新產(chǎn)觀察與處理

新產(chǎn)程潛伏期的觀察和處理,尤溪縣醫(yī)院婦產(chǎn)科張麗平,一、新產(chǎn)程時限出臺背景,WHO推薦第三版產(chǎn)程圖活躍期開始按1cm的斜率繪制警戒線，即從宮口開3cm到10cm需要跨越7小時。我國產(chǎn)程圖警戒線從宮口3cm到10cm僅跨越4小時。2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組專家對新產(chǎn)程的臨床處理達成共識，指導臨床實踐,新產(chǎn)程與傳統(tǒng)產(chǎn)程,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,傳統(tǒng)產(chǎn)程圖：把產(chǎn)程時間標準化了，不合標準就剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)新產(chǎn)程時限：前提是在保障母嬰安全前提下，降低剖宮產(chǎn)和陰道手術產(chǎn),分娩潛伏期是產(chǎn)程的開始，“專家的共識”提到的減少產(chǎn)程干預也是重點針對分娩潛伏期分娩潛伏期時限的擴展時盡量減少產(chǎn)程中的干預,降低剖宮產(chǎn)率.因此正確認識和管理分娩潛伏期是保障產(chǎn)程進展,降低剖宮產(chǎn)率具有重要意義,正確分娩的評判面臨3個問題（1）臨產(chǎn)時間的評判；潛伏期的開始？（2）產(chǎn)程進展是否正常標準；潛伏期的時限（3）影響分娩進程的三大因素（產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒）的評估。潛伏期宮縮情況、是否頭盆不稱、宮頸情況？,對于新舊產(chǎn)程管理的差異,讓臨床醫(yī)生困惑的和難以管理,臨產(chǎn)的界定和活躍期的開始，,潛伏期如何管理的問題？,50年代中期產(chǎn)程圖應用于臨床：產(chǎn)程管理、產(chǎn)房培訓、轉(zhuǎn)診時機的掌握2004年，北美分娩機構調(diào)查：大多數(shù)機構不用產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程2008年，有循證醫(yī)學證據(jù)指出：在當前醫(yī)療條件下應用產(chǎn)程對母兒結(jié)局沒有改善。,二、臨產(chǎn)時間的判斷-潛伏期何時開始？,潛伏期 第一產(chǎn)程 活躍期,臨產(chǎn)時間的判斷？,判斷產(chǎn)程是否正常，首先是確定臨產(chǎn)時間規(guī)律宮縮宮頸管消失宮口擴張?zhí)ハ嚷断陆祻婃?zhèn)靜劑不能抑制宮縮簡單定義，復雜過程!,臨床上判斷較主觀，不精確：孕婦主訴-回憶宮縮開始時間陰道見紅假宮縮-與是否真正臨產(chǎn)混肴提示：要謹慎判斷臨產(chǎn)時間，避免過度干預！,三、潛伏期時限改變的意義,1,潛伏期時限改變的意義,規(guī)律性宮縮-宮口 3cm，8h不超過16h,宮口擴張6cm作為活躍期開始潛伏期延長（初產(chǎn)婦20h，經(jīng)產(chǎn)婦14h）不應作為剖宮產(chǎn)指征,新產(chǎn)程是否完全適合臨床實踐？大量臨床分析顯示：宮頸擴張速度從4cm-5cm可以持續(xù)6h以上，從5cm-6cm也可以超過3h宮口擴張6cm，產(chǎn)婦才全部進入活躍期。潛伏期長與宮縮乏力、宮頸成熟度相關，,最新研究發(fā)現(xiàn)：宮口開6cm前產(chǎn)程停滯或進展緩慢，發(fā)生母兒合并癥較少。宮口擴張6cm之前產(chǎn)程停滯4h不再納入剖宮產(chǎn)指征是可行的。許多研究提示：現(xiàn)代人類的產(chǎn)程可能更長，如果按傳統(tǒng)的產(chǎn)程管理模式，會造成過度干預。,四、新產(chǎn)程時限分娩潛伏期的處理,分娩潛伏期的處理,美國華盛頓州2012年通過一項法案：“足月臨產(chǎn)且無母胎不良表現(xiàn)的孕婦應該在宮口擴張4cm入院”臨產(chǎn)醫(yī)師評估是否有母胎不良表現(xiàn)，并決定下一次再評估的時間,調(diào)查表明：宮口擴張4cm入院，麻醉鎮(zhèn)痛、縮宮素催產(chǎn)、產(chǎn)程延長、羊水糞染、新生兒入住NICU、剖宮產(chǎn)率更低。宮口擴張4cm之前入院時增加醫(yī)療干預和剖宮產(chǎn)的危險因素,我國國情，大部分未臨產(chǎn)或剛臨產(chǎn)就住院產(chǎn)婦認為：早入院可以保證自己及胎兒安全我國研究表明：過早入院待產(chǎn)臨產(chǎn)后非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率增加，是不良分娩模式的預測因素。但是無規(guī)范及法規(guī)支持,過早入院孕婦緊張、疼痛導致宮縮不協(xié)調(diào)，醫(yī)師不得不給予產(chǎn)程干預：人工破膜。單純的人工破膜能不能加快產(chǎn)程？