周玉梅小兒氣道異物

氣道異物取出術的麻醉,周玉梅,氣道異物分類,鼻腔異物(nasal foreign body)聲門上（聲門周圍）異物(supraglottic foreign body)聲門下及氣管異物(subglottic and trachea foreign body)支氣管異物(bronchial foreign body),病理生理學,麻醉的評估與監(jiān)測,Step-1 快速評估,有無窒息、呼吸窘迫、紫紺、意識不清等需要緊急處置的危急狀況,若患者一般情況比較平穩(wěn)可以繼續(xù)進行以下詳細的麻醉前評估,患者一般情況（年齡，試取異物手術史）判斷有無氣道異物以及異物的位置、大小、種類、存留時間評估是否存在呼吸系統(tǒng)的合并癥和異物導致的并發(fā)癥對醫(yī)療團隊的評估,Step-2 麻醉前評估,氣源、電源、麻醉機、監(jiān)護儀檢查藥品準備（按照不同的麻醉方案準備藥品）器械和物品準備人員準備 麻醉方案的確定和溝通,Step-3 麻醉前準備,心電圖，無創(chuàng)血壓，脈搏氧飽和度患者的呼吸幅度、呼吸頻率和口唇皮膚顏色以及肺部聽診等情況當氣道開放無法監(jiān)測呼末二氧化碳時，要特別注意觀察胸廓起伏和呼吸頻率插入喉罩或氣管導管后監(jiān)測呼末二氧化碳濃度,Step-3 麻醉中監(jiān)測,不同部位異物取出的麻醉方法,第一類異物位置比較淺、存留時間不長,（一）鼻腔異物,麻醉方式及藥物,經(jīng)面罩吸入8%七氟烷氧流量8L/min,麻醉注意事項,保留自主呼吸，開放靜脈備用,觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度,麻醉達到一定深度（下頜松弛）以后由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物,繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒,第二類異物位置比較深、存留時間長、取出有困難,麻醉方式及藥物,麻醉注意事項,不合作的小兒以七氟烷吸入誘導以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈以靜脈誘導誘導后置入合適的可彎曲喉罩或插入氣管導管，也可不使用肌松藥物而在合適麻醉深度下（下頜松弛時）置入喉罩。術中吸入七氟烷或靜脈輸注丙泊酚維持。,術畢將患兒置于側臥位，待患兒蘇醒、肌張力恢復、自主呼吸通氣量滿意后拔出喉罩或氣管導管,充分預給氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上如果異物順利取出，可以面罩通氣或插入喉罩繼續(xù)通氣至蘇醒異物難以取出或懷疑異物進入食管，則插入氣管導管進行機械通氣，以吸入或靜脈麻醉藥維持麻醉，必要時追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管如果懷疑異物進入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理,成人,芬太尼或瑞芬太尼或舒芬太尼、丙泊酚、琥珀膽堿誘導,麻醉方式及藥物,麻醉注意事項,（二）聲門上（聲門周圍）異物,觀察呼吸幅度和頻率麻醉達到一定深度（下頜松弛）以后由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒如果異物難以取出或懷疑異物進入食管，則可加深七氟烷麻醉至2 MAC以上后插入氣管導管，也可以經(jīng)靜脈追加芬太尼、丙泊酚、肌松藥等藥物后插管，以吸入或靜脈麻醉藥物維持麻醉，必要時追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管如果懷疑異物進入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理,（二）聲門上（聲門周圍）異物,小兒,經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用,麻醉方式及藥物,麻醉注意事項,（二）聲門下及氣道異物,吸氣性呼吸困難,三凹征,特征性的聲門下拍擊音,胸片提示兩肺透亮度相似,成人一般不會導致氣道完全梗阻可以采取控制通氣的方式小兒如果術前有明顯的呼吸窘迫一般采取保留自主呼吸的麻醉方法,（二）聲門下及氣道異物,麻醉方式及藥物,麻醉注意事項,成人,充分預給氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上靜脈誘導麻醉誘導劑量根據(jù)患者的年齡和全身情況適當調(diào)整,誘導后插入較細的加強氣管導管（ID5.0mm）連接麻醉機行控制通氣，或插入噴射通氣導管連接手動噴射通氣裝置行手動噴射通氣。當支氣管鏡通過氣管導管的套囊時，抽出套囊內(nèi)空氣，加大新鮮氣體流量行輔助通氣。異物取出、退出支氣管鏡以后再將套囊充氣繼續(xù)行控制通氣直至患者蘇醒拔管。采用噴射通氣的患者可以繼續(xù)采用手動噴射通氣直至患者蘇醒、自主呼吸恢復后拔出噴射通氣導管，也可以在支氣管鏡退出以后將噴射通氣導管更換為喉罩。