降糖藥的合理應(yīng)用

降糖藥的合理應(yīng)用,DM,糖尿病概況,2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.糖化血紅蛋白A1c6.5%。 2.空腹血糖FPG7.0 mmol/l。空腹定義為至少8h內(nèi)無(wú)熱量攝入。 3.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖11.1 mmol/l。 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖11.1 mmol/l。,糖尿病治療方法,DM,口服降糖藥,口服降糖藥-促胰島素分泌劑,促胰島素分泌劑主要通過(guò)刺激胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素發(fā)揮降糖作用。對(duì)胰島功能完全破壞的患者，治療效果不佳。,降糖藥沒(méi)有最好只有最適合,格列喹酮 屬于第二代磺脲類降糖藥物，其優(yōu)點(diǎn)是很少引發(fā)低血糖，可用于輕度腎功能受損者和有蛋白尿者。因?yàn)楦窳朽腔请孱惤堤撬幹形ㄒ恢饕粡哪I臟排泄的藥物，只有5經(jīng)腎排出，95都是從肝臟排泄。所以，有很多醫(yī)生建議糖尿病腎病早期的患者可以使用格列喹酮。,但并不是所有的病人都可以使用格列喹酮，還需要考慮如下因素：一是體重。由于格列喹酮能使體重增加，因此體重偏低或正常的2型糖尿病患者選用較合適。二是餐后血糖。如果患者餐后血糖高，可選用格列喹酮。三是胰島素分泌情況。治療前要檢測(cè)胰島功能，如胰島分泌胰島素的功能尚可，就可以選用。作為一種降糖作用溫和、安全性高的降糖藥物，格列喹酮常常被推薦用于中老年糖尿病患者。,口服降糖藥-促胰島素分泌劑,非磺酰脲類：作用與磺酰脲類相似，通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌而起降糖作用。,瑞格列奈,其作用快于磺酰脲類，故餐后降血糖作用較快。為第一個(gè)進(jìn)餐時(shí)服用的葡萄糖調(diào)節(jié)藥。最大的優(yōu)點(diǎn)是可以模仿胰島素的生理性分泌，由此有效的控制餐后高血糖。瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物主要自膽汁泄，很小部分（小于8%）代謝產(chǎn)物自尿排出。糞便中的原型藥物少1%，腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整起始劑量主要通過(guò)CYP2C8,但也通過(guò)CYP3A4代謝,肝功能損傷患者應(yīng)慎用該品。,磺脲類與非磺酰脲類的區(qū)別,胰島素促泌劑如磺脲類藥物不能增加或替代早期胰島素分泌，但是它們能夠增加全天胰島素分泌的水平，與此作用相一致，磺脲類藥物對(duì)餐后血糖波動(dòng)的控制能力較差。那格列奈和瑞格列奈作為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑使用，改變了以往的使用模式（餐前），吸收快速、清除快，作用持續(xù)的時(shí)間短而快速使它們成為胰島素分泌的增強(qiáng)劑。,口服降糖藥雙胍類,二甲雙胍 這是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的一線口服降糖藥，降糖療效確切，單獨(dú)應(yīng)用不會(huì)引起低血糖，價(jià)格較便宜，但不同廠家出產(chǎn)的差價(jià)很大，療效和副作用發(fā)生率亦有不同。該藥有減輕體重的作用，且不會(huì)引起低血糖，還能減輕胰島素抵抗和降低血糖波動(dòng)，對(duì)有高甘油三酯血癥者可減50%，有輕度降低血膽固醇的作用。,注意事項(xiàng),本品常見(jiàn)不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹乏力消化不良、腹部不適及頭痛?？诜纂p胍期間應(yīng)定期檢查腎功能以減少乳酸酸中毒的發(fā)生，接受外科手術(shù)和碘劑X線攝影檢查前應(yīng)暫時(shí)停止口服本品。當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的過(guò)度呼氣、肌痛、乏力、嗜睡或難于表達(dá)的不適，應(yīng)立即停藥，及時(shí)看醫(yī)生，測(cè)定包括血清電解質(zhì)、酮體、血糖、血酸堿度、乳酸鹽等。