精品虛勞

,湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬一醫(yī)院 陳彤,虛勞,目 錄,概述：定義 源流 西醫(yī)范圍,病因病機(jī),預(yù)后與預(yù)防調(diào)攝,辨證論治,診斷與鑒別診斷,病案分析及復(fù)習(xí)題,定 義虛：虛弱，氣血陰陽(yáng)虧虛。勞：勞損，五臟六腑勞損。,概述,本病是由于兩臟或多臟勞傷，氣血陰陽(yáng)中兩種或多種因素虛損為主要病機(jī)，以慢性虛弱性證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)的病證。,沿革,病名,1、內(nèi)經(jīng)中已提到虛、損之名稱。 “精氣奪 則虛”；,3、金匱要略最先提出虛勞病名。,2、難經(jīng)提出五損一損皮毛、二損血脈、三損肌肉、四損筋、五損骨。,沿革,金匱要略并提出食傷、憂傷、飲傷、房勞傷、饑傷、勞傷、內(nèi)有干血、亡血失精、風(fēng)氣百病引起。 諸病源候論虛勞病諸候中比 較詳細(xì)地論述了虛勞的病因及癥狀。,病因病機(jī),五勞：肺勞、肝勞、心勞、脾勞、腎勞。六極：氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極。七傷：大飽傷脾；大怒氣逆?zhèn)?；?qiáng)力舉重， 久坐濕地傷腎；形寒寒飲傷肺；憂愁思慮 傷心；風(fēng)雨寒暑傷形；大恐懼不節(jié)傷志 。,沿革,素問三部九候論“虛則補(bǔ)之”；素問陰陽(yáng)應(yīng)象大論“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”。金匱要略提出本病的證因脈治， 并創(chuàng)立腎氣丸、小建中湯、黃芪 建中湯。,治療,沿革,金元時(shí)期，李東垣長(zhǎng)于補(bǔ)脾胃，甘溫補(bǔ)中，創(chuàng) 補(bǔ)中益氣湯； 朱丹溪重視滋補(bǔ)陰精。 明張景岳深刻闡發(fā)陰陽(yáng)互根的 理論，長(zhǎng)于補(bǔ)腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)。 明汪綺石理虛元鑒為虛勞專著。,治療,提出“陽(yáng)常有余而陰常不足”，長(zhǎng) 于滋陰降火，創(chuàng)大補(bǔ)陰丸。,“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)生而泉源不竭” 創(chuàng)制左右歸飲、左右歸丸。,理虛元鑒：“治虛有三本，肺、 脾、腎是也”。,范 圍,各種慢性疾病，消耗性疾病，出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)時(shí)，均可按虛勞論治。,病因： 先天不足 后天失調(diào),病因病機(jī),生活因素,疾病因素,先天不足，稟賦薄弱飲食所致，后天失養(yǎng) 煩勞過度，損傷五臟 大病久病，失于調(diào)理誤治失治，耗傷精氣,五臟六腑虛弱氣血陰陽(yáng)不足,病因病機(jī),虛勞,因虛致病,因病致病,診治綱要-診斷要點(diǎn),1.證候特征虛：神疲體倦，心悸氣短，面容憔悴，自 汗盜汗，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛 無(wú)力，五臟氣血陰陽(yáng)虧損的不足 證候群；勞：病程長(zhǎng)，癥狀逐漸加重，久 虛不復(fù)，臟腑勞損。 2.具有引起虛勞的致病因素及較長(zhǎng)病史。 3.排除類似病證如肺癆和其他病虛證。,診斷要點(diǎn),鑒別診斷,鑒別診斷,Diagram,辨證論治,辨證要點(diǎn),Diagram,辨證論治,虛則補(bǔ)之,1、氣虛肺氣虛心氣虛脾氣虛腎氣虛2、血虛心血虛脾血虛肝血虛,3、陰虛肺陰虛心陰虛胃陰虛肝陰虛腎陰虛 4、陽(yáng)虛心陽(yáng)虛脾陽(yáng)虛腎陽(yáng)虛,辨證論治 分證論治,以氣、血、陰、陽(yáng)為綱，五臟虛候?yàn)槟俊?主癥,次癥,舌脈,面色恍白，氣短難續(xù)，體倦乏力，兩顴潮紅，五心煩熱。,語(yǔ)聲低怯，形體虛羸，自汗或盜汗，或見咳嗽咯血，血色淡紅。,舌質(zhì)嫩紅，有齒痕，苔少。 