神經(jīng)病理性痛共識(shí)解讀

神經(jīng)病理性疼痛(Neuropathic Pain, NeP)診療專家共識(shí)解讀 李占標(biāo),目錄,1,2,3,4,5,NeP的簡(jiǎn)介,NeP的病因和發(fā)病機(jī)制,NeP的臨床表現(xiàn),NeP的診斷,NeP的治療,目錄,1,2,3,4,5,NeP的簡(jiǎn)介,NeP的病因和發(fā)病機(jī)制,NeP的臨床表現(xiàn),NeP的診斷,NeP的治療,神經(jīng)病理性疼痛的定義,由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁矗≒ain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）,由軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛(Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system),1994年,2008年,Jensen TS, Baron R, Haanp M, et al. Pain. 2011;152(10):2204-5.,NeuPSIG：IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組IASP：國(guó)際疼痛學(xué)會(huì),神經(jīng)病理性疼痛分為周圍性和中樞性兩種,1. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al. Arch Neurol. 2003;60(11):1524-34.,神經(jīng)病理性疼痛患者數(shù)量眾多,1. Haanp M1, Attal N, Backonja M, et al. Pain. 2011;152(1):14-27.2. T.R. Tlle. European Journal of Pain Supplements. 2010(4):161-165.,我國(guó)目前患者約有9000萬(wàn),目前我國(guó)神經(jīng)病理性疼痛患者約有9000萬(wàn),NeuPSIG NeP患病率約為3.3%-8.2%1,NeuPSIG：IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組,歐洲研究資料 NeP患病率高達(dá)8.0%2,神經(jīng)病理性疼痛患者常伴隨焦慮和睡眠障礙,焦慮癥或抑郁癥,惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降,睡眠障礙,疼痛,1. Raymond L. Rosales, et al. School of Neuropathic Pain: A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain. 2008,12.,NeP患者常伴隨其他不適癥狀,相關(guān)癥狀導(dǎo)致不適的患者比例(%),1. Raymond L. Rosales, et al. School of Neuropathic Pain: A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain. 2008,12.,神經(jīng)病理性疼痛患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)低于一般人群,*SF-36健康調(diào)查量表：評(píng)估8種健康狀況，分?jǐn)?shù)越高狀態(tài)越好,1. Meyer-Rosberg K, et al. Eur J Pain 2001(5)4:391-403,目錄,1,2,3,4,5,NeP的簡(jiǎn)介,NeP的病因和發(fā)病機(jī)制,NeP的臨床表現(xiàn),NeP的診斷,NeP的治療,神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病過(guò)程,外傷、代謝紊亂、感染、中毒、血管病變、營(yíng)養(yǎng)障礙、腫瘤、神經(jīng)壓迫、免疫與遺傳,1. 徐建國(guó)等,疼痛藥物治療學(xué). 2007;320.,神經(jīng)損傷,病因,病理生理學(xué)改變,體征,癥狀,發(fā)病機(jī)制,自發(fā)性疼痛、誘發(fā)性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛的常見(jiàn)病因,常見(jiàn)病因1,1. Bouhassira D, Lantri-Minet M, Attal N, et al. Pain. 2008;136(3):380-7.,NeP的發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)病理性疼痛常由多種機(jī)制引起。包括外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞的活化、離子通道的改變等1,1. Florian T, et. European Neuro psychopharmacology. 2011; 1016: 1-11.,中樞敏化是NeP的重要發(fā)病機(jī)制之一,NeP的維持主要在于中樞敏化,1. Michael Tuchman, Jeannette A.Barrett, Sean Donevan,et al. The Journal of Pain.2010;(11)12:1241-1249.2. 黃露露.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2011;17(8)3. Alban Latremoliere, Clifford J. Woolf. The Journal of Pain.2009:9(19):895-926.,處于中樞敏化狀態(tài)時(shí)，疼痛傳導(dǎo)發(fā)生改變,鈣離子通道是中樞敏化的重要環(huán)節(jié)之一,1. Chun-Ying Li, et al. J Neurosci. 