雙眼視覺的形成及其發(fā)育幻燈片.ppt

雙眼視覺的形成及其發(fā)育 一雙眼視覺的形成及其發(fā)育 嬰兒出生1個月 少集合 無調(diào)節(jié)2個月 開始有集合反應(yīng)6個月 對近處可持續(xù)集合幾秒鐘6個月至2歲 調(diào)節(jié)的出現(xiàn)而使集合處于致敏狀態(tài)6歲 對視覺反射程度已與無條件反射相近 故矯正雙眼視覺功能異常 宜開始于6歲之前 雙眼視的建立是在正常眼球結(jié)構(gòu)和良好視覺知覺基礎(chǔ)上 通過反復(fù)適宜的視覺刺激和強(qiáng)化 才逐漸完善 雙眼視覺臨床上分為3級 同時視融合立體視 雙眼視功能檢查 紅玻璃片試驗 左紅玻璃片33cm處光點(diǎn)正位眼僅見一光點(diǎn) 紅白兩點(diǎn)融合為一點(diǎn)斜視者 一白一紅內(nèi)斜 同側(cè) 白點(diǎn)落在右側(cè)外斜 交叉 白點(diǎn)落在左側(cè)如僅見紅點(diǎn) 說明右眼抑制 只見白點(diǎn) 左眼抑制 二 worth四點(diǎn)試驗 右紅左綠正位眼左眼抑制 右眼抑制復(fù)視 紅 綠 共同性斜視 第一節(jié)內(nèi)斜視 病因不清 不徹底了解 還無一個統(tǒng)一的分類英國正位視學(xué)會 1971 將內(nèi)斜視分為共同性內(nèi)斜視 非共同性內(nèi)斜視及繼發(fā)性內(nèi)斜視三種日本中川 1979 將內(nèi)斜視分為先天性內(nèi)斜視 后天性內(nèi)斜視 繼發(fā)性內(nèi)斜視及特殊類型內(nèi)斜視四種 我國 1987 將內(nèi)斜視分為先天性內(nèi)斜視 后天性內(nèi)斜視 繼發(fā)性內(nèi)斜視及其它四種 一 先天性內(nèi)斜視 1 臨床特征 a 發(fā)病年齡 6月內(nèi)b 斜視度 后天性多數(shù) 40 少數(shù) 20 c 屈光不正 輕度遠(yuǎn)視d 視力 常出現(xiàn)交叉注視 發(fā)生弱視的機(jī)會較少 單眼注視 常伴有弱視e 眼球運(yùn)動 外轉(zhuǎn)力弱 內(nèi)轉(zhuǎn)力強(qiáng)f 并發(fā)癥 分離性垂直性偏斜 DVD 下斜眼功能過強(qiáng) 高達(dá)78 眼球震顫 30 有旋轉(zhuǎn)性眼震 70 表現(xiàn)為斜頸 2 治療 非手術(shù)治療 弱視 弱視治療成功后 手術(shù)矯正眼位 屈光不正手術(shù)治療 何時手術(shù) 目前意見不一Arruga對手術(shù)時期的早晚作以下規(guī)定 僅參考 手術(shù)時期的名稱表 主張2歲以前手術(shù) 認(rèn)為可獲得功能性治療主張2歲以后手術(shù) 認(rèn)為早期手術(shù)的欠矯率高 二 后天性內(nèi)斜視 大部分在出生后6月 因調(diào)節(jié)引起 完全調(diào)節(jié) 部分調(diào)節(jié) 非調(diào)節(jié) 完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜 表現(xiàn) 如發(fā)生在2 5歲 初期表現(xiàn)為間歇性 中度遠(yuǎn)視 發(fā)燒誘發(fā)此病 如斜視不經(jīng)矯正 恒定斜視治療 矯正屈光不正 治療弱視 正位眼訓(xùn)練 切忌手術(shù) 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜 表現(xiàn) 發(fā)病比調(diào)節(jié)性內(nèi)斜早約1 3歲 