支氣管哮喘鑒別診斷

支氣管哮喘診斷與鑒別診斷,第一節(jié) 概述,是由多種細胞和細胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患,支氣管哮喘(哮喘)定義,這種慢性炎癥導致:,氣道高反應性的增加通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶 或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經治療緩解,支氣管哮喘防治指南中華結核和呼吸雜志2003年3月第26卷第3期,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年),速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質激素,吸入型糖皮質激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法,哮喘的藥物治療,快速緩解用藥,長期控制用藥,推薦的每日控制用藥,吸入皮質激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP),吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol),吸入激素使用劑量換算表(成人),藥物,二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松,低劑量,中劑量,200500 g200400 g100250g,高劑量,5001000g400800 g250500 g, 1000 g 800 g 500 g,應根據病人對治療的反應來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年),第二節(jié)、 支氣管哮喘診斷標準（3-1） 1、病史：反復發(fā)作性喘息、呼吸困難，胸悶或咳嗽， 多與接觸變應原、病毒性 上呼吸道感染、冷空氣、 運動等有關。 2、體征：發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期 為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3、可逆性：上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。,支氣管哮喘診斷標準（3-3）,4、排除可引起喘息、胸悶和咳嗽 的其他疾病-鑒別診斷,5、癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）， 應至少具備以下一項陽性： 支氣管舒張試驗陽性 最大呼氣流量(PEF)日內變異率20 支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性,支氣管哮喘診斷標準（3-2）,支氣管舒張試驗(氣道阻塞可逆性測定) （1）定義： （2）適應證 （3）試驗方法 （ 4）計算方法 （5）結果判斷： 陽性：改善率15%且絕對值200ml （6）、臨床意義,(1)藥物： 乙酰甲膽堿、組織胺 (2)意義-輔助診斷 AHR是哮喘的共同特征 99100 注意：假陽性： 長期吸煙 病毒性上呼吸道感染 COPD,氣道反應性測定方法(支氣管激發(fā)試驗),（1）、測定方法：（2）、計算方法： PEF晝夜波動率= (日內最高-日內最低)/1/2(同日內最高+最低)100%（3）、意義 了解病情晝夜變化情況，評價病情,最大呼氣流量（PEF）晝夜波動率 (日內變異率),符合14條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘,咳嗽變異型哮喘CVA的診斷標準,反復發(fā)作的頑固性咳嗽有過敏性疾病史或家族過敏史;支氣擴張劑和糖皮質激素治療有效;支氣管舒張試驗陽性; 支氣管激發(fā)試驗陽性。除外其它引起咳嗽的疾病和原因 具備第項,加上第中的任何2項其中第或第是必備項,即可診斷。