合理用藥.ppt

簡介常用急癥及心肺復(fù)蘇用藥 常用急癥用藥 多巴胺硝酸甘油硝普鈉多巴酚丁胺肝素阿拉明 多巴胺 多巴胺屬于兒茶酚胺類藥物 是去甲腎上腺素的化學(xué)前體 既有 受體又有 受體激動作用 還有多巴胺受體激動作用 藥理作用 多巴胺既是強(qiáng)有力的腎上腺素能樣受體激動劑 也是強(qiáng)有力的周圍多巴胺受體激動劑 這些效應(yīng)均與劑量相關(guān) 小劑量 多巴胺用藥劑量為0 2 2 g kg min 時 主要發(fā)揮多巴胺樣激動劑作用 有輕度的正性肌力作用和腎血管擴(kuò)張作用 可增加心排出量 腎血流量和尿鈉排出量 中劑量 用藥劑量為5 10 g kg min 時 主要起 1和 2受體激動作用 導(dǎo)致心肌收縮力增強(qiáng) 心排血量增加 血壓輕度生高 腎 腸系膜及冠狀動脈等內(nèi)臟血管仍呈擴(kuò)張狀態(tài) 大劑量 用藥劑量為10 20 g kg min 時 受體激動效應(yīng)占主要地位 其興奮多巴胺受體和 1受體的作用很大程度上被抵消 可以造成體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮 臨床應(yīng)用 治療頑固性充血性心衰 小劑量 低血壓及休克的治療常首選多巴胺 多巴胺強(qiáng)心 收縮外周血管提高血壓同時擴(kuò)張腎腸系膜血管而增加尿量 臨床應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)病情 血壓 尿量等情況 臨床應(yīng)用方法 體重kgX3 mg生理鹽水 多巴胺量 50ml 注射泵1ml h相當(dāng)于1ug kg min 一般療程3 4日 不超過7日 舉例說明 某人60kg多巴胺量60 x3 180mg多巴胺180mg NS32ml 50ml注射泵1ml h相當(dāng)于1ug kg min 注意事項 一 偶見惡心 嘔吐不良反應(yīng) 較大劑量給藥時心率明顯增快系酸性藥 不能將碳酸氫鈉或其他堿性液與多巴胺液在同一輸液器內(nèi)混合治療休克時 使用前應(yīng)補(bǔ)充血容量及糾正酸中毒嗜鉻細(xì)胞瘤或心律失常未糾正者禁用僅供靜脈內(nèi)應(yīng)用 注意事項 二 因增加心肌耗氧量 故可引起心絞痛慎用于動脈栓塞 血栓閉塞性脈管炎 凍傷 糖尿病性動脈內(nèi)膜炎孕婦及哺乳期婦女慎用 硝酸甘油 硝酸甘油為最重要抗心肌缺血藥物在臨床上使用了一百多年 藥理作用 抑制血小板功能擴(kuò)張外周血管對交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響減低心肌耗氧量擴(kuò)張冠狀動脈治療心功能不全防治左室重構(gòu)增加側(cè)枝循環(huán) 硝酸甘油 硝酸酯類藥物是治療心絞痛的重要藥物病情急重者可采用硝酸甘油含化 吸入 靜脈滴注不穩(wěn)定或惡化心絞痛在絕大多數(shù)CCU中靜脈滴注NTG是治療該綜合征的主要方法靜脈使用NTG不應(yīng)公式化 應(yīng)從小量開始 逐漸加量 主要適應(yīng)癥 急性冠脈綜合征 高血壓危象 充血性心力衰竭肺水腫患者冠心病所致心律失常肺動脈高壓ARDS 給藥方法 舌下含化 1 3min起效 Tmax為4 5min半衰期2 8min 作用維持10 30min 給藥方法 靜脈給藥 發(fā)揮作用1 2min 半衰期2 4min 作用消失停藥后10 15min初始劑量10ug min 每3 5min增加一次劑量直至出現(xiàn)低血壓反應(yīng) 最大劑量200ug min 生理鹽水44ml 硝酸甘油30mg 50ml注射泵1ml h相當(dāng)于10ug min 禁忌癥 肥厚梗阻型心肌病心臟壓塞或縮窄型心包炎急性下壁心梗合并右室受累青光眼 注意事項 可致眼內(nèi)及顱內(nèi)血管擴(kuò)張 使眼內(nèi)壓及顱內(nèi)壓升高長期用藥突然停藥可誘發(fā)心絞痛 心梗 甚至猝死 需逐漸停藥 連續(xù)用藥可產(chǎn)生耐受性 宜采用偏心劑量給藥 口服小劑量因 首過效應(yīng) 