉門診不適合的病人病情不穩(wěn)定的ASA 3-4懷疑惡性高熱病史病態(tài)肥胖藥物依賴,14,病人收到手術(shù)或接受麻醉的診療單,病人去相應(yīng)的地點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)的預(yù)約,病人的看護(hù),交班,麻醉的實(shí)施,麻醉門診,回家,麻醉門診可能存在的問題,評(píng)估人員-實(shí)施人員麻醉前的再核實(shí)三方核查的內(nèi)容基礎(chǔ)疾病控制的情況上次評(píng)估到今天新發(fā)生的疾病特殊情況的評(píng)估,ASA指南對(duì)禁食時(shí)間的要求放寬,美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦,Anesthesiology 2002; 96:100417,麻醉前2小時(shí)口服富含碳水化合物的清飲料的優(yōu)勢(shì),減少術(shù)前的焦慮和不適降低PONV降低胰島素抵抗改善肌肉功能改善患者體質(zhì)加快患者的術(shù)后恢復(fù),Ljungqvist O et al.Best Prac Res Clin Anaesthesol 2009 23 401-9,麻醉的選擇-全麻,丙泊酚、瑞芬太尼地氟烷、七氟烷聲門上的通氣設(shè)備TCI廣義的局麻+全麻,超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯,哪些因素影響著患者術(shù)后康？,疼痛應(yīng)邀反應(yīng)/器官功能不全惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻低氧血癥、睡眠障礙疲勞限制活動(dòng)低血糖引流/鼻胃管等,手術(shù)創(chuàng)傷,康復(fù)延遲,快速康復(fù)成功的關(guān)鍵（4A）,協(xié)調(diào)性、定向性以及其他相關(guān)指標(biāo)安全性誰(shuí)？醫(yī)生（外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心理醫(yī)師）護(hù)士如何評(píng)價(jià)麻醉醫(yī)師核定的協(xié)議醫(yī)囑,WHO/HOW,26,麻醉恢復(fù)期的體位,1- Reverse Trendleberg2- Supine3- Fowler (also called “Beach Chair”),Steward蘇醒評(píng)分,清醒程度完全蘇醒 2 對(duì)刺激有反應(yīng) 1 對(duì)刺激無反應(yīng) 0 呼吸道通暢程度 可按醫(yī)師吩咐咳嗽 2不用支持可以維持呼吸道通暢 1呼吸道需要予以支持 0肢體活動(dòng)度 肢體能作有意識(shí)的活動(dòng) 2肢體無意識(shí)活動(dòng) 1肢體無活動(dòng) 0 評(píng)分在4分以上方能離開手術(shù)室或恢復(fù)室.,Activity: able to move voluntarily or on command 4 extremities 2 2 extremities 1 0 extremities 0Respiration Able to deep breathe and cough freely 2 Dyspnea, shallow or limited breathing1 Apneic 0Circulation BP 20 mm of preanesthetic level 2 BP 2050 mm of preanesthesia level 1 BP 50 mm of preanesthesia level 0Consciousness Fully awake 2 Arousable on calling 1 Not responding 0O2 saturation Able to maintain O2 saturation92% on room air 2 Needs O2 inhalation to maintain O2 saturation90% 1 O2 saturation90% even with O2 supplementation 0,Modified Aldrete Scoring System,Page 30,患者在日間手術(shù)病房手術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生情況,再入院率: 0.3%,38%的中小手術(shù)患者因疼痛再次入院,80%的術(shù)后患者存在術(shù)后疼痛,50%的患者疼痛得到理想控制,中度、重度、極重度疼痛占88%,1050% 發(fā)展為慢性疼痛*,其中 210% 的患者為重度疼痛,門診手術(shù)后非預(yù)約入院或再次入院患者中疼痛主訴占38%,*與手術(shù)類型相關(guān)Coley KC et al. J Clin Anesth 2002; 14(5):349-53; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.,術(shù)后疼痛,86%的病人經(jīng)歷中到重度的疼痛50% 的病人術(shù)后24小時(shí)的主要并發(fā)癥治療是困難的不人道、出院延遲、入院術(shù)后的惡心和嘔吐術(shù)后疼痛和手術(shù)種類骨科泌尿外科長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和手術(shù),日間手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛,自助服務(wù)簡(jiǎn)單有效、安全（副作用少）、容易管理傳統(tǒng)上：阿片類主角相關(guān)的副作用爆發(fā)痛,外周神經(jīng)元,背角,脊根神經(jīng)節(jié),疼痛,傳入,調(diào)制,外周傷害感受器,損傷,多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ),局部麻醉，非甾體抗炎藥，對(duì)乙酰氨基酚,日間手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛團(tuán)隊(duì)合作,LC手術(shù)為例：腔鏡置入前手術(shù)部位的局部浸潤(rùn)麻醉盡可能的排除腹腔內(nèi)的二氧化碳術(shù)畢腹腔用生理鹽水進(jìn)行沖洗術(shù)中的非甾體抗炎藥,最大可以至400mg,FTS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,Surgery 2011;149:830-40.,FTS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)：越早越好！,超前鎮(zhèn)痛,Group A. 麻醉誘導(dǎo)前30-45minIV4ml瑞昔布鈉40mg, 膽囊切除后IV4ml生理鹽水,Group B. 麻醉誘導(dǎo)前30-45minIV4ml生理鹽水，膽囊切除后IV4ml帕瑞昔布鈉40mg;,Group C. 麻醉誘導(dǎo)前30-45minIV4ml生理鹽水, 膽囊切除后IV4ml生理鹽水,PACU滯留時(shí)間（min）,group A: 327min; group B: 3910 min;group C: 427 min.A組和C組間有差異, P0.05 .,出院時(shí)間(min）,group A: 14341min; group B: 18747 min; group C: 21654 min. 三組之間均有差異，P0.05.,術(shù)后的惡心嘔吐,延遲出院的另一個(gè)主要的因素、費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量發(fā)病率有降低的趨勢(shì)35% 的病人出院才出現(xiàn)惡心嘔吐的現(xiàn)象Carrol NV, Miederhoff PA, Cox FM, Hirsch JD. Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient surgery centers. Anesth Analg 1995;