,起始劑量1次50mg，1日3次；最大劑量200mg，一日3次吃第一口飯時(shí)服用,起始劑量1次0.2mg，1日3次；最大劑量0.3mg，一日3次吃第一口飯時(shí)服用,口服降糖藥糖苷酶抑制劑,阿卡波糖（拜糖平） 屬于-糖苷酶抑制劑類，主要是通過(guò)抑制腸道的-糖苷酶，從而抑制葡萄糖的吸收發(fā)揮降糖作用，主要是降低餐后血糖，對(duì)于空腹高血糖者降糖效果并不理想。另外，對(duì)于主食以蛋白質(zhì)、脂肪為主者，其降糖效果也不好。伏格列波糖與其有同樣的特點(diǎn)。,口服降糖藥胰島素增效劑,使用降糖藥要注意四個(gè)問(wèn)題,不要頻繁更換藥物。一些磺脲類降糖藥在體內(nèi)有隨時(shí)間延長(zhǎng)藥物作用逐漸增強(qiáng)的過(guò)程。一些患者不了解這一點(diǎn)，往往服用幾天或十幾天，見(jiàn)血糖、尿糖下降不滿意，即急于換藥。事實(shí)上，有些降糖藥服至半個(gè)月甚至1個(gè)月時(shí)才達(dá)到最大的降糖效用。,同類藥物不要聯(lián)合使用。每種降糖藥都有最大有效劑量，未用到這個(gè)最大有效劑量，不要輕易認(rèn)為某種藥物無(wú)效。較合理的服藥方法為：根據(jù)血糖逐漸調(diào)整服降糖藥的劑量，服至該藥的最大有效劑量，血糖控制仍不滿意要及時(shí)聯(lián)合應(yīng)用其他藥物，但不要同時(shí)應(yīng)用兩種同類藥物。患者調(diào)整用藥時(shí)要咨詢醫(yī)生，不要自作主張。目前主張當(dāng)一種降糖藥物用到中等劑量尚不能良好控制高血糖時(shí)，就要開始聯(lián)合兩種甚至三種口服降糖藥。如果用了兩種口服降糖藥仍不能控制高血糖，可聯(lián)合胰島素治療。,降糖藥不是越貴越好。藥物的價(jià)格與其療效并不成正比，不應(yīng)以價(jià)格高低評(píng)價(jià)降糖效果。我們不應(yīng)該說(shuō)哪種藥好，而應(yīng)該看哪種降糖藥更適合。因?yàn)閷?duì)甲有效的藥物，不一定對(duì)乙也有效，有時(shí)對(duì)乙不但無(wú)效，甚至有害。,按體重年齡選降糖藥。對(duì)于重度肥胖者，應(yīng)先降低體重，再根據(jù)血糖選用降糖藥?；颊吣挲g如小于70歲，首選雙胍類藥物為宜。糖尿病降糖治療是長(zhǎng)期的甚至終身的，患者不應(yīng)自行停藥或者減少用藥量。如有特殊情況，要征求醫(yī)生的意見(jiàn)。,小結(jié),1.對(duì)藥盒上的商品名要知道它的藥名,2.用降糖藥一定要了解藥物的排泄途徑和禁忌證,3.進(jìn)食量準(zhǔn)確，生活有規(guī)律是調(diào)整降糖藥的前提,4.不吃飯不用降糖藥，吃的少降糖藥要減量,注意事項(xiàng),5.對(duì)藥物的“副作用”的認(rèn)識(shí)-告訴大家要細(xì)心觀察，有問(wèn)題及早找醫(yī)生診治,6.降糖藥應(yīng)從小劑量開始使用,7.調(diào)整口服降糖藥的周期 -需每34周調(diào)一次,8.糖尿病患者的監(jiān)測(cè)記錄是調(diào)整藥物治療的依據(jù),胰島素與口服降糖藥聯(lián)用：1+12,隨著糖尿病教育的普及，糖尿病患者逐步認(rèn)識(shí)到胰島素治療的優(yōu)越性，越來(lái)越多的患者開始接受胰島素治療。但隨之又出現(xiàn)另外一種傾向，就是許多患者用上胰島素治療之后，往往要求將口服降糖藥完全停掉，理由是怕口服降糖藥損傷肝腎。其實(shí)，胰島素在大多情況下可以和口服降糖藥聯(lián)用獲益更多。,與單用口服降糖藥或單用胰島素相比，口服降糖藥與胰島素的聯(lián)合應(yīng)用可以作用互補(bǔ)、取長(zhǎng)補(bǔ)短，在增強(qiáng)降糖效果的同時(shí)，減少各自的副作用。,基礎(chǔ)胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用,基礎(chǔ)胰島素主要是指中效（如諾和靈N、優(yōu)泌林N）及長(zhǎng)效胰島素（如來(lái)得時(shí)、諾和平、長(zhǎng)秀霖等）主要側(cè)重于控制基礎(chǔ)血糖，即空腹及餐前血糖。基礎(chǔ)胰島素可以與任何一種口服降糖藥聯(lián)用。