2013年一篇綜述納入15篇隨機研究評價：單純?nèi)斯て颇の茨芸s短第一產(chǎn)程也未縮短第二產(chǎn)程，人工破膜雖然減少縮宮素的使用，但剖宮產(chǎn)風險 有增加的趨勢,不建議將人工破膜作為產(chǎn)程管理中常規(guī)的產(chǎn)科實踐。,正確認識“6cm”,1.并不是6cm之前就一直處于潛伏期2.宮口3cm及之前75%孕婦未進入活躍期3.宮口4cm及之前50%孕婦未進入活躍期4.宮口6cm以后 全部孕婦進入活躍期,說明:1)在6cm之前應該給予充分的試產(chǎn)機會，不要輕易做出難產(chǎn)診斷進入剖宮產(chǎn)流程。2）部分已經(jīng)進入活躍期的孕婦，要及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理3）2014年Friedmanhe Cohen在綜述聲明：在3-6cm任意時間點都可以進入活躍期,潛伏期延長不是剖宮產(chǎn)指征該如何理解？,1.不是潛伏期延長不能剖宮產(chǎn)，隱藏在潛伏期延長的原因和后果可能是剖宮產(chǎn)的指征，如：胎方位異常，頭盆不稱，胎兒功能窘迫2.自然臨產(chǎn)潛伏期延長的發(fā)生率只有4%-6%：宮口開大0-3cm超過10小時后開始干預（此階段胎頭雙頂徑跨越骨盆入口平面，如果無法越過，是梗阻性難產(chǎn)的先兆，干預后仍無進展，應排除頭盆不稱可能）；宮口開大3-6cm,超過2-4小時后開始干預干預的主要措施包括：支持、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、休息,宮口開大3-6cm,超過2-4小時后開始干預雙頂徑已經(jīng)通過骨盆入口平面，如果宮頸水腫，2-4小時無進展 ，給予干預。宮口開大3-6cm，產(chǎn)程進展不好，可以人工破膜、治療性休息后可以用縮宮素；一般情況下工口開5cm，先露骨質(zhì)部應達到棘平干預的主要措施包括：支持、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、休息,對于潛伏期延長的孕婦，雖不作為剖宮產(chǎn)指征，但要加強管理，監(jiān)測母兒安全的情況下，針對病因治療。潛伏期可以不干預，重要的支持治療：體液管理、治療性休息、精神心理的支持,采取措施后產(chǎn)程無進展，需尋找有否頭盆不稱、胎先露、胎方位異常，宮頸問題；我們更要關注的是：潛伏期延長的原因，并針對原因進行處理。頭盆不稱了，宮縮乏力，宮頸不成熟提倡：積極的產(chǎn)程管理（前提在于真正意義上的臨產(chǎn)）,活躍期停滯活躍期停滯是剖宮產(chǎn)指征，需要積極處理，停滯不可等待可等待得前提條件是：胎兒宮內(nèi)狀況良好，無產(chǎn)科高危因素、無頭盆不稱活躍期停滯的重要干預手段：人工破膜、縮宮素、轉(zhuǎn)胎位,最新研究結(jié)果:支持在活躍期開始之后診斷產(chǎn)程異常，診斷標準：宮頸擴張速度0.5cm/h,活躍期延長1.陰檢2.人工破膜，破膜后觀察30-120分鐘，宮縮不佳，縮宮素靜滴,新產(chǎn)程理念及產(chǎn)科實踐沒有強行規(guī)定第二產(chǎn)程精準時限，臨床醫(yī)生主要根據(jù)母兒情況整體把握，而不是根據(jù)時間長短；多數(shù)學者認為，還是要以2小時為度,第二產(chǎn)程是胎兒雙頂徑通過骨盆出口的階段，如果2小時先露下降不明顯，需及時評估是否頭盆不稱；胎兒過大、胎方位不正常，需及時作出決定，如果達到3小時再助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，母兒風險極大,產(chǎn)程中要注意時限與解剖標志（如先露到達位置、胎頭變形情況）的關系母兒雙方的情況在整個產(chǎn)程中都應該被充分關注和不斷評估產(chǎn)程干預和手術指征是來自于對每例分娩個體的整體評估，而非僅僅是時限問題,自然臨產(chǎn),3-5.9cm,大于6cm,宮頸變化,宮頸無變化,繼續(xù)分娩,破膜,宮頸無變化,宮頸變化,支持護理,繼續(xù)分娩,宮頸變化,充足宮縮下無宮頸變化大于4h,不充足宮縮下無宮頸變化大于6h,考慮剖宮產(chǎn),繼續(xù)分娩,病例分析：孕婦，池小梅，27歲，12.13日以“停經(jīng)40周1天，下腹悶痛半天”為主訴入院。診斷：G1P0401周宮內(nèi)妊娠LOA;預估胎兒體重3269g(晚期彩超未查，宮高93cm，腹圍33cm),骨盆評分5分。12.13日：14：00開始陣縮， 15:30查宮口開2cm,宮縮30/5，S-2cm, 19:30宮口開2cm,S-2cm,宮縮30/5(報告醫(yī)生),20:30分:查宮口開2cm,S-2？,予陰檢：感覺胎頭整個坐在骨 盆內(nèi)，S-2？，胎位不清：OP？，宮頸消退70%，予人工破膜，見羊水清，并與6-542 10mg iv,此后宮縮30/3，強度：可，胎心正常。00:00:查宮口開3cm，S-1,胎心出現(xiàn)一過性減速。（潛伏期達10小時）12.14日：02:00：查宮口開3cm，S0 03:00分:查宮口開8cm,S0 ，陰檢：恥骨弓角度：80，產(chǎn)瘤：4*4cm，坐骨切跡：