重癥手足口病早期治療一

重癥手足口病早期臨床診斷及應(yīng)用研究寶雞市中心醫(yī)院感染科 寧博 李寬智 吳列秀,背景 手足口病是由腸道病毒感染所致的急性傳染病，柯薩奇A組16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）是該病主要病原體。 2010年和2011年連續(xù)兩年手足口病的病例數(shù)位居我國(guó)法定傳染病之首，病死例數(shù)位居前5位。,背景 根據(jù)手足口病的病情演變過程，臨床上將該 病分為五期， 第一期為手足口出疹期 第二期為神經(jīng)系統(tǒng)受累期 第三期為心肺功能衰竭前期 第四期為心肺功能衰竭期 第五期為恢復(fù)期,背景 研究顯示，臨床二期病例的盡早發(fā)現(xiàn)和治療非常關(guān)鍵。如果此期能夠得到及時(shí)有效的治療,病情的進(jìn)展將被阻止在第二期,繼而進(jìn)入恢復(fù)期,病情好轉(zhuǎn)。反之,病情的發(fā)展得不到控制,從第二期發(fā)展到第三期多在1天以內(nèi)，疾病進(jìn)入第三期, 從第三期到第四期僅為數(shù)小時(shí)，患兒病情呈爆發(fā)性進(jìn)展,迅速惡化,短期內(nèi)死亡。,背景 下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型（1）3歲以下，病程5天以內(nèi)患者。（2）持續(xù)高熱不退。（3）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)。（4）呼吸異常。（5）出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋、心率增快。（6）高血壓。（7）血糖大于8.3mmol/l。（8）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。（9）心肌酶水平升高。,背景 目前尚無公認(rèn)的十分有效的EV71和CVA16疫苗，并且尚缺乏特異、高效的抗病毒藥物，對(duì)癥和支持治療是現(xiàn)在臨床主要的治療措施。 普通病例注意隔離，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理，對(duì)癥治療。對(duì)重型病例如何能及時(shí)有效治療阻止其向危重型發(fā)展尤其重要。,背景 重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011版）關(guān)于丙種球蛋白第二期不建議常規(guī)使用，第三期應(yīng)用可能起到一定的阻斷病情作用，第四期使用療效有限；關(guān)于糖皮質(zhì)激素第二期不主張使用，第三期和第四期可酌情給予，病情穩(wěn)定后盡早停用。,研究對(duì)象 2011年9月2013年10月在我院住院，經(jīng)臨床診斷為手足口病的357例患者，其中108例均符合衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定的腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男63例，女45例，年齡3歲的40例，最小10個(gè)月，最大9歲，平均年齡2歲8個(gè)月。,研究方法設(shè)計(jì)“手足口病患兒監(jiān)測(cè)表” ，對(duì)患者進(jìn)行密切觀察,研究方法設(shè)計(jì)“手足口病患兒監(jiān)測(cè)表” ，對(duì)患者進(jìn)行密切觀察,研究方法 1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)手足口病第二期患兒. 2.盡早應(yīng)用甘露醇、丙種球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍治療，能有效阻止病情進(jìn)展。,研究目的,本課題組通過采用“手足口病患兒監(jiān)測(cè)表”進(jìn)行嚴(yán)密觀察，觀察患兒精神狀態(tài)、血壓、呼吸、心率、血糖、心肌酶、C反應(yīng)蛋白、四肢末梢是否發(fā)涼，有無肢體抖動(dòng)、肢體無力、抽搐、惡心、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，為重型手足口病早期診斷、治療提供更多的參考依據(jù)。 早期應(yīng)用甘露醇、甲基強(qiáng)的松龍、丙種球蛋白，阻止手足口病第2期發(fā)展至第3期，減少誤診率，阻斷病情發(fā)展，縮短療程，降低死亡率的發(fā)生，減少醫(yī)療費(fèi)用。,研究結(jié)果 2011年在未應(yīng)用“手足口病患兒監(jiān)測(cè)表”及上述藥物之前有2例患者發(fā)展到第3期至第4期導(dǎo)致死亡，2011年9月以后采用上述方法后，病情發(fā)展到第2期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療均痊愈出院。,結(jié)果分析 本病多見于小兒，多數(shù)無法準(zhǔn)確訴說其癥狀，查體也不配合，密切監(jiān)測(cè)病情的意義尤其重要。 每位患者的病情不同，需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及頻率也各不相同，要為每一位患兒量身定制手足口病患兒監(jiān)測(cè)表。,結(jié)果分析 以患者體溫、有無精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等為觀察項(xiàng)目制定觀察表，根據(jù)患者病情輕重確定觀察間隔時(shí)間。囑其家屬或護(hù)理嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)應(yīng)用甘露醇、丙種球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍等阻止病情進(jìn)展。 二期患兒盡早應(yīng)用丙種球蛋白、短期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍，能減輕癥狀，縮短病程，提高治愈率，降低死亡率。,結(jié)果分析研究發(fā)現(xiàn)手足口病患兒存在免疫功能紊亂、低下，IgG、IgA水平明顯低于健康兒童。丙種球蛋白含有廣譜抗病毒的IgG，能阻止病毒在體內(nèi)的復(fù)制，還可以刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗病毒抗體，中和病毒抗原，緩解高濃度病毒血癥對(duì)機(jī)體的損害，在手足口病早期應(yīng)用可以阻止病情發(fā)展。糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)、降低血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，可減輕手足病患者的腦水腫和肺水腫，短期應(yīng)用無明顯不良反應(yīng)。,技術(shù)效益重癥手足口病主要依據(jù)“手足口病患兒監(jiān)測(cè)表”對(duì)患兒進(jìn)行嚴(yán)密觀察，在早期為臨床診斷提供重要參考，且具有簡(jiǎn)單、無創(chuàng)性、可重復(fù)、無特殊要求等優(yōu)點(diǎn)，為重癥手足口病早期診斷提供了重要依據(jù)，使重癥手足口病治療真正做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。,社會(huì)效益,近年來發(fā)病率逐漸上升，手足口病重癥和死亡病例相應(yīng)增多。由于重癥病例早期臨床表現(xiàn)不典型，給早期觀察和治療帶來困難。2010年我國(guó)有140萬病例，其中重癥病例1.46，病死率0.06。嚴(yán)峻的事實(shí)表明，在今后相當(dāng)時(shí)期內(nèi)我國(guó)重癥手足口病的防治仍然是一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)。依據(jù)“手足口病患兒監(jiān)測(cè)表”進(jìn)行嚴(yán)密觀察，為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供依據(jù)，避免貽誤病情。,對(duì)臨床的指導(dǎo)意義,通過對(duì)“手足口病患兒監(jiān)測(cè)表”及心肌酶等在手足口病診療中應(yīng)用，深刻體會(huì)到此方法具有簡(jiǎn)便易行等特點(diǎn)，符合幼兒病情變化快等的特點(diǎn)，可及早發(fā)現(xiàn)重癥患兒，并早期應(yīng)用丙種球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍、甘露醇等治療，阻止病情向危重型發(fā)展，提高治愈率。在早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療等方面都具有重要的指導(dǎo)意義。,推廣與前景目前隨著“手足口