,基礎(chǔ)胰島素+胰島素促泌劑（磺脲類/格列奈類）,適用于尚保留部分胰島功能、體型偏瘦、空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者；1型糖尿病、重度肥胖者以及妊娠婦女不宜采用該方案。三餐前口服胰島素促泌劑控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖。,基礎(chǔ)胰島素+糖苷酶抑制劑,飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主體型正?；蚱挚崭辜安秃笱蔷叩?型糖尿病患者三餐前口服糖苷酶抑制劑阿卡波糖控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖。,基礎(chǔ)胰島素+DPP-4抑制劑,不能耐受阿卡波糖的腸道反應(yīng)，而服用胰島素促泌劑又易發(fā)生低血糖的2型糖尿病患者該方案是一個(gè)理想的選擇，因?yàn)镈PP-4抑制劑的降糖作用具有血糖依賴性，降糖平穩(wěn)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)甚低。,二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑,抑制DPP4酶，阻滯降解腸促胰島素，從而增加并延長(zhǎng)腸促胰島素的作用。對(duì)DPP4酶的抑制使胰腺增加了胰島素的分泌，降低了胰高血糖素的分泌。這些作用是葡萄糖依賴性的，可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)食物的自然反應(yīng)，降低餐前和餐后血糖水平。沙格列汀片商品名：安立澤 維格列汀片商品名：佳維樂(lè),基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍,二甲雙胍除了降糖作用外，還能夠減輕體重。二者聯(lián)合可以增加患者對(duì)胰島素的敏感性，減少胰島素用量，避免使用胰島素后體重增加。,基礎(chǔ)胰島素+噻唑烷二酮類胰島素增敏劑,有嚴(yán)重胰島素抵抗的2型糖尿病患者。需要注意的是，由于胰島素和噻唑烷二酮類藥物均可能導(dǎo)致水鈉潴留，因此，對(duì)有水腫及心功能不全的糖尿病患者，不宜采用該方案，以避免誘發(fā)充血性心力衰竭。基礎(chǔ)胰島素也可以與兩種或兩種以上不同作用機(jī)制的口服降糖藥聯(lián)用，如基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍+胰島素促泌劑等。,餐時(shí)胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用,餐時(shí)胰島素主要指短效胰島素（如諾和靈R、優(yōu)泌林R等）和速效胰島素（諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)等）主要側(cè)重于控制餐后血糖餐時(shí)胰島素可以與二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類口服降糖藥中的一種或兩種聯(lián)用。由于作用重疊，通常不建議將餐時(shí)胰島素與胰島素促泌劑（包括磺脲類或格列奈類）聯(lián)用。,餐時(shí)胰島素+二甲雙胍,二甲雙胍可以減輕體重、改善胰島素抵抗、減少胰島素用量。該方案適用于餐后血糖明顯升高、基礎(chǔ)血糖輕度升高的糖尿病患者。,餐時(shí)胰島素+糖苷酶抑制劑,糖苷酶抑制劑不增加體重，降低餐后血糖效果好，同時(shí)有平穩(wěn)降糖的作用。該方案適合于餐后血糖升高明顯、體型偏胖且血糖波動(dòng)較大的糖尿病患者。,餐時(shí)胰島素+噻唑烷二酮類胰島素增敏劑,適用于有嚴(yán)重胰島素抵抗的糖尿病患者合并心衰浮腫及肝功異常者禁用此方案。,預(yù)混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用,預(yù)混胰島素是由短效或速效胰島素與中效胰島素按一定比例混合而成如諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30、諾和銳30、優(yōu)泌樂(lè)25等可以同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素。