,12%的利多卡因（34mg/kg）行完善的氣管內(nèi)表面麻醉都有助于保持麻醉平穩(wěn)。需要注意的是實施表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成，否則表面麻醉操作本身很容易引起屏氣、喉痙攣等不良事件,（二）聲門下及氣道異物,麻醉方式及藥物,小兒,預計異物比較容易取出采用吸入七氟烷的方案,預計異物取出比較困難、手術時間比較長采用全靜脈麻醉方案,A.經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈后注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。B.等麻醉達到一定深度時（持續(xù)吸入七氟烷5min以上，2.22.3MAC），用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因（34mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。C.繼續(xù)吸氧（含七氟烷）數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值（原則上應在95%以上，特殊情況時達到患者能達到的最佳值）時由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物。D. 手術結束后，將患兒置于側臥位，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。,七氟烷方案,A.七氟烷吸入誘導后開放靜脈，靜脈注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。B.10分鐘內(nèi)泵入4g/kg右美托咪定，泵注過程中觀察自主呼吸頻率和胸廓起伏，根據(jù)呼吸情況調(diào)整七氟烷吸入濃度和氧流量。C.10分鐘后停七氟烷吸入，調(diào)整右美托咪定速度為2.55g/kg/h，用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因（34mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。D.繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值（原則上應在95%以上，特殊情況時達到患者能達到的最佳值）時開始手術，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側孔連接麻醉機供氧，氧流量58L/min。E.手術結束后，停右美托咪定，將患兒置于側臥位，經(jīng)面罩吸氧（有舌根后墜時可放置鼻咽通氣道）至完全蘇醒。,右美托咪定方案,A.七氟烷吸入誘導后開放靜脈，靜脈注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟烷。B.丙泊酚200g/kg/min持續(xù)輸注，瑞芬太尼以0.05g/kg/min的速率開始輸注，逐漸增加輸注速率（每次0.05g/kg/min），直至呼吸頻率下降至接近生理值。C.用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因（2mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。D.繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值時開始手術，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側孔連接麻醉機供氧。E.手術結束后停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，將患兒置于側臥位，經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。,瑞芬太尼復合丙泊酚方案,（三）支氣管異物,一般呼吸窘迫的癥狀不嚴重，麻醉處理的難度相對較小因一側支氣管阻塞術前常常存在阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張、肺部炎癥等，當存留時間較長、異物取出困難時麻醉也常常會面臨諸多困難，如低氧血癥,一般特點,成人的支氣管異物麻醉方案同成人聲門下及氣管異物麻醉方案,成人,（三）支氣管異物,使用肌松劑可以為耳鼻喉科醫(yī)生提供更好的手術條件，但是必須牢記，只有在確保能夠有效通氣的情況下才能使用,小兒,（三）支氣管異物,麻醉方式及藥物,麻醉注意事項,可以采用控制通氣方式，也可以采用自主呼吸方式?？