2004 September 29; 24(39): 84948499. 2. David J. Dooley,et al. TRENDS in Pharmacological Sciences.2006(28)2:75-82.3. Alban Latremoliere, et al. The Journal of Pain.2009:9(19)4. Joachim Scholz and Clifford J. Woolf. nature neuroscience supplement.2002(5):1062-8.,中樞敏化可發(fā)展為長(zhǎng)期持續(xù)的病理改變,可逆,長(zhǎng)期持續(xù)的病理改變,1. Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000,可逆,外部刺激,階段1,階段2,階段3,中樞敏化,神經(jīng)元的可改變性的三個(gè)階段,目錄,1,2,3,4,5,NeP的簡(jiǎn)介,NeP的病因和發(fā)病機(jī)制,NeP的臨床表現(xiàn),NeP的診斷,NeP的治療,NeP的疼痛特點(diǎn),臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，包括自覺(jué)癥狀和誘發(fā)癥狀病程長(zhǎng)，多數(shù)超過(guò)3個(gè)月通常疼痛部位與其受損區(qū)域一致多數(shù)原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，常常伴有情感障礙,中樞敏化的典型臨床表現(xiàn),1. Alban Latremoliere, Clifford J. Woolf. The Journal of Pain.2009:9(19):895-926.2. 高崇榮等.神經(jīng)性疼痛診療學(xué).2006 ：282,NeP的疼痛性質(zhì),*如觸碰痛衣服床單，引起的不適感,1. Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22(8):1555-65.,感覺(jué)異常感覺(jué)遲鈍瘙癢感或其它一些不適的感覺(jué),目錄,1,2,3,4,5,NeP的簡(jiǎn)介,NeP的病因和發(fā)病機(jī)制,NeP的臨床表現(xiàn),NeP的診斷,NeP的治療,診斷NeP存在挑戰(zhàn),表現(xiàn)多樣化1機(jī)制復(fù)雜、多重性1癥狀變化難以理解患者：癥狀、感覺(jué)描述困難（無(wú)法用語(yǔ)言去描述）醫(yī)生：無(wú)法理解患者所使用來(lái)描述疼痛的形容詞 治療反應(yīng)個(gè)體化 2,1. Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet. 1999;353(9168):1959-64.2. Bonezzi C, Demartini L. Acta Neurol Scand Suppl.1999;173:25-35,NeP的診斷依據(jù),NeP的疼痛及異常感覺(jué)區(qū)域應(yīng)該符合軀體感覺(jué)神經(jīng)的解剖分布，與確定的病變部位一致。對(duì)于疑似NeP，神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)包括對(duì)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能進(jìn)行詳細(xì)的檢查。,NeP的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查,應(yīng)針對(duì)性地開(kāi)展相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查以明確病因血、尿、糞常規(guī)、腦脊液常規(guī)及生化、血糖、肝腎功能檢查以及微生物、免疫學(xué)檢查、可能的毒物檢測(cè)等神經(jīng)電生理檢查對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的診斷尤為重要神經(jīng)傳導(dǎo)速度和體感誘發(fā)電位等常規(guī)的電生理檢查，對(duì)證實(shí)、定位和量化中樞及周圍感覺(jué)傳導(dǎo)損害方面很有幫助。激光誘發(fā)電位(LEP)檢查特別是延遲的LEP能較可靠的評(píng)估周圍神經(jīng)病、原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛、脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化、Wallenberg綜合征及腦梗死等疾病中傷害性感覺(jué)系統(tǒng)的損傷。1神經(jīng)影像學(xué)檢查和fMRI檢查正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)(PET)和功能性磁共振(fMRI)2對(duì)神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制的深入了解可能具有一定意義皮膚神經(jīng)活檢,1. Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M, et al. Brain. 2002;125(Pt 12):2766-81.2. Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. Neuroimage. 2007;37 Suppl 1:S80-88.,痛覺(jué)異常的體格檢查,1. Baron R. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.2. Jensen TS, Baron R. Pain. 2003;102(1-2):1-8.,痛覺(jué)過(guò)敏的體格檢查,1. Baron R. