肝性腦病的早期診斷與防治策略

肝性腦病早期診斷 與 防治策略,DIAGNOSTIC, THERAPEUTIC AND PROPHYLACTIC STRATIGY OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY,主要內(nèi)容,流 行 病 學(xué),發(fā)生率 & 患病率 高,國(guó)外：HE 3045, OHE 1014% 我國(guó)：HE 1050TIPS 術(shù)后：2545CHE全球患病率 20-80%CHE我國(guó)患病率 29.2-57.1% （不同診斷標(biāo)準(zhǔn)）,中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)（2013，重慶）Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.Wang JY et al. World J Gastroenterol 2013;19:4984-4991.Liu et al. Lancet 2007;369:1583-1583European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2011; 23:695Mauss et al. Hepatology: a clinical textbook 2014Romero-Gomez. Am J Gastroenterol 2001;96:271823. Boyer TD. Hepatology 2005;41:386400,HBV攜帶率7.9%（2011）20%慢性乙肝20%肝硬化,328,0000乙肝后肝硬化患者,131,0000 CHE患者（乙肝后肝硬化患者中）,全國(guó)16家教學(xué)醫(yī)院：CHE 發(fā)病率39.9%,生存率 低,隨訪13.0-14.6月,中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)（2013，重慶）Am J Gastroenterol 2014;109:1757-63,慢性肝病患者一旦發(fā)生肝性腦病，則預(yù)后不良，其1 年生存率低于50，3 年生存率低于25,介入CHE可能改變患者預(yù)后,影響生活質(zhì)量,Prasad S et al. HEPATOLOGY 2007;45:549-559.Wang JY et al. World J Gastroenterol 2013;19:4984-4991.,與非MHE患者相比，MHE患者除了交流外，在心理生理等方面均受到影響,國(guó)外,國(guó)內(nèi),早 期 診 斷,肝性腦病的病理生理,Bajaj JS.Hepatology. 2015 Sep;62(3):955,肝性腦病的分型,最常見(jiàn),Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.,最兇險(xiǎn),肝性腦病分級(jí)與臨床實(shí)際應(yīng)用,Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.,OHE早期診斷：MMSE,結(jié)合West-Haven標(biāo)準(zhǔn)，可以早期識(shí)別肝性腦病異常神經(jīng)精神狀態(tài),許建明.中華消化雜志 2011， 31（1）:2-5,CHE主要影響與診斷方法,Metab Brain Dis 2004; 19:253-67.J Gastroenterol Hepatol 2001;16:531-5.,神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試PHESMMSE*Stroop Test神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試EEGP300CFF神經(jīng)影像學(xué)方法CTMRPET,注意力,記憶力,語(yǔ)言能力,反應(yīng)抑制,精神運(yùn)動(dòng)速度,信息過(guò)程延遲,視覺(jué)空間感知力,PHES,PHES,J Hepatol 2001;34:768-773.Kavish R., et al. Am J Gastroenterol 2014;109:1757-1763.,目前指南所推薦的金標(biāo)準(zhǔn)但受年齡和教育影響、耗時(shí)30-40min、具有學(xué)習(xí)效應(yīng)實(shí)際臨床應(yīng)用困難,CFF臨界閃爍頻率,測(cè)試注意力原理：視網(wǎng)膜角質(zhì)細(xì)胞內(nèi)水腫視網(wǎng)膜病變簡(jiǎn)易、可重復(fù)不受教育影響，年齡影響小陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為CFF39Hz/38Hz ，與OHE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),Hepatology 2007;45:879-885.Hepatology 2002;35:357-366.,MHE和CFF與肝硬化病人生存期相關(guān),Ampuero J, et al. Gastroenterology 2015;149:1483-1489.,CFF與生存期：CFF顏色命名通過(guò)讀詞干擾顏色命名，評(píng)估精神運(yùn)動(dòng)速度和認(rèn)知的靈活性用于輕度認(rèn)知功能障礙診斷研究,認(rèn)知控制,Stroop測(cè)試方法,測(cè)試一：選出#的顏色（圖示正確答案“綠”）測(cè)試二：選出文字的顏色（圖示藍(lán)色的“綠”字，正確答案為藍(lán)色）,EncephalApp 測(cè)試一 測(cè)試二 結(jié)果呈現(xiàn),Stroop測(cè)試App,測(cè)試一時(shí)間+測(cè)試二時(shí)間結(jié)果190秒時(shí)考慮CHEROC值為0.91，其中無(wú)OHE史的患者ROC值為0.88可預(yù)測(cè)OHE發(fā)作,Hepatology 2013;58:1122-1132.