2017年08月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)泌尿系損傷

泌尿系損傷,2017年08月泌尿外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握腎臟、輸尿管損傷、尿道損傷、膀胱損傷的常見病因掌握腎臟、尿道損傷的主要臨床表現(xiàn)掌握腎臟損傷的基本診療原則,泌尿男性生殖系損傷概論,泌尿男性生殖系損傷的發(fā)生頻率: 男性尿道 腎 膀胱 輸尿管及生殖系戰(zhàn)時(shí)以腎損傷最為常見,泌尿男性生殖系損傷的特點(diǎn): 解剖位置隱蔽 注意合并傷 早期主要病理表現(xiàn)為出血和尿外滲 晚期可出現(xiàn)狹窄和尿漏,腎損傷,歐陽鋒側(cè)身避過他鋒銳凌厲的掌風(fēng)，搶到了他右側(cè)，斗然間迎面一棒刺來，棒身晃動，似是刺向上盤，卻又似向下三路纏打，一時(shí)竟?fàn)栯y以斷定。他心中一凜，左手向上揮格，同時(shí)右足橫掃，不論對方如何變招，都可拆開。豈知黃蓉手中竹棒抖動，竟是疾打中盤腰眼。 第21回千鈞巨巖豈知那公子右臂忽地穿出，將郭靖雙臂掠在外門，左掌蓬蓬兩拳，擊在他腰眼之中。郭靖忙彎腰縮身，發(fā)掌也向那公子腰里打到。 第7回 比武招親 【標(biāo)準(zhǔn)定位】在腰部，位于第四腰椎棘突下，旁開約3.5寸凹陷中。,位置:前面-后腹膜和腹腔臟器后面-腰大肌, 腰方肌和胸廓外側(cè)-10-12肋骨內(nèi)側(cè)-脊柱腎脂肪囊和Gerota筋膜(腎周筋膜)腎血流量豐富, 占心排除量的1/4,病因,閉合性損傷： 引起80的腎損傷。開放性損傷： 常有合并傷。醫(yī)源性損傷： 腎穿刺、腔內(nèi)泌尿檢查和治療。,腎臟損傷的主要病理生理改變是什么？出血尿外滲,臨床表現(xiàn),出血休克、血尿、腰腹部腫塊尿外滲疼痛、發(fā)熱,臨床表現(xiàn),休克：失血性、創(chuàng)傷性休克。血尿：腎盂粘膜破裂時(shí)血尿明顯。腎蒂損傷時(shí)可無血尿。血尿與損傷并不成正比。疼痛：腰腹部腫塊發(fā)熱,影像學(xué)檢查,B超檢查：簡單、方便。CT：可顯示腎損傷的程度及有無尿外滲，了解有無其它臟器損傷。IVU：了解腎損傷的程度，有無尿外滲及對側(cè)腎功能情況。動脈造影（DSA）：用于腎蒂損傷不能確診者。,腎包膜下血腫,診斷,病史：腹部、背部、下胸及對沖傷外傷史。體格檢查：有休克、腹部腫塊。尿常規(guī)：血尿。影象學(xué)檢查,治療,緊急治療：首先處理危及生命的合并傷、抗休克治療。保守治療。手術(shù)治療。,保守治療,絕對臥床休息24周。密切觀察生命體征、腹部腫塊、血尿顏色、血色素。補(bǔ)充血容量、熱量、水電解質(zhì)?？股?。止血藥、止痛劑。,手術(shù)治療指征,開放性損傷；閉合性損傷 出現(xiàn)以下情況：活動性出血；腎血管損傷；嚴(yán)重腎裂傷；多發(fā)性腎裂傷；有尿外滲；有合并傷。,保守治療時(shí)出現(xiàn)：1.抗休克后未見好轉(zhuǎn)2.血尿逐漸加重，血紅蛋白繼續(xù)下降3.腰腹部增大，局部癥狀明顯4.疑有腹腔內(nèi)臟器損傷應(yīng)立即手術(shù)探查,腎修補(bǔ)、下極切除術(shù),第二節(jié) 輸尿管損傷,病因,開放性手術(shù)損傷： 婦科手術(shù)、腹部外科手術(shù)時(shí)誤傷。腔內(nèi)器械損傷： 輸尿管鏡檢查及碎石時(shí)損傷。外傷：少見。,病理,挫傷、粘膜撕脫： 輸尿管狹窄。穿孔、切斷、外膜剝離后缺血壞死： 尿外滲。鉗夾、結(jié)扎： 梗阻。,臨床表現(xiàn),血尿：輸尿管完全斷離或結(jié)扎可無血尿。尿外滲：引起疼痛、包塊。尿瘺梗阻癥狀：腰痛，發(fā)熱。孤立腎或雙側(cè)輸尿管經(jīng)扎，可發(fā)生無尿。,診 斷,術(shù)后無尿：腎功能正常，術(shù)后突然 無尿。IVU：顯示尿外滲，輸尿管梗阻和狹窄。RPG：顯示輸尿管損傷的部位。CT和B超：顯示尿外滲用輸尿管梗阻 和狹窄引的積水。,治 療,鉗夾傷或小穿孔：雙J管內(nèi)引流或腎穿刺造瘺。輸尿管被誤扎： 切斷后再吻合，置內(nèi)引流。,輸尿管斷離、部分缺損者：,上段輸尿管： 盡量無張力對端吻合，必要時(shí)游離腎臟下移，或行自體腎移植術(shù)。中下段輸尿管： 行輸尿管膀胱再吻合或膀胱壁瓣輸尿管下段成形術(shù)或自體腎移植術(shù)。