而無明顯效果對本品過敏 休克 嚴(yán)重低血壓及低灌注的AMI病人禁用 硝普鈉 亞硝基鐵氰化鈉水合物 本品為粉紅色結(jié)晶性滅菌粉劑 水溶液長時間放置不穩(wěn)定 光照下更不穩(wěn)定 逐漸分解 直接舒張血管平滑肌而擴(kuò)張動靜脈 是一種強(qiáng)效的 反應(yīng)迅速的周圍血管擴(kuò)張劑 適應(yīng)癥 治療嚴(yán)重高血壓 高血壓危象 高血壓腦病急性心力衰竭及急性肺水腫休克 心源性 感染中毒性 全身麻醉或腎血管造影時控制性降血壓急性血管球性腎炎急性心肌梗塞引起的左心衰竭 用法 硝普鈉50mg 48ml生理鹽水 注射泵 0 6ml h相當(dāng)于10ug min成人有效量16 60ug min不等具體劑量與反應(yīng)程度相關(guān)常用量30 35ug min 常從10ug min開始 以后每5分鐘增加10ug直至產(chǎn)生效應(yīng)或出現(xiàn)輕度低血壓為止最大劑量不宜超過300ug min 注意事項 在靜點過程中 必須嚴(yán)密監(jiān)測血壓 血壓不宜低于90 60毫米汞柱 藥物怕光 滴注時點滴瓶需要黑紙遮光 配置好的溶液放置最好不超過4小時 腎功能不全而應(yīng)用超過48 72小時者 需檢測血中氰化物的濃度 硫氰酸鹽中毒 本溶液不可直接推注 代償性高血壓慎用 甲狀腺功能低下者慎用 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺是一種合成的兒茶酚胺類藥物 該藥主要通過激動 1 腎上腺能樣受體發(fā)揮作用 對 2 和a1受體作用較弱 是典型的正性肌力劑 具有極強(qiáng)的正性肌力 正性變時 正性變律性 藥理作用 因具有很強(qiáng)的正性肌力作用 常用于嚴(yán)重收縮性心功能不全的治療 臨床對心肌梗死后或心臟手術(shù)心排血量低的休克有較好療效主要特點是在增加心肌收縮力 1 的同時伴有左室充盈壓的下降 2 并具有劑量依賴性 該藥在增加每搏心輸出量的同時 可導(dǎo)致反射性周圍血管擴(kuò)張 用藥后動脈壓一般保持不變 適應(yīng)癥 主要用于AMI并發(fā)的左心衰竭各種心臟病引起的難治性或頑固性心力衰竭心臟手術(shù)后低心排出綜合征舒張功能不全性心衰伴有房室傳導(dǎo)阻滯的心衰病竇綜合征合并性心衰 用法 體重kgX3 mg生理鹽水 多巴酚丁胺量 50ml 注射泵1ml h相當(dāng)于1ug kg min 常用劑量范圍2 5 20 g kg min 各別情況可達(dá)40ug kg min 給藥劑量應(yīng)個體化 小劑量開始逐漸加量 不良反應(yīng) 滴速過快或劑量過大 可增加心率及心肌耗氧量 抵消其有益的治療作用 甚可引起心律失常及猝死 用藥過程中心率增加幅度不超過基本心率的10 可引起惡心 頭痛 心悸 呼吸困難 收縮壓升高及室性心律失常增加糖尿病患者的胰島素需要量 注意事項 肥厚梗阻性心肌病患者禁用以下情況慎用 房顫 高血壓病 大劑量 瓣膜病機(jī)械性梗阻 室性心律失常 可能增加低血容量 肝素 皮下或靜脈注射 用于短時的抗凝 由于皮下注射普通肝素的療效不明確 臨床上不推薦使用靜脈肝素采APTT監(jiān)測其抗凝程度 調(diào)整肝素給藥劑量 將APTT維持在與正常值比較延長1 5 2 0倍的范圍內(nèi) 適應(yīng)癥 急性血栓栓塞性疾病 防止血栓形成與擴(kuò)大如DVT PET AMI AT等用于各種原因引起DIC早期心血管手術(shù) 心導(dǎo)管 體外循環(huán) 血液透析等抗凝用于輸血時預(yù)防血液凝固及保存鮮血小劑量用于高脂血癥及動脈硬化 用法 皮下深部肌注10000 12500u 次1次 8 12h靜脈滴注 分次給藥和持續(xù)給藥 持續(xù)靜脈用法 生理鹽水49ml 肝素50mg 50ml注射泵1ml h相當(dāng)于125u min首次予負(fù)荷量80u kg 后予18u kg h 維持 測定APTT來調(diào)整肝素速度 使APTT在正常1 5 2 5倍每4 6小時測定一次APTT 不良反應(yīng) 