脈象：細(xì)弱或細(xì)數(shù)。,氣陰耗傷,治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)虛扶正。 方藥：黃芪鱉甲散。臨床應(yīng)用：盜汗自汗較重，可加五味子、煅牡蠣、煅龍骨、浮小麥固表斂汗； 心悸怔忡，可酌加酸棗仁、龍眼肉、柏子仁、生龍骨、生牡蠣養(yǎng)心安神； 咯血可加白及、仙鶴草、鮮茅根等涼血止血；,黃芪鱉甲可扶羸,白芍地黃參夏菀,云苓知母與肉桂,桔梗桑皮天冬配.,主癥,次癥,舌脈,呼吸淺短難續(xù)，呼多吸少，動(dòng)則尤甚，腰膝酸軟，小便不利或小便自遺。,面白神疲，聲低氣怯，畏風(fēng)自汗，易于感冒?；蚝粑щy，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，冷汗淋漓，肢冷唇青。,舌質(zhì)淡胖，苔白。 脈沉弱，或浮大無(wú)根。,肺腎氣虛,治法：補(bǔ)肺益腎，培元納氣。 方藥：補(bǔ)肺湯合人參蛤蚧散。 臨床應(yīng)用：易于感冒者可用玉屏風(fēng)散圍護(hù)衛(wèi)表； 痰濁壅肺之喘咳痰多，氣急胸悶，則為 “上實(shí)下虛”，治宜化痰降逆，溫腎納氣， 用蘇子降氣湯； 腎之陽(yáng)氣衰微欲脫，喘息加劇，張口抬肩， 倚息不能平臥，肢冷唇青者，急煎參附湯頻服。,補(bǔ)肺人參五味芪，熟地紫菀桑白皮，止咳化痰兼益氣，虛勞在肺用之宜。,補(bǔ)益人參蛤蚧散， 專治痰血與咳喘， 桑皮二母杏苓草， 若非虛熱慎毋餐。,主癥,次癥,舌脈,心悸怔忡，徹夜難寐，食少腹脹，大便溏薄，肌膚紫斑，齒衄、鼻衄。,頭暈健忘，倦怠乏力，面色萎黃，女子經(jīng)少色淡或淋漓不斷。,舌質(zhì)淡嫩。 脈細(xì)弱。,心脾氣血虧虛,治法：健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血。 方藥：歸脾湯。 臨床應(yīng)用：若大便溏薄者加山藥、薰苡仁、砂仁以 健脾益氣止瀉； 月經(jīng)漏下不止者，宜益氣升陽(yáng)止血，可 加柴胡、升麻、棕櫚炭、蒲黃炭等。,歸脾湯用參術(shù)芪，歸草茯神遠(yuǎn)志宜，棗仁木香龍眼肉，兼加姜棗益心脾。,主癥,次癥,舌脈,爪甲失榮，肢體顫動(dòng)，脅痛隱隱，眼花目澀，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，顴紅煩熱。,咽干口燥，耳鳴健忘，盜汗失眠，男子遺精，女子經(jīng)少，下肢痿軟無(wú)力，甚至步履全廢，腿脛大肉盡脫。,舌質(zhì)紅，少苔或無(wú)苔。 脈象：沉細(xì)而數(shù)。,肝腎陰虛,治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱。 方藥：六味地黃丸合補(bǔ)肝湯。 臨床應(yīng)用：口干咽燥，舌質(zhì)紅，少苔，可加玄參、 麥門冬、石斛以養(yǎng)陰清熱； 鼻齒出血加仙鶴草、鮮茅根之類以涼血止血。,補(bǔ)肝四物加入中，木瓜甘草棗仁供，補(bǔ)養(yǎng)肝血兼明目，虛勞在肝有奇功。,主癥,次癥,舌脈,畏寒肢厥，腰膝厥冷或脘腹冷痛，五更泄瀉，下痢清谷，面浮肢腫。,面色恍白，形神衰憊，飲食少進(jìn)，小便不利。,舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白 滑，或舌質(zhì)紫暗。 脈象：細(xì)弱無(wú)力。,脾腎陽(yáng)虛,治法：溫補(bǔ)脾腎，化飲利水。 方藥：附子理中湯合金匱腎氣丸。 臨床應(yīng)用：五更泄瀉者合用四神丸溫脾暖腎、固腸止瀉；脾虛濕盛以致下利清谷不止者，加黨參、薏苡仁、扁豆、砂仁以及罌粟殼、草豆蔻、烏梅、訶子以健脾滲濕，固腸止瀉。,理中丸主理中鄉(xiāng)，人參甘草術(shù)干姜，嘔利腹痛陰寒盛，或加附子總扶陽(yáng)。,主癥,次癥,舌脈,心悸怔忡，小便不利，面浮肢腫。,畏寒肢冷，甚至唇甲青紫，神倦無(wú)力，小便不利。,舌質(zhì)暗淡或青紫，苔白滑脈象：沉微細(xì)或結(jié)代。,心腎陽(yáng)虛,治法：溫補(bǔ)心腎，益氣溫陽(yáng)。 方藥：拯陽(yáng)理勞湯合右歸飲。 臨床應(yīng)用：畏寒肢冷者酌加巴戟天、仙靈脾、鹿茸等溫 補(bǔ)陽(yáng)氣； 氣滯血瘀明顯者加川芎、郁金、丹參、檀香、桂枝等理氣溫經(jīng)活血之品。