,預(yù)混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用,預(yù)混胰島素可以同二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥中的一種或兩種聯(lián)合使用。在使用預(yù)混胰島素時(shí)，我們一般不建議與胰島素促泌劑聯(lián)用有些早晚2次注射預(yù)混胰島素的患者，午餐后血糖控制欠佳，而患者又不愿意中午應(yīng)用胰島素治療，在這種情況下，也可以配合口服糖苷酶抑制劑或格列奈類促泌劑作為午餐的補(bǔ)充用藥。,特殊情況不宜合用,胰島素與一種或多種口服降糖藥的聯(lián)合治療，又稱“胰島素補(bǔ)充治療”如果患者的胰島功能完全衰竭，應(yīng)由胰島素補(bǔ)充治療改為胰島素替代治療，即單純胰島素治療。對(duì)處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，單純使用胰島素更加合適，而不建議同時(shí)服用口服降糖藥。,特殊情況不宜合用,1.發(fā)生酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等急性代謝性紊亂；2.伴有昏迷、嚴(yán)重?zé)齻?、?yán)重感染、外傷和重大手術(shù)、急性心腦卒中等應(yīng)激情況；3.伴有嚴(yán)重肝腎功能不全；4.對(duì)某一類口服降糖藥過(guò)敏或有禁忌者；5.妊娠及哺乳期婦女。,基于腸促胰素治療的藥物分類及特點(diǎn),口服葡萄糖對(duì)胰島素分泌的促進(jìn)作用明顯高于靜脈注射，這種額外的效應(yīng)被稱為腸促胰素效應(yīng)，2型糖尿病患者腸促胰素作用減退.腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素,在進(jìn)食后,該類激素可促進(jìn)胰島素分泌,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。腸促胰素主要GLP-1和糖依賴性胰島素釋放肽(GIP)組成,其中GLP-1在2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起著更為重要的作用。,Nauck et al. Diabetologia 1986;29:4652, 健康志愿者(n=8),盡管血漿葡萄糖濃度相似，口服葡萄糖后的胰島素應(yīng)答反應(yīng)要強(qiáng)于靜脈輸注葡萄糖,腸促胰素在正常胰島素應(yīng)答反應(yīng)中至關(guān)重要,0,20,40,60,80,胰島素 (mU/L),0,30,60,90,120,150,180,時(shí)間 (min),0,20,40,60,80,0,30,60,90,120,150,180,時(shí)間 (min),2型糖尿病患者 n=14,正常人 n=8,靜脈注射葡萄糖,口服葡萄糖,*與口服后的相應(yīng)值相比p.05Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.,胰島素 (mU/L),2型糖尿病患者腸促胰素效應(yīng)減弱,人胰高糖素樣肽-1 (GLP-1),GLP-1由胰高血糖素原基因表達(dá),在胰島細(xì)胞中,胰高血糖素原基因的主要表達(dá)產(chǎn)物是胰高血糖素,而在腸黏膜的L細(xì)胞中,前激素轉(zhuǎn)換酶(PC1)將胰高血糖素原剪切為其羧基端的肽鏈序列,即GLP-1。GLP-1有2種生物活性形式,分別為GLP-1(7-37)和GLP-1 (7-36)酰胺,這兩者僅有一個(gè)氨基酸序列不同,GLP-1約80%的循環(huán)活性來(lái)自GLP-1(7-36)酰胺。,GLP-1具有保護(hù)細(xì)胞的作用,GLP-1可作用于胰島細(xì)胞,促進(jìn)胰島素基因的轉(zhuǎn)錄、胰島素的合成和分泌,并可刺激胰島細(xì)胞的增殖和分化,抑制胰島細(xì)胞凋亡,增加胰島細(xì)胞數(shù)量。此外,GLP-1還可作用于胰島細(xì)胞,強(qiáng)烈地抑制胰高血糖素的釋放,并作用于胰島細(xì)胞,促進(jìn)生長(zhǎng)抑素的分泌,生長(zhǎng)抑素又可作為旁分泌激素參與抑制胰高血糖素的分泌。