,新分期,急性發(fā)作期() 慢性持續(xù)期() 緩解期,第三節(jié) 支氣管哮喘鑒別診斷,People who seem to have asthma but who do not respond after one or two rounds of treatment may not have asthma.,DIAGNOSTIC CHALLENGES, Localized obstruction of airways Laryngeal dysfunction Gastroesophageal reflux Chronic bronchitis Pulmonary emphysema Cystic fibrosis,Consider the following alternative diagnoses:,A Practical Guide for Public Health Officials and Health Care Professionals (GINA 2002年),Asthma attacks may be difficult to diagnose.For example, acute shortness of breath, chest tightness and wheezing can also be caused by,croupbronchitisheart attacksvocal cord dysfunction,POCKET GUIDE GINA 2002,DIAGNOSTIC CHALLENGES,喘息,支氣管哮喘： 常見 其他疾?。?常見 不常見-誤診誤治,（一）、心原性哮喘 （二）、喘息型慢性支氣管炎 （三）、支氣管肺癌 （四）、變態(tài)反應性肺浸潤 （五）、其它,第三節(jié) 支氣管哮喘鑒別診斷,(五) 其他 1、變態(tài)反應性支氣管肺曲菌?。ˋBPA） 2、支氣管內膜結核（EBTB） 3、彌漫性泛細支氣管炎（DPB） 4 、聲帶功能障礙（VCD） 、其他,肉牙腫性肺部疾病 Churg-strauss綜合征 復發(fā)性多軟骨炎 氣胸 高通氣綜合征 肺栓塞 氣道異物 囊性肺纖維化，cystic fibrosis,CF 不動纖毛綜合征 immotile cilia syndrom 等, 、其他,變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病Allergic Bronchcopulmonary Aspergullosis （ABPA),支氣管哮喘鑒別診斷(一),變態(tài)反應性支氣管肺曲菌?。ˋBPA),是機體對寄生于支氣管內的煙曲菌(Af) 發(fā)生以變態(tài)反應為主的一種非感染性的炎癥性肺部疾病病名長但有助于了解病機、病變部位、致敏原為嗜酸粒細胞肺炎的一種如為其他真菌（mycoses）引起則稱為變態(tài)反應性支氣管肺真菌?。ˋBPM）近年來發(fā)病率有增高趨勢,ABPA,與曲菌引起的變應性哮喘區(qū)別變應原來自生長在支氣管官腔分泌物中的真菌，并不斷脫離抗原（菌絲）進入組織發(fā)病與環(huán)境關系小，而與宿主有重要關系,ABPA診斷標準,(1)哮喘史(2)Af抗原皮內試驗即刻反應陽性(3)血清總lgE水平升高（1 000 g/L）(4)Af沉淀抗體陽性(5)影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤影(6)在出現(xiàn)肺部浸潤影時，外周血嗜酸細胞計數(shù)升高(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高(8)中心性支氣管擴張,ABPA診斷標準,滿足其中7項診斷標準（必須包括第7項）則可確診滿足其中6項診斷標準則診斷為ABPA的可能性很大為區(qū)別有無進展至中心性支氣管擴張階段，分兩型：,ABPA -血清陽性型(ABPA-S)：符合第17項診斷標準ABPA -中心性支氣管擴張型(ABPA-CB)：符合全部8項,ABPA與哮喘鑒別,大多具有哮喘癥狀，其與支氣管哮喘的鑒別要點（1）曲菌抗原皮膚試驗呈速發(fā)型陽性反應（2）曲菌抗原皮試可出現(xiàn)Arthus現(xiàn)象（3）曲菌抗原特異性沉淀抗體測定結果呈陽性（4）咳出棕褐色硬性痰塊 （內含少量嗜酸性粒細胞和熏煙色曲菌絲）（5）多次痰培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)熏煙色曲菌（6）肺部可出現(xiàn)游走性或固定性浸潤影（7）中心性支氣管擴張,支氣管內膜結核,支氣管哮喘鑒別診斷(二),EBTB特點： （1）結核毒血癥狀 （2）局限性喘鳴音 （3）支氣管擴張劑效不佳 （4）支氣管舒張試驗(一) （5） 支氣管反應性不高 ? （6） 病原學、影像學、纖維支氣管鏡,與支氣管哮喘鑒別,彌漫性泛細支氣管炎（DPB） Diffuse Panbronchiolitis,支氣管哮喘鑒別診斷(三),DPB,支氣管哮喘,性別既往史氣急咳痰哮喘紫紺杵狀指捻發(fā)音,男：女=5：1鼻竇炎、鼻息肉必有必有常有常有常有常有,男：女=1：1過敏史發(fā)作時有可有發(fā)作時有少見無無,DPB與支氣管哮喘鑒別表（2-1）,DPB,支氣管哮喘,肺部病灶通氣功能障礙PaO2PaCO2病變部位肺部感染藥物療效預后,小結節(jié)影輕度限制+重度阻塞經常性呼吸性細支氣管后期常伴有綠膿桿菌感染平喘差，紅霉素效好不定,發(fā)作時阻塞性僅見于重度發(fā)作時各級氣道重度發(fā)作時有平喘好好,DPB與支氣管哮喘鑒別表（2-2）,聲帶功能障礙（vocal