常呈單側(cè)性不經(jīng)治療 導(dǎo)致弱視及異常 視網(wǎng)膜對應(yīng)合并垂直斜視 常見 1 繼發(fā)性下斜肌過強(qiáng)2 原發(fā)性一眼或雙眼下斜肌過強(qiáng)3 D V D治療 矯正屈光不正 手術(shù) 三 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 后天性 開始是間歇性 隨著病程增加 恒定性發(fā)病前已有雙眼視功能臨床上分 基本型 遠(yuǎn) 近 集合過強(qiáng)型 近 遠(yuǎn) 遠(yuǎn)距離內(nèi)斜 遠(yuǎn) 近治療 屈光不正矯正 手術(shù) 第二節(jié)外斜視 病因不清 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)支配和機(jī)械因素的理論一 先天性外斜 一歲以內(nèi)發(fā)病 多數(shù)生后常伴有眼部或全身異常 如顱面異常 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 屈光參差或視覺缺陷間歇性外斜視 介于外隱斜和共同性外斜之間 的一種過度性斜視隨著融合和調(diào)節(jié)性集合功能逐漸減弱 最后失去控制 恒定性斜視病因 外展和集合功能之間的失調(diào)分類 1 外展過強(qiáng)型 看遠(yuǎn) 看近15 AC A比值高2 基本型 看遠(yuǎn) 看近不超過10 AC A比值 正常3 集合不足型 看近 看遠(yuǎn)15 AC A比值低4 類似外展過強(qiáng)型 遠(yuǎn)近一樣臨床表現(xiàn) 1 斜視角度異大 思想集中時不斜 走神時外斜2 無明顯疲勞 復(fù)視等3 外斜位可自我控制 4 畏光 喜閉上一眼 目前無令人滿意的解釋5 少見的癥狀 視物變小 可能是集合和調(diào)節(jié)引起6 可合并A V征或垂直斜視治療 一般需要手術(shù)治療 保守治療 1 矯正屈光不正2 觀察 3 三棱鏡矯正 以獲得雙眼視4 正位眼訓(xùn)練 手術(shù)治療 弱視 定義 1985 眼部無明顯器質(zhì)性病變 矯正視力低于0 9者按程度分為 輕度 視力為0 8 0 6 中度 視力為0 5 0 2 重度 視力為 0 1分類 1 斜視性弱視2 屈光參差性弱視3 屈光不正性弱視 4 形覺剝奪性弱視5 先天性弱視治療 1 遮蓋法2 抑制法3 CA M 視刺激法 斜視手術(shù) 原理 設(shè)計手術(shù)方法 結(jié)膜切口 常規(guī)病歷記錄 33cm照像 遮蓋去遮蓋 交替遮蓋 眼肌 代償頭位 三棱鏡 33cm 6m右眼注視 左眼注視 麻痹性斜視的檢查 麻痹性斜視的檢查目的是要明確受障礙的肌肉及探討病變性質(zhì)及原因 因此在著眼于尋找眼球的受限肌肉的同時還要對全身有否異常狀況做深入檢查 一 病史 1 發(fā)病過程了解發(fā)病時是先天還是后天 是突然發(fā)病還是逐漸發(fā)病 有否復(fù)視 斜頸 斜視度是否穩(wěn)定 是好轉(zhuǎn)還是 還是加重 一天之中是否變化等 患病后做過何種治療等2 個人史發(fā)病前后有否其他疾病 早期發(fā)病者包括生產(chǎn)過程中是否順利也要仔細(xì)問詢3 家族史斜視是否有家族傾向 在某些患者中應(yīng)詳盡調(diào)查二 眼位檢查 1 映光法可根據(jù)角膜反光位置判斷眼位分離的狀況2 遮閉法檢查 交替遮閉法直觀眼位正位 尤其映光法檢查較為粗糙 并不一定代表正位 還要進(jìn)一步做遮閉法檢查來判斷檢查目的 主要是發(fā)現(xiàn)20以上的某些類型的斜視傾向 