應(yīng)用過量引起自發(fā)性出血一旦發(fā)生立即停用 用帶有陽電荷魚精蛋白中和 1mg魚精蛋白中和100u肝素長期應(yīng)用肝素可引起骨質(zhì)疏松 脫發(fā) 自發(fā)性骨折 注意事項 肝腎功能不全 潰瘍病 嚴(yán)重高血壓 腦出血 孕婦及有出血素質(zhì)者禁用用藥過程中監(jiān)測ACT或APTT維持在與正常值比較延長1 5 2 0倍的范圍內(nèi) 阿拉明 1受體激動劑主要作用于 1受體對 1受體作用較弱不易被MAO破壞 作用較持久 藥理作用及適應(yīng)癥 因收縮血管 升壓作用較NA持久 臨床常用作NA的代用品 使休克病人輸出量增加 因升壓心率反射減慢 對腎血管收縮作用較弱 用于各種休克早期或低血壓狀態(tài)以維持血壓 用法 體重kgX3 mg生理鹽水 阿拉明 50ml 注射泵1ml h相當(dāng)于1ug kg min 常用劑量范圍0 5 2 g kg min 各別情況可達(dá)8ug kg min 給藥劑量應(yīng)個體化 劑量及速度因血壓情況而定 注意事項 不宜與氟烷 環(huán)丙烷等提高心肌應(yīng)激性的藥物同時使用不宜與堿性藥物配伍使用甲亢 高血壓 充血性心衰及糖尿病慎用不宜大劑量長時間使用注意監(jiān)測血壓 心肺復(fù)蘇用藥 腎上腺素 阿托品 利多卡因 溴汴胺 胺碘酮 碳酸氫鈉 多巴胺 藥物的理想標(biāo)準(zhǔn) 藥理作用要具備以下特點 提高心肌的興奮性 對于心臟停頓的情況特別重要 能夠迅速恢復(fù)自主循環(huán) 對于心室顫動的患者 提高心臟按壓時的平均動脈壓 改善冠脈和腦的血液灌注 將新式顫動由細(xì)顫轉(zhuǎn)變?yōu)榇诸?易于電擊轉(zhuǎn)復(fù) 增強(qiáng)心肌收縮力 在缺氧或者電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心臟停博 甚為重要 增加心臟的前后負(fù)荷 靜脈血管收縮使回心血量增加 因而心輸出量增加 動脈血管收縮增加冠脈和腦血管的灌注量 解除氣管和支氣管的痙攣 利于通氣 對抗迷走神經(jīng)的興奮 減少對心臟的抑制 為什么不主張使用 心內(nèi)三聯(lián) 既無充分的理論依據(jù) 也無肯定的療效 異丙腎上腺素在興奮心肌的同時使外周血管擴(kuò)張 導(dǎo)致心腦供血減少 去甲腎上腺素使外周血管收縮 特別是腎動脈收縮 嚴(yán)重?fù)p害腎功能 并可引起急性腎功能衰竭 因心內(nèi)注射可刺破胸膜引起氣胸 損傷心臟及冠狀動脈 心內(nèi)注射時胸外心臟按壓必須停止等缺點 故臨床上不主張心內(nèi)注射 一線復(fù)蘇藥物 腎上腺素 阿托品 利多卡因 溴汴胺 胺碘酮 腎上腺素兒茶酚胺類藥物 兼有 及 受體的興奮作用 其 受體作用可興奮竇房結(jié)并使全身外周血管收縮 不包括冠狀血管及腦血管 進(jìn)而增加主動脈舒張壓 改善心肌及腦的血液灌注 促進(jìn)自主心搏的恢復(fù) 腎上腺素 腎上腺素的 受體作用在心肺復(fù)蘇過程中因可增加心肌耗氧量 故弊大于利 但若自主心跳一旦恢復(fù) 因其可提高心肌的收縮力 增加心輸出量 改善全身及腦的血液供應(yīng) 故又變的有益 另外 腎上腺素可以改變細(xì)室顫為粗室顫 有利于早期實施除顫 腎上腺素適用于各種類型的心跳驟停 用法 目前多采用腎上腺素 標(biāo)準(zhǔn) SDE 劑量 1mg 靜脈推注 基本不用心內(nèi)注射 劑量 0 1 腎上腺素1mg靜注或氣管內(nèi)給藥 每3 5分鐘可重復(fù)相同劑量一次 大劑量腎上腺素 HDE 大劑量腎上腺素 HDE 指每次用量達(dá)到0 1 0 2mg Kg 與標(biāo)準(zhǔn)劑量 0 01 0 02mg Kg 相比 能使冠狀動脈灌注壓增加 自主循環(huán)恢復(fù)率增加HDE不改善長期生存及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后HDE可引起復(fù)蘇后中毒性高腎上腺素狀態(tài) 引起心律失常 增加肺內(nèi)分流 增加死亡率 可加重復(fù)蘇后心功能不全 