新產程標準和處理專家共識解讀

1,山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院,新產程標準和處理專家共識解讀,2,新產程標準和處理專家共識 中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組,產程正確處理對減少手術干預， 促進安全分娩至關重要。結合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、 美國婦產科醫(yī)師協(xié)會、 美國母胎醫(yī)學會等提出的相關指南及專家共識， 中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成以下共識 ,以指導臨床實踐。 臨床醫(yī)師在產程管理時應該及時應用上述新的產程處理理念， 在母兒安全的前提下， 密切觀察產程的進展， 以促進陰道分娩， 降低剖宮產率， 最大程度為孕產婦的安全提供保障。,Huixia Yang,Yue dong, et al. Chinese Journal of obstetrics and gynecology. 2014 July;49(7):486,3,新產程標準和處理專家共識,4,新產程標準和處理專家共識,5,新產程標準和處理共識背景,20世紀50年代，F(xiàn)riedman通過評估紐約Sloane 醫(yī)院收治的500例初產婦產程數(shù)據(jù)而建立。Friedman產程圖有3個要點： （1）第一產程潛伏期至活躍期的拐點是宮口擴張34 cm時； （2）活躍期宮口擴張：初產婦1.2 cm/h，經產婦1.5 cm/h； （3）第二產程延長：初產婦2 h，經產婦 1 h。 Zhang Jun美國19所醫(yī)院2009年中62,415例單胎、頭位、自然臨產并陰道分娩的產程進行了回顧性研究，結果發(fā)現(xiàn)： （1）宮口從4 cm擴張到5 cm可能需要6 h以上，從5 cm擴張到6 cm可能需要3 h以上； （2）初產婦和經產婦的產程在宮口擴張6 cm以前基本一致； （3）初產婦第二產程中位持續(xù)時間未應用硬脊膜外阻滯組為2.8 h。,Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis.Obstet Gynecol,1955,6:567-589.Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,6,新產程標準和處理共識背景,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,7,新產程標準和處理共識背景,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,8,新產程標準和處理共識背景,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,9,10,新產程標準和處理共識背景,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,11,新產程標準與第一產程處理,1. 陰道檢查 間隔以大于4小時為宜，強調檢查的規(guī)范性和全面性。 2. 胎心監(jiān)護 產程中重要的監(jiān)測手段。 3. 人工破膜 不建議常規(guī)施行，產程進展緩慢合并胎心監(jiān)護有異常或考慮頭盆不稱時使用。 4. 產科鎮(zhèn)痛 建議有條件者不受宮口擴張程度的限制，但需要加強胎心監(jiān)護，必要時持續(xù)胎心監(jiān)護。不增加圍產兒不良結局。,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287王之蓮，吳艷欣. 中國實用婦科與產科雜志，2015,31（2）：123-126,12,新產程標準與第一產程異常處理,1. 子宮收縮乏力 （1）潛伏期延長 初產婦20 h， 經產婦14 h。 不協(xié)調性宮縮乏力 哌替啶注射； 明顯頭盆不稱 剖宮產終止妊娠； 協(xié)調性宮縮乏力 人工破膜+縮宮素引產。至少給予縮宮素靜脈滴注1218 h， 方可診斷引產失敗。 （2）活躍期停滯 如宮縮正常， 而宮口停滯擴張4 h； 如宮縮欠佳， 宮口停止擴張6 h。硬脊膜外阻滯無痛分娩者適當放寬1小時。 處理：是急診剖宮產指征,13,新產程標準與第一產程異常處理,2. 子宮收縮過強 指宮縮頻率5次/10分鐘或持續(xù)宮縮2分鐘。處理：停用縮宮素，必要時硫酸鎂快速靜脈滴注。 3. 羊水污染 動態(tài)胎心監(jiān)護，聯(lián)系新生兒醫(yī)師并做好新生兒復蘇。胎心監(jiān)護不改善急診剖宮產。 4. 胎心監(jiān)護異常 全面檢查+動態(tài)監(jiān)測，注意：藥物、宮縮、胎方位、臍帶和胎盤。,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287王之蓮，吳艷欣. 中國實用婦科與產科雜志，2015,31（2）：123-126,14,新產程標準與第二產程異常處理,第二產程延長診斷標準： （1） 初產婦 第二產程超過3 h， 產程無進展 （包括胎頭下降、 旋轉） ； 如行硬脊膜外阻滯， 第二產程超過4 h。 （2） 經產婦 第二產程超過2 h； 硬脊膜外阻滯者第二產程超過3 h。 處理：上級醫(yī)師陰道檢查后決定，例如手轉胎頭、胎頭吸引、產鉗助產或急診剖宮產。,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287王之蓮，吳艷欣. 中國實用婦科與產科雜志，2015,31（2）：123-126,15,產后出血的液體治療,液體治療的前提： 1. 生命體征檢測 2. 兩條或以上液路開放 3. 積極病因治療：4“T”原則 4. 血制品備用（提前準備）,16,產后出血的液體治療,注意要點： 1. 治療不夠或者過度治療，都可能死亡； 2. 血源不足盡早轉院（特別是成分血;DIC）； 3. 重視搶救開始“黃金1小時”； 4. 紅細胞：血漿：血小板=1（10u）:1（L）:1 ？ 5. 重視血常規(guī)、血凝系列等化驗動態(tài)檢測； 6. 輸血前平衡液首先快速輸注保證血壓及灌流。,17,產后出血的液體治療,輸血指征： 1. 失血量超過25%血容量需要補充紅細胞（80-100g/L）； 2. 失血量超過50%輸注血漿補充凝血因子(PT正常范圍)； 3. 失血量超過100%時需要補充血小板（大于75109/L）； 4. 失血量超過150%輸注冷沉淀補充纖維蛋白原（大于2g/L) 。失血量估計： 休克指數(shù)=脈率/收縮壓 如果休克指數(shù)=1，損失大于1000ml血，損失血量25%； =1.5，損失1500ml血，損失量35%；,18,產后出血的液體治療,輸血醫(yī)囑： 出血1000ml，輸入平衡液液體（批次0）； 出血1000-2000ml，輸入RBC 5u（批次1）； 出血2000-3000ml，輸入RBC 5u+血漿500ml（批次2）； 出血3000-4000ml，輸入RBC 5u+血漿500ml（批次3） +血小板1個治療量。 出血4000-5000ml，輸入RBC 5u+血漿500ml+血小板1個治療量（批次4） ，根據(jù)情況輸入冷沉淀。,19,小 結,名詞：潛伏期延長；活躍期停滯；第二產程延長 產程處理的要點： 1. 早期減少干預，宮口開大6厘米為活躍期界限； 2. 陰道檢查指征嚴格掌握； 3. 強化產程中胎心監(jiān)護； 4. 合理選擇人工破膜及縮宮素引產； 5. 剖宮產