方法 首先用遮擋扳遮閉一眼 另一眼注視目標(biāo) 很快將遮擋扳依向另眼 觀察遮擋眼的運(yùn)動情況 結(jié)果判斷 眼球由內(nèi)向正位移動說明患者有內(nèi)斜傾向 若遮閉后眼球由上至正位移動說明有垂直斜度傾向 反復(fù)多次二眼交替遮閉 更能清楚辨別眼球位置的情況 單眼遮閉與不遮閉法檢查目的 是隱斜還是顯斜的判斷 第一斜角和第二斜角是否一致 何眼為注視眼方法 用遮擋扳遮閉一眼 令一眼注視眼前目標(biāo) 遮擋超過5秒時間后 將遮擋扳撤離該眼 并觀察該眼的運(yùn)動情況 同方法再用遮擋扳遮閉另眼 觀察其運(yùn)動情況 結(jié)果判斷 擋扳撤離遮閉眼后 此眼從其它 方向很快回到正位說明患者有隱斜 擋扳撤離遮閉眼后 此眼暴露出某種斜位 并停留此位 說明患者有顯斜 擋扳撤離遮閉眼后 二眼均暴露出相同的顯斜斜度 說明第一 二斜角相等 擋扳撤離遮閉眼后 一眼暴露斜度大 另眼斜度小 說明第一 二斜角不一致 說明有麻痹因素 擋扳撤離后 該眼停留在斜視位 另眼仍在注視目標(biāo) 說明遮閉眼為斜視眼 另眼為注視眼 擋扳撤離后 該眼雖為斜視眼 但立刻回到注視位 而另眼原注視目標(biāo) 不能維持而滑向斜視位 說明原遮閉眼為注視眼 復(fù)視像檢查目的 自覺的定性眼球運(yùn)動障礙的檢查 檢查方法 患者一眼前放紅綠鏡片 令其注視眼前燈光 并在各個診斷眼位上注視 觀其各個方向的水平 垂直復(fù)視的情況 最主要觀察 第一眼位復(fù)視是垂直還是水平 左右注視時哪方向分離最大 周邊物象屬哪眼 結(jié)果判斷 水平復(fù)視主要在左右注視時最為突出 周邊物象屬患眼 垂直復(fù)視時不僅左右注視時突出 重點(diǎn)在右上 右下 左上 左下尋找分離最大的方向 周邊物象屬患眼 代償頭位檢查檢查目的 發(fā)現(xiàn)頭位傾斜的類型 協(xié)助麻痹性斜視的診斷 檢查方法 囑患者保持正常的視物習(xí)慣 由檢查者直觀望診 結(jié)果判斷 面向左右轉(zhuǎn) 為代償水平肌功能不 足 下頜內(nèi)收或上抬 為代償垂直斜度的某垂直肌功能不足 頭向某肩傾 為代償旋轉(zhuǎn)斜視而出現(xiàn)頭位向某肩傾斜 代償頭位并非麻痹性斜視所獨(dú)有 其它眼病 頸部疾病也會有同樣的頭位傾斜情況 Bagolini線狀鏡檢查目的 線狀鏡可檢查視網(wǎng) 膜對應(yīng)情況 可利用線狀鏡某些特性做旋轉(zhuǎn)斜度的定性檢查 檢查方法 觀察正常線狀鏡的光線條為900交叉 在旋轉(zhuǎn)斜視時 二光線非900交叉 對頂角可為鈍角或銳角 有此類變化可判斷不同類型旋轉(zhuǎn)斜視 結(jié)果判斷 若有內(nèi)旋斜視時 上下對頂角可變?yōu)殇J角 水平對頂角為鈍角 若有外旋斜視時 上下對頂角可變?yōu)殁g角 水平對頂角為銳角 歪頭試驗檢查目的 用來鑒別斜肌與直肌麻痹檢查方法 當(dāng)頭向某肩傾斜的代償頭位時 可將頭位向反方向傾斜 對比觀察 有無眼球上下轉(zhuǎn)現(xiàn)象 結(jié)果判斷 一眼上斜肌麻痹時出現(xiàn)患眼眼球上轉(zhuǎn)現(xiàn)象而另眼上直肌 麻痹時則無此現(xiàn)象 一眼下斜肌及另眼下直肌麻痹時 患眼下轉(zhuǎn)說明下斜肌麻痹 而下直肌麻痹時無此現(xiàn)象 特殊類型斜視 一 A V現(xiàn)象又稱A V綜合征 水平斜視亞型或水平斜視垂直非共同性 定義 主要指水平斜視向上方或向下方注視是斜視角變化 A 或 V 兩字母尖端表示集合強(qiáng)或分開不足 兩字母開口方向表示分開強(qiáng)或集合不足 檢查和診斷 1 角膜映光法2 同視機(jī)檢查法3 