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.2. Jensen TS, Baron R. Pain. 2003;102(1-2):1-8.,NeP的診斷工具和評(píng)定量表,1. Portenoy R. Curr Med Res Opin. 2006;22:1555-1565.2. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Pain. 2005;114:29-36. 3. Bennett M. Pain. 2001;92:147-157.,4. Galer BS, Jensen MP. Neurology. 1997;48:332-338.5. Melzack R. Pain. 1975;1:277-299.6. Melzack R. Pain. 1987;30:191-197.,ID Pain患者自評(píng)量表,1. Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565.,DN4量表,DN4: Douleur Neuropathique en 4 questions供醫(yī)生使用鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛兩個(gè)疼痛相關(guān)問(wèn)題(7項(xiàng))兩個(gè)皮膚敏感性測(cè)試(3項(xiàng))有效性經(jīng)過(guò)驗(yàn)證,1. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Pain 2005;114:29-36.,LANSS評(píng)估量表,供醫(yī)生使用鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛五個(gè)疼痛相關(guān)問(wèn)題及兩個(gè)皮膚敏感性測(cè)試根據(jù)不同患者的發(fā)病機(jī)制，進(jìn)行個(gè)體化治療有效性經(jīng)過(guò)驗(yàn)證,1. Bennett M. Pain 2001;92:147-157.,神經(jīng)病理性痛診斷分級(jí)流程,主訴疼痛,疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍，及病史提示周圍或中樞感覺(jué)系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病,不像是,非,是,可能神經(jīng)病理性痛,證實(shí)檢查：1. 至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍2. 至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的損害或疾病,無(wú),兩者皆有肯定,一項(xiàng)符合很可能,1. Treede RD1, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neurology. 2008 Apr 29;70(18):1630-5.,目錄,1,2,3,4,5,NeP的簡(jiǎn)介,NeP的病因和發(fā)病機(jī)制,NeP的臨床表現(xiàn),NeP的診斷,NeP的治療,NeP的治療原則,神經(jīng)病理性疼痛是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，病情可能出現(xiàn)反復(fù)，需要長(zhǎng)期治療,NeP的治療手段,早期進(jìn)行藥物干預(yù)，保證患者睡眠休息，可促進(jìn)機(jī)體自我修復(fù)而可能達(dá)到阻止疾病進(jìn)展的目的，是目前的主要治療手段藥物治療的目的不僅要緩解疼痛，同時(shí)也要治療抑郁、焦慮、睡眠障礙等共患病。停藥應(yīng)建立在有效、穩(wěn)定治療效果的基礎(chǔ)上并采取逐步減量的方法,藥物治療,神經(jīng)調(diào)控技術(shù),微創(chuàng)治療,神經(jīng)電刺激技術(shù)鞘內(nèi)藥物輸注治療,神經(jīng)阻滯射頻治療神經(jīng)毀損,神經(jīng)病理性疼痛藥物選擇原則,NeP的治療藥物推薦,普瑞巴林調(diào)控鈣離子通道，抑制中樞敏化,1. Dooley DJ, et al.Trends Pharmacol Sci. 2007(28)2:75-82.,NeP神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療神經(jīng)電刺激技術(shù),神經(jīng)調(diào)控技術(shù)主要包括電（磁）刺激技術(shù)與鞘內(nèi)藥物輸注技術(shù)，是神經(jīng)病理性疼痛推薦治療技術(shù),Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L,et al. Eur J Neurol. 2007 Sep;14(9):952-970.,NeP神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療鞘內(nèi)藥物輸注治療,神經(jīng)調(diào)控技術(shù)主要包括電（磁）刺激技術(shù)與鞘內(nèi)藥物輸注技術(shù)，是神經(jīng)病理性疼痛推薦治療技術(shù),Boas RA. Reg Anesth Pain Med. 1998;23(3):292-306.OConnor AB, Dworkin Am J Med. 2009 Oct;122(10 Suppl):S22-32.Paice JA, Magolan JM. Nurs Clin North Am, 1991; 26(2): 477-498.Ghafoor VL, Epshteyn M, Carlson GH, et al. Am J Health Syst Pharm, 2007; 64(23): 2447-2461.Farr