,晚期并發(fā)癥的處理,輸尿管狹窄： 擴(kuò)張術(shù)或狹窄段切除再吻合術(shù)、狹窄段剖開置管術(shù)。尿瘺： 應(yīng)在傷后3個(gè)月行修復(fù)術(shù)。必要時(shí)行患側(cè)腎切除術(shù)。暫時(shí)不能處理者，先行腎造瘺術(shù)。,第三節(jié) 膀胱損傷,病 因,開放性損傷： 常有合并傷。閉合性損傷： 多在膀胱充滿時(shí)下腹部受高壓或骨折片刺傷。醫(yī)源性損傷： 膀胱鏡檢查及治療，下腹部手術(shù)，婦科手術(shù)，產(chǎn)科損傷。,病 理,挫傷： 膀胱壁完整，無尿滲。膀胱破裂： 1、腹膜外型：多在膀胱空虛時(shí)膀胱前壁損傷，腹膜完整，尿外滲至膀胱周圍、恥骨后、腹膜后。(骨折) 2、腹膜內(nèi)型：多在膀胱充滿時(shí)受壓引起膀胱后壁或頂部破裂。引起腹膜炎。 自發(fā)性破裂(結(jié)核),膀胱破裂尿外滲,腹膜內(nèi)型破裂時(shí)為全腹痛及全腹隆起，并有移動性濁音。腹膜外型破裂時(shí)為下腹痛，邊緣性隆起，腹壁張力高。,診 斷,病史和體檢：腹痛：腹膜內(nèi)型破裂時(shí)為全腹痛及全腹隆起，并有移動性濁音。腹膜外型破裂時(shí)為下腹痛，邊緣性隆起，腹壁張力高。血尿、排尿困難和休克：尿瘺：開放性損傷傷口與膀胱相通者。,導(dǎo)尿試驗(yàn)： 液體進(jìn)出量差異較大時(shí)提示有膀胱破裂。 膀胱造影： 有尿外滲。,治 療,膀胱挫傷： 導(dǎo)尿管引流或恥骨上造瘺。膀胱破裂： 盡早手術(shù)修補(bǔ)。 手術(shù)原則：尿流改道、閉合裂口、 充分引流。,第四節(jié) 尿道損傷,男性尿道解剖,男性前尿道損傷,病 因,尿道騎跨傷： 前尿道損傷最常見的原因，損傷尿道球部。醫(yī)源性損傷： 尿道擴(kuò)張、導(dǎo)尿等。開放性損傷： 狗咬傷，銳器傷，火器傷等。,病 理,尿道挫傷；尿道部分?jǐn)嗔?；尿道完全斷裂?臨床表現(xiàn),排尿癥狀： 尿道外口滴血，血尿，排尿痛，排 尿困難。疼痛 受傷部位疼痛，放射痛，排尿時(shí) 加重。,下腹肌緊張恥骨上濁音(血腫)會陰血腫肛門血腫(提肛肌撕裂),尿外滲,球部斷裂： 沿陰莖淺筋膜、前腹壁淺筋膜、會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，使會陰、陰囊、陰莖、下腹壁腫脹。陰莖部斷裂： 如陰莖筋膜完整，尿外滲僅限于陰莖部。如陰莖筋膜破裂，尿外滲范圍與球部斷裂相同。,前尿道損傷尿外滲示意圖,診 斷,病史、癥狀與體檢： 騎跨傷或尿道操作史； 尿道出血，疼痛、排尿困難； 局部有血腫及尿外滲。診斷性導(dǎo)尿： 在受傷處受阻。尿道造影,治 療,急救：壓迫止血，抗休克，病情重，造瘺。尿道挫傷及輕度裂傷： 藥物治療和/或?qū)蚬芤?10天。尿道部分?jǐn)嗔眩?導(dǎo)尿成功，留置1-2周；導(dǎo)尿失敗，行尿道修補(bǔ)術(shù)尿道完全斷裂： 經(jīng)會陰尿道修補(bǔ)或斷端吻合術(shù),治 療,經(jīng)會陰尿道修補(bǔ)、吻合 恢復(fù)尿道連續(xù)性； 清除血腫； 充分引流尿外滲。,主要并發(fā)癥尿道狹窄 尿道內(nèi)切開術(shù)，定期行尿道擴(kuò)張術(shù)或尿道吻合術(shù)。,男性后尿道損傷,骨盆骨折合并后尿道損傷發(fā)生率1.625%（M9.9%）骨盆骨折類型：穩(wěn)定性：3處坐恥支骨折，單獨(dú)髂骨骨折。不穩(wěn)定性：4處坐恥支骨折，骨盆環(huán)前后弓骨折,四支骨折 Malgaigne 骨折,后尿道損傷機(jī)制,尿生殖膈是由位于盆底的肌肉和筋膜組成，膜部尿道穿過尿生殖膈，當(dāng)骨盆骨折后發(fā)生移位，尿生殖膈同時(shí)移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，造成尿道損傷。 膜部尿道為易斷裂部位,尿道球部、膜部交界,臨床表現(xiàn),休克 骨盆骨折致傷暴力較重，出 血多容易造成出血性休克。疼痛 下腹部壓痛，肌緊張。排尿困難，尿潴留，尿道口流血等血腫和尿外滲,后尿道損傷尿外滲示意圖,診斷,外傷史及臨床表現(xiàn)： 受傷后不能排尿，尿道流血 ，尿道出血與傷情不一定成正比例；合并骨盆骨折： 骨盆擠壓、分離試驗(yàn)陽性，提示不穩(wěn)定骨盆；下肢縮短，但無長骨骨折，提示骨盆環(huán)移位。X-RAY確診。,直腸指診：前列腺浮于高位。,逆行尿道造影：顯示斷裂及外滲部位。,治療原則,全身治療： 防治休克 防治感染 治