對腦細(xì)胞有直接毒性作用 我國目前臨床實踐 多數(shù)醫(yī)生傾向于在SDE無效時 第二次 3分鐘后 即加大劑量 有兩種方法 一是劑量緩增 如1mg 3mg 5mg 另一作法是立即用大劑量 即一次大于5mg 總之 目前對使用大劑量腎上腺素治療尚無定論 一線復(fù)蘇藥物 阿托品具有副交感神經(jīng)拮抗作用 通過解除迷走神經(jīng)的張力而加速竇房率和改善房室傳導(dǎo) 在復(fù)蘇中主要用于心臟停搏和無脈性心電活動阿托品可使室上起搏點異常興奮 心率加速 使心肌耗氧量增加 梗塞范圍擴(kuò)大 甚至可發(fā)生室速或室顫 故自主心跳一旦恢復(fù)且心率較快時一定要慎用 用法 劑量 1 0mg經(jīng)靜脈注射或稀釋后氣管內(nèi)給藥 5分鐘后可重復(fù)同等劑量 最大量為0 03 0 04mg kg總劑量為3mg 約0 04mg kg 的阿托品可完全阻滯人的迷走神經(jīng) 注意事項 AMI患者應(yīng)慎用阿托品 因致心率過速會加重心肌缺血或擴(kuò)大梗死范圍 靜注阿托品極少引發(fā)VF和VT 阿托品不適用于因浦肯野氏纖維水平房室阻滯所引起的心動過緩 此時 該藥很少能加快竇房結(jié)心率和房室結(jié)傳導(dǎo) 一線復(fù)蘇藥物 利多卡因心肺復(fù)蘇中用于室顫 通過抑制心肌缺血部位的傳導(dǎo)性 改善正常心肌區(qū)域的傳導(dǎo)性 使室顫閾值提高 心室不應(yīng)期的不均勻性降低 且對血流動力學(xué)影響小 劑量 1 2mg kg體重 靜注 總量不宜超過400mg 一線復(fù)蘇藥物 溴芐胺明顯提高室顫閾值 其即刻效應(yīng)是促使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)兒茶酚胺釋放 引起血壓上升和心動過速 繼而溴芐胺又可阻斷腎上腺素能神經(jīng)節(jié)后纖維兒茶酚胺的釋放 引起血壓降低和心動過緩劑量 5 10mg Kg體重 靜注 繼而行電除顫 如未成功 每15 30分鐘追加10mg Kg體重 至總量達(dá)30mg Kg 一線復(fù)蘇藥物 胺碘酮抗心律失常藥物 可以提高心室致顫閾值 主要用于其他治療效果不好的室顫或有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速 對心臟停搏患者 如有持續(xù)性VT或VF 在電除顫和使用腎上腺素后 建議使用胺碘酮 用法 心臟驟停患者如為VF或無脈性VT 初始劑量為300mg 溶于20 30ml生理鹽水或葡萄糖液內(nèi)快速推注 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT及反復(fù)或頑固性VF或VT 應(yīng)增加劑量再快速靜推150mg 隨后按1mg min的速度靜滴6小時 再減至0 5mg min 每日最大劑量不超過2克 用法 對嚴(yán)重心功能不全患者靜注胺碘酮比其他抗房性或室性心律失常藥物更適宜 如患者有心功能不全 射血分?jǐn)?shù)小于40 或有充血性心衰征象時 胺碘酮應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物 在相同條件下 胺碘酮的作用更強(qiáng) 而較其他藥物致心律失常的可能性更小 給藥方法為先靜推150mg l0min 后按1mg min持續(xù)靜滴6小時 再減量至0 5mg min 對再發(fā)或持續(xù)性心律失常 必要時可重復(fù)給藥150mg 一般建議 每日最大劑量不超過2g 二線復(fù)蘇藥物 碳酸氫鈉其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng) 其原因主要為以下幾點 短暫的堿中毒 使氧解離曲線左移 減少血紅蛋白中氧的釋放 加重組織的缺氧 電解質(zhì)平衡紊亂 降低游離鈣和非游離鈣之比 使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 誘發(fā)惡性心律失常 并產(chǎn)生高血鈉 增加血漿滲透壓