cord dysfunction，VCD）,支氣管哮喘鑒別診斷(四),一 、VCD概況（3-1）,是一種由于吸氣時聲帶矛盾性內收而導致氣道阻塞癥狀的非器質性呼吸系統(tǒng)疾患主要表現(xiàn)為喘鳴或喘息，常常來呼吸內科就診易誤診為哮喘從而導致許多嚴重后果，如：,過多長期應用系統(tǒng)性類固醇激素而引起副作用頻繁急診反復多次住院甚至施行了本不必要的氣管插管、氣管切開等,一 、VCD概況（3-2）,早在十八世紀中葉Dunglison RD、Flint A 和 Mackennize M等描述了該病的臨床表現(xiàn)， 但直至1974年Patterson等才再次對其進行較詳細報道。 近年來，國外報道逐漸增多。,發(fā)病率： 不明確，但有調查研究表明,在懷疑為哮喘或COPD的成人患者中有2.5%為VCD 在難治性哮喘中，后來診斷為VCD占10% 并存: 據Newman等報道，,診斷為VCD的95例患者中53例同時患有哮喘(56%）在難治性哮喘中，哮喘與VCD并存也達30%。,一 、VCD概況（3-3）,性別：VCD可發(fā)生于各種年齡，尤好發(fā)于年輕女性。,二、病因,心理： 導致VCD的主要原因非心理方面因素：所有能引起哮喘發(fā)作的各種誘因如灰塵、吸煙、運動、上呼吸道感染等也可誘發(fā)VCD,三、 臨床表現(xiàn)（2-1）,（一）癥狀： 主要癥狀是由氣道阻塞引起主要癥狀：喘鳴、氣促、咳嗽喘鳴可與氣促并存、也可單獨存在有時僅表現(xiàn)為慢性咳嗽也可感頸部疼痛、聲音嘶啞、喉和胸部發(fā)緊有時吞咽困難。VCD癥狀常常因睡眠而緩解，但少數(shù)患者可因夜間發(fā)作而驚醒。,三、 臨床表現(xiàn)（2-2）,（二）體征發(fā)作時于吸氣期或呼氣期出現(xiàn)喘鳴或喘息聲門產生的高調喘息音在全肺均可聞及而以喉部和大氣道附近最響有時最響部位不在喉部和大氣道附近，喘息也不具有高調的特點，這時極似哮喘。 無發(fā)作時無體征,（一） 血氣分析： 盡管有上氣道阻塞的表現(xiàn)，但PaO2、SaO2 A-aDO2均正常 大多數(shù)PaCO2正常，也有報道存在高碳酸血癥或低碳酸血癥,（二）X線檢查：與哮喘不同，無通氣過度,四、輔助檢查（6-1）,四、輔助檢查（6-2）,（三）肺功能檢查：發(fā)作時表現(xiàn)為可變的胸腔外氣道阻塞，吸氣流速-容量環(huán)變得扁平，V50與VI50之比升高,四、輔助檢查（6-2）,如果伴有呼氣期聲門關閉或同時伴有哮喘則可見呼氣流速-容量環(huán)下降支凹向橫軸。,（三）肺功能檢查（續(xù)）：,四、輔助檢查（6-2）,流速-容量曲線是VCD的主要檢查之一，即使在無癥狀時仍有23%異常,（三）肺功能檢查（續(xù)）：,四、輔助檢查（6-2）,VCD 單獨存在時FEV1、FVC、 FEV1/FVC、PEF 正常，伴哮喘時則下降。,（三）肺功能檢查（續(xù)）,升,FEV1,FVC,FVC,FEV1,正常FEV1 = 4.0FVC = 5.0 % = 80,阻塞性FEV1 = 1.3FVC = 3.1 % = 42,四、輔助檢查（6-2）,另外，肺功能檢查結果的可變性 也是VCD的特點,(三）肺功能檢查（續(xù)）,四、輔助檢查（6-3）,四、喉鏡（2-1）發(fā)作時聲帶矛盾性運動是診斷VCD的金標準。,表現(xiàn)為吸氣時因聲帶內收而使聲門前2/3閉合而聲門后部呈鉆石狀裂隙,但這種特征性表現(xiàn)并不見于每個患者，因此無此征象不排除VCD的可能,喉鏡結合閃頻觀測儀（閃頻喉鏡） 不僅能觀察聲帶運動，還可評價聲帶振動，在無癥狀時可觀察到粘膜波動減弱、聲帶振幅降低等微細的改變，這些結果提示VCD存在喉部持續(xù)的異常，只是在加重時才出現(xiàn)癥狀。,聲門異?；顒舆€可表現(xiàn)為,四、喉鏡（2-2）,吸氣期聲門完全閉合 吸氣期和呼氣期兩期聲門均內收（雙相VCD）,四、輔助檢查（6-4）,四、輔助檢查（6-5）,（五）熒光透視法： 也可顯示聲帶矛盾性運動 這為診斷VCD提供了一條非侵入性方法,四、輔助檢查（6-6）,（六）激發(fā)試驗：由于VCD發(fā)病快、持續(xù)時間短，因此發(fā)作時往往來不及進行肺功能和喉鏡檢查，因此有學者提出對懷疑VCD者應進行激發(fā)試驗刺激物：可為運動、乙酰甲膽堿、組胺或嗅覺刺激等但由于VCD多由心理因素引起，因此激發(fā)試驗陰性不能除外VCD。,五、 診斷,存在精神刺激因素特別是年輕女性，出現(xiàn)喘鳴而動脈血氣正常，按哮喘治療效果不佳者，,應懷疑VCD或合并VCD,確診需作喉鏡檢查、肺功能檢查,1.支氣