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014Gastroenterology 2015,防 治 原 則,中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)(2013年，重慶)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防,三級(jí)預(yù)防,治 療,肝性腦病的干預(yù)策略,定期篩查與早期干預(yù),預(yù)防復(fù)發(fā),危險(xiǎn)因素,去除誘因減少腸道毒物生成與吸收促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡根據(jù)類型、誘因和疾病程度制訂個(gè)體化治療方案,中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)，中華消化雜志 2013;33:581-592,肝性腦病的治療原則,去除誘因,消化道出血感染電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂大量放腹水過(guò)度利尿,攝入過(guò)多蛋白質(zhì)便秘鎮(zhèn)靜與麻醉TIPS等手術(shù)低血糖,90%肝性腦病患者，僅僅去除誘因就可控制肝性腦病,中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)，中華消化雜志 2013;33:581-5922014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.,合理的營(yíng)養(yǎng)支持是肝性腦病治療的重要組成部分肝性腦病患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)肝性腦病患者能量攝入量為 35-40 Kcal/kg/d；蛋白質(zhì)攝入量為 1.2-1.5 g/kg/d ，推薦攝入植物蛋白鼓勵(lì)少食多餐，避免日間3-6h不進(jìn)食建議吃夜宵，夜宵中含至少50g碳水化合物補(bǔ)充微量元素，尤其是補(bǔ)鋅顯性肝性腦病患者早期仍需適當(dāng)限制蛋白攝入,Amodio P et al. Hepatology, 2013, 58 (1): 325-336.Vilstrup H et al. Hepatology, 2014, 60 (2): 715-735.Takuma Y et al. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32 (9): 1080-1090,營(yíng)養(yǎng)支持,常用治療藥物,腸道不吸收雙糖乳果糖(lactulose)FDA推薦一線用藥拉克替醇(lactitol，乳梨醇) 腸道非吸收抗生素：利福昔明等門(mén)冬氨酸-鳥(niǎo)氨酸(L-ornithine-L-aspartate，LOLA) 支鏈氨基酸調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)藥物：氟馬西尼、納洛酮、左旋多巴等微生態(tài)制劑 其他藥物：谷氨酸鹽、精氨酸等,中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)，中華消化雜志 2013;33:581-592,肝性腦病的治療策略指南推薦,2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.,治療OHE方法的推薦意見(jiàn),預(yù)防OHE和終止預(yù)防的推薦意見(jiàn),肝性腦病的治療策略指南推薦,2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.,乳果糖在肝性腦病防治中的作用,1、小腸中不存在分解乳果糖的酶，因此乳果糖可完整到達(dá)大腸。,2、乳果糖被腸道細(xì)菌分解為乳酸和醋酸等，使腸道pH值降低。,3、乳果糖通過(guò)增加腸道滲透壓而軟化大便、降低腸道pH值從而加快腸蠕動(dòng)，故具有自然導(dǎo)瀉作用。,滲透壓增加,pH 7.0,pH4.8,乳果糖,乳果糖的作用機(jī)制,腸道酸化，排NH4+增多，攝NH3減少腸道酸化，調(diào)節(jié)菌群，產(chǎn)氨減少滲透性腹瀉，利于排氨及含氮物質(zhì)細(xì)菌酶底物，增加細(xì)菌對(duì)氨的利用軟便2-3次/日，糞pH 6,乳果糖的作用機(jī)制,乳果糖在肝硬化上血患者中有效預(yù)防OHE,Digestion 2013;87:132138,連續(xù)觀察6天OHE發(fā)生率：乳果糖組：對(duì)照組 =3.2%:16.9%,乳果糖顯著降低肝硬化上消化道出血患者OHE的發(fā)生率,乳果糖可有效預(yù)防肝硬化患者OHE發(fā)作,120例無(wú)HE發(fā)作史患者入組，隨機(jī)分為Gp-L組（乳果糖30-60ml/天：2-3次軟便）與Gp-NL組（對(duì)照組）隨訪12個(gè)月結(jié)果：OHE發(fā)生率11% vs 28% 死亡率9% vs 20%,Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012) 13291335,乳果糖可有效預(yù)防肝性腦病復(fù)發(fā),GASTROENTEROLOGY 2009;137:885891,140例HE發(fā)作恢復(fù)后患者入組HE-L（乳果糖30ml-60ml/天：解2-3次軟便）HE-NL（對(duì)照組，無(wú)干預(yù)）隨訪：1-20個(gè)月結(jié)果：HE再發(fā)率 乳果糖:對(duì)照=19.6%:46.8%,MHE藥物治療進(jìn)展,J Clin Exp Hepatol. 2015 Mar;5(Suppl 1):S75-81,臨床研究證實(shí)，乳果糖能有效治療MHE，減少OHE的發(fā)生降低血氨，提高患者生活質(zhì)量報(bào)道劑量：30-60ml，療程：0.5-12個(gè)月,MHE藥物治療進(jìn)展（續(xù)）,研究熱點(diǎn)：乳果糖聯(lián)合益生菌,J Clin Exp Hepatol. 2015 Mar;5(Suppl 1):S75-81,乳果糖防治肝性腦病小結(jié),臨床使用：多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)乳果糖可作為肝性腦病一線藥物可有效降低血氨，治療患者肝性腦病，預(yù)防肝性腦病復(fù)發(fā)并能夠改善輕微型肝性腦病，提高患者生活質(zhì)量和生存率指南推薦：歐洲和美國(guó)肝