刂仆夥绞接袃煞N：經(jīng)支氣管鏡側孔行控制通氣以及經(jīng)噴射通氣導管行手動噴射通氣,經(jīng)支氣管鏡側孔行控制通氣,該麻醉方案的優(yōu)點是耳鼻喉科醫(yī)生的操作視野較好該麻醉方案的缺點是置入支氣管鏡的過程中不得不中斷通氣，此時如果耳鼻喉科醫(yī)生置鏡時間過長，容易造成低氧血癥該通氣方式經(jīng)由支氣管鏡進行，當支氣管鏡進入患側支氣管時間較長時，因健側肺通氣不足也會造成低氧血癥,經(jīng)支氣管鏡側孔行控制通氣,將支氣管鏡的側孔連接麻醉機，增加氧流量，手控輔助呼吸，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠如果支氣管鏡進入患側時間較長引起低氧血癥時，可以請耳鼻喉科醫(yī)生將支氣管鏡退至總氣道，待通氣改善、氧飽和度上升后再行手術手術結束退出支氣管鏡以后插入喉罩，也可面罩通氣至自主呼吸恢復待自主呼吸恢復，潮氣量、呼吸頻率、呼末二氧化碳等指標達到理想值時拔出喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒,麻醉方式及藥物,麻醉注意事項,不合作的小兒以七氟烷吸入誘導以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預給氧后靜脈誘導,經(jīng)噴射通氣導管行手動噴射通氣,優(yōu)點是通氣不依賴于支氣管鏡，為耳鼻喉科醫(yī)生提供了從容的置鏡時間，也避免了支氣管鏡進入患側時健側肺通氣不足導致的低氧血癥缺點是需要在總氣道置入噴射通氣導管，在小嬰兒可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，此外還有氣壓傷的風險,經(jīng)噴射通氣導管行手動噴射通氣,在麻醉喉鏡引導下經(jīng)鼻插入噴射通氣導管至聲門下2 cm（避免置入過深），將噴射通氣導管連接手動噴射通氣裝置行手動噴射通氣由耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡開始手術，必要時追加肌松藥手術結束退出支氣管鏡以后拔出噴射通氣導管，插入喉罩待自主呼吸恢復，潮氣量、呼吸頻率、呼末二氧化碳等指標達到理想值時拔出喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒,麻醉方式及藥物,麻醉注意事項,麻醉方式同上,保留自主呼吸,如果患兒較小，置入噴射通氣導管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，而異物取出難度又較大患兒術前肺氣腫比較明顯，避免正壓通氣導致的氣壓傷麻醉方案：采用如前所述的右美托咪定方案和瑞芬太尼復合丙泊酚方案，但一般不采用吸入七氟烷方案，因為支氣管異物取出術一般來說所需時間較聲門下異物取出術要長，吸入七氟烷由于部分氣道開放而不易保持麻醉深度的穩(wěn)定,對于氯胺酮用于氣道異物麻醉的認識,氯胺酮麻醉可以在意識消失的同時保留自主呼吸的特點使其曾經(jīng)成為氣道異物取出術中被廣泛使用的麻醉藥，輔以良好的表面麻醉可以完成該手術麻醉的可控性較差把氯胺酮作為輔助藥物與七氟烷、丙泊酚等合用，以期在維持合適的麻醉深度時發(fā)揮小劑量氯胺酮的鎮(zhèn)痛和擴張支氣管作用,常見并發(fā)癥處理,喉痙攣(laryngospasm),常常由于在淺麻醉下進行氣道操作而誘發(fā),部分喉痙攣時托起下頜、以純氧行正壓通氣通?？梢跃徑馔耆懑d攣時，氣道完全梗阻，以吸入或靜脈麻醉藥）加深麻醉，給予琥珀膽堿（0.51mg/kg）以后經(jīng)面罩或插入氣管導管行正壓通氣,先去除這些因素，以吸入麻醉藥加深麻醉，給予沙丁胺醇、愛喘樂噴霧治療，靜脈給予氫化可的松（4 mg/kg）、氯胺酮（0.75mg/kg）、氨茶堿（3-5mg/kg）、小劑量腎上腺素（1-10g/kg）或硫酸鎂（40 mg/kg, 20分鐘內(nèi)緩慢輸注）支氣管痙攣而插管后，在嘗試拔管時常常因減淺麻醉后痙攣加重而無法拔管，可以靜脈注射右美托咪定1g/kg負荷，隨后12g/kg/h維持，使患兒在耐受氣管導管的同時自主呼吸恢復，改善缺氧和二氧化碳潴留，同時通過上述解痙治療緩解支氣管痙攣以后拔管,支氣管痙攣(bronchospasm),常因氣道處于高敏狀態(tài)而受到刺激或缺氧、二氧化碳潴留等因素而誘發(fā),發(fā)生氣胸后要盡快使患者恢復自主呼吸，避免正壓通氣，請胸外科醫(yī)生評估以后行保守治療或行胸腔閉式引流術氣胸嚴重而導致呼吸循環(huán)不能維持時，要及時果斷地在患側第二肋間肋骨上緣行胸腔穿刺減壓術,氣胸(pneumothorax),因手術操作損傷支氣管壁、正壓通氣壓力過高、患者屏氣導致胸腔壓力增高等因素而誘發(fā),在取出異物以后耳鼻喉科醫(yī)生應常規(guī)檢查有無異物殘留并吸盡分泌物如果發(fā)生肺不張，在明確診斷并排除氣胸以后，可以以20-30 cmH2O的氣道壓力進行鼓肺，促使萎陷的肺泡復張。必要時再次置入支氣管鏡將分泌物吸除,肺不張(atelectasis),多由于異物取出后肺葉沒有復張或分泌物（殘留異物）堵住支氣管開口所致，有時會導致比較明顯的低氧血癥,氧療可給予激素（如地塞米松0.5-1.5mg/kg）,聲門水腫(edemaof glottis),可以因多次置入支氣管鏡、操作粗暴或取出較大異物時異物擦傷聲門所致,鉗取異物過程中可能發(fā)生異物脫落、