,右歸丸去菟絲當(dāng)歸與鹿膠,主癥,次癥,舌脈,腰膝酸軟或冷痛，耳鳴發(fā)枯，顴紅盜汗或形寒肢冷。,頭暈?zāi)垦?，午后潮熱，小便頻數(shù)，渾濁如膏，或飲一溲一，男子夢(mèng)遺或滑精、陽(yáng)痿，女子經(jīng)少經(jīng)閉。,舌紅少津，或舌質(zhì)淡體胖，邊有齒痕。 脈象：微細(xì)而數(shù)或虛大。,腎陰陽(yáng)兩虛,治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)，培元固本。 方藥：偏陽(yáng)虛者以右歸丸為主方。 偏陰虛者以左歸丸為主方。 臨床應(yīng)用：潮熱盜汗較重者可加知母、黃柏、地骨皮以 滋陰降火； 面浮肢腫可加茯苓、澤瀉、車前子或合 五苓散利水消腫。,左歸丸中山藥地，萸肉枸杞與牛膝，菟絲龜鹿二膠合，壯水之主方第一。,右歸丸中地附桂， 山藥茱萸鹿膠歸， 杜仲菟絲枸杞子， 益火之源次方魁。,主癥,次癥,舌脈,形體贏瘦，精神呆鈍，發(fā)落齒搖，壯年男子精少不育，育齡女子經(jīng)閉不孕。,頭暈?zāi)垦?，健忘恍惚，耳鳴耳聾，足痿無(wú)力，面色恍白。,舌萎無(wú)華。 脈細(xì)弱。,腎精虧耗,治法：補(bǔ)腎填精，滋陰充髓。 方藥：河車大造丸。臨床應(yīng)用： 精氣虧虛，形體羸瘦，耳鳴目昏，足痿無(wú)力， 可酌加鹿茸、蛤蚧、海狗腎、冬蟲夏草、 菟絲子、補(bǔ)骨脂、巴戟天等大補(bǔ)腎精。,河車大造有二冬，龜板牛膝杜仲?gòu)?，虛勞日久腎水虧，黃柏更助清熱功。,主癥,次癥,舌脈,面色萎黃或黧黑，肌膚甲錯(cuò)，體瘦形脫，腹部脹滿或內(nèi)有腫塊。,飲食大減，甚則不能進(jìn)食，常伴鼻衄、齒衄、咯血等，唇甲黯淡。,舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點(diǎn)。 脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。,正虛瘀結(jié),治法：補(bǔ)益氣血，活血祛瘀。 方藥：大黃蟄蟲丸。 臨床應(yīng)用：正虛明顯者，可酌加黃芪、人參。,患者男性，24歲，心悸、氣短10余年，動(dòng)則加重，難以從事體育活動(dòng)，曾因此而休學(xué)。平時(shí)常自覺乏力，納差。既往超聲心動(dòng)圖提示不典型法洛四聯(lián)征。查體：發(fā)育正常，形體消瘦，面色恍白，舌淡，脈弱無(wú)力。 請(qǐng)分析本例的診斷、辨證、治則與方藥。,病歷討論,病歷討論,患者周某，女性， 63歲因鼻咽癌放療術(shù)后口干5年，上腹部悶脹反復(fù)發(fā)作3年而入院。 患者5年前確診為鼻咽癌并行放射治療，此后出現(xiàn)口干，唾液少，喜飲，進(jìn)食時(shí)需湯水伴咽，食欲差，并逐漸出現(xiàn)形體消瘦。3年前開始出現(xiàn)上腹部劍突下脹悶不適，時(shí)有燒灼感，飲涼水不解，伴噯氣、干嘔，反復(fù)發(fā)作。大便干結(jié)，2-3日1次，常感乏力。 入院查體：慢性消耗性面容，形體消瘦、面色微紅無(wú)華，口唇干燥，咽后壁輕度充血，劍突下有壓痛無(wú)反跳痛。舌暗紅少津，苔少脈細(xì)。 請(qǐng)分析本例的診斷、辨證、治則與方藥。,課堂測(cè)驗(yàn),l.虛勞的常見病因有_。2.虛勞的病位在_，病性屬_，辨證時(shí)應(yīng)以_為綱，_為目。3.血虛的常見類型有_、_、_；其治療代表方分別為 _、_、_。4.陽(yáng)虛的常見類型有_、_； 其治療代表方分別是_、_。,五臟辨證 心病證候：心悸怔忡、胸悶心痛、健忘失眠、口舌生瘡； 肝病證候：頭痛眩暈、急躁易怒、胸脅脹滿、筋惕肉動(dòng)、目干畏光、視物昏花； 脾病證候：食少便溏、腹脹胃痛、 嘔吐泄瀉、水腫； 肺病證候：咳嗽氣促、胸痛咯血、自汗； 腎病證候：腰膝酸軟、遺精陽(yáng)萎、 小便淋漓、耳鳴眩暈；,辯證要點(diǎn),氣血陰陽(yáng)辨證氣虛：短氣乏力、自汗聲低、食少、便溏、舌淡、脈弱；血虛：面色不華、唇舌色淡、毛發(fā)枯萎、脈細(xì)；陰虛：五心煩熱、顴紅、口干咽燥、潮熱、便秘、舌紅少津、少苔、脈細(xì)數(shù)；陽(yáng)虛：倦怠嗜臥、形寒肢