,GLP-1具有葡萄糖濃度依賴性降糖作用,作為一種腸源性激素,GLP-1是在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)特別是碳水化合物的刺激下才釋放入血的,其促胰島素分泌作用呈葡萄糖濃度依賴性,Nauck等對(duì)10例血糖控制不佳的2型糖尿病患者進(jìn)行了研究,并在空腹?fàn)顟B(tài)下分別給予患者GLP-1或安慰劑,結(jié)果顯示,患者在輸注GLP-1后,其胰島素和C肽水平顯著增加,胰高血糖素水平顯著降低,空腹血糖水平在4小時(shí)后變?yōu)檎！Ｔ谘撬秸：?雖然仍持續(xù)輸注GLP-1,患者的胰島素水平卻不會(huì)再升高,血糖水平也維持穩(wěn)定，不再進(jìn)一步下降。,GLP-1具有減輕體重的功效,研究顯示,在接受GLP-1治療6周后,參與研究的20例2型糖尿病患者的體重平均減輕了1.9 kg。研究者認(rèn)為,GLP-1是通過(guò)多種途徑產(chǎn)生降低體重的作用,包括抑制胃腸道蠕動(dòng)和胃液分泌,抑制食欲及攝食,延緩胃內(nèi)容物排空。此外,GLP-1還可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(特別是下丘腦),從而使人體產(chǎn)生飽脹感和食欲下降。,GLP-1還具有許多其他生物學(xué)特性及功能,例如,GLP-1可能發(fā)揮降脂、降壓作用,從而對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)作用;它還可通過(guò)作用于中樞增強(qiáng)學(xué)習(xí)和記憶功能,保護(hù)神經(jīng)。GLP-1應(yīng)用于臨床也面臨著問(wèn)題,那就是人體自身產(chǎn)生的GLP-1 極易被體內(nèi)的二肽基肽酶(DPP-)降解其血漿半衰期不足2分鐘,必須持續(xù)靜脈滴注或持續(xù)皮下注射才能產(chǎn)生療效,這大大限制了GLP-1的臨床應(yīng)用。,為解決這一難題，學(xué)者們已經(jīng)提出兩種方案,一是開發(fā)GLP-1類似物,讓其既保有GLP-1的功效,又能抵抗降解;二是開發(fā)DPP-抑制劑,使體內(nèi)自身分泌的GLP-1不被降解。目前,這兩方面研究都已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展。,*,*,*,*,*,*,*,20,15,10,5,0,0,60,120,180,240,時(shí)間 (min),進(jìn)餐,GLP-1 (pmol/L),正常糖耐量 n=33糖耐量受損 n=15,Mean SE; N=54; * T2DM和NGT組的差別p.05。Toft-Nielsen M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717-3723.,2型糖尿病 n=54,2型糖尿病患者餐后GLP-1水平下降,Drucker. Expert Opin Invest Drugs 2003;12:87100; Ahrn. Curr Diab Rep 2003;3:36572,GLP-1釋放,食物攝入,活性的GLP-1(7-36),DPP-4抑制劑,DPP-4,GLP-1受體激動(dòng)劑,無(wú)活性的GLP-1 (9-36),GLP-1 相關(guān)藥物的兩種治療機(jī)制,進(jìn)餐后GLP-1在腸道即時(shí)分泌，進(jìn)而刺激胰腺產(chǎn)生葡萄糖依賴性胰島素分泌，同時(shí)抑制胰高血糖素分泌，延遲胃排空。在生理狀態(tài)下，DPP-4可快速降解GLP-1和GIP，使其失去活性，而服用DPP-4抑制劑可以使內(nèi)源性GLP-1水平升高34倍，有效降低糖化血紅蛋白（HbA1c）和餐后血糖，且不影響體重，沒(méi)有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。,GLP-1受體激動(dòng)劑,DPP-IV抑制劑如：西格列汀 維格列汀 沙格列汀,基于腸促胰素的治療,人GLP-1類似物利拉魯肽（每日一次注射）,基于Exendin-4 的治療艾塞那肽（每日兩次注射）,已在中國(guó)上市的基于腸促胰素治療代表性藥物,利拉魯肽（通過(guò)基因重組技術(shù)，利用酵母生產(chǎn)的人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物）,幾乎無(wú)色的澄明等滲液；pH=8. 153毫升:18毫克（預(yù)填充注射筆） 每日注射一次 ,皮下注射 利拉魯肽的起始劑量為每天0. 6mg。至少1周后，劑量應(yīng)增加至1. 2mg 推薦每日劑量不超過(guò)1. 8mg,艾塞那肽注射