視野計檢查法4 三棱鏡 遮蓋法診斷 一般采取向上注視250與向下注視250水平斜視度之差 以看遠(yuǎn)視標(biāo)為準(zhǔn) A現(xiàn)象 上下轉(zhuǎn)水平斜視度差 10 V現(xiàn)象 上下轉(zhuǎn)水平斜視度差 15 病因1 肌肉異常學(xué)說 水平肌肉異常垂直肌肉異常斜肌異常2 解剖缺陷學(xué)說 AV面容3 融合學(xué)說 治療 手術(shù)治療1 單純水平肌肉手術(shù)2 水平肌肉止端移位術(shù)3 上 下直肌手術(shù) 4 上 下斜肌手術(shù)二 先天特發(fā)性眼球震顫 特征1 先天發(fā)病 有遺傳傾向2 眼球震顫多為沖動性 有快慢相之別3 多無屈光異常4 合并水平斜視5 有明顯中間帶6 有典型代償頭位 7 視力檢查 歪頭視力比正前方提高2行以上 檢查1 視力及屈光2 眼球運(yùn)動3 發(fā)現(xiàn)中間帶4 檢查眼球震顫值5 檢查頭位扭轉(zhuǎn)角6 三棱鏡試驗 觀察頭位改善情況 診斷依據(jù) 1 視力檢查 歪頭視力比正前方提高2行以上2 先天發(fā)病3 有明顯中間帶4 頭位扭轉(zhuǎn)角穩(wěn)定5 眼震值穩(wěn)定6 三棱鏡試驗頭位改善 治療1 非手術(shù)治療 配三棱鏡2 手術(shù)治療 目的將中間帶移至正 相應(yīng)改善視力三 先天性眼外肌廣泛纖維化綜合征 五種類型 1 廣泛的眼外肌纖維化綜合征 本征是最嚴(yán)重的一種 累及所有的眼外肌 是一種先天性疾患 大多數(shù)為常染色體顯性遺傳2 先天性下直肌纖維化 累及下直肌 可單眼或雙眼同時發(fā)病 為散發(fā)或家族性多發(fā)傾向 3 固定性斜視 累及水平直肌 內(nèi)直肌受累明顯 伴有嚴(yán)重內(nèi)斜視 偶爾也可累及外直肌 常見散發(fā)病歷4 垂直性眼球后退綜合征 累及上直肌使眼球不能下轉(zhuǎn) 也可累及上直肌 提上瞼肌 不出現(xiàn)眼球后退的癥狀5 單眼先天性眼外肌纖維化 伴有眼球下陷和上瞼下垂 一般無家族史 此類型罕見四 Duane眼球后退綜合征 定義 是累及眼球運(yùn)動障礙并伴有瞼裂變化的疾患 病因 確切的病因不清 目前認(rèn)為有以下幾種原因 1 解剖結(jié)構(gòu)異常 眼外肌及筋膜纖維化2 周圍神經(jīng)支配異常3 中樞神經(jīng)異常4 遺傳 約有10 有家族史 臨床表現(xiàn)與分型 1 臨床表現(xiàn) 三個主要體征 眼位偏斜 第一眼位可正位 內(nèi)斜或外斜 眼球運(yùn)動 可內(nèi)轉(zhuǎn)受限合并上視或下視 可單純內(nèi)轉(zhuǎn)受限 也可單純外轉(zhuǎn)受限 或內(nèi)外轉(zhuǎn)均有不同程度受限 瞼裂變化 內(nèi)轉(zhuǎn)時瞼裂縮小 外轉(zhuǎn)或企圖外轉(zhuǎn)時瞼裂開大2 分型 Huber 1974 型 第一眼位正位 內(nèi)斜或內(nèi)隱斜特點(diǎn) 外轉(zhuǎn)顯著受限 內(nèi)轉(zhuǎn)稍受限或不受限 內(nèi)轉(zhuǎn)時瞼裂小 眼球后退 外轉(zhuǎn)或企圖外轉(zhuǎn)時瞼裂大 眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時可合并上 下視現(xiàn)象 型 第一眼位多表現(xiàn)外斜特點(diǎn) 內(nèi)轉(zhuǎn)顯著受限 外轉(zhuǎn)稍受限或不受限 內(nèi)轉(zhuǎn)時瞼裂小 眼球后退 代償頭位 型 第一眼位基本正位特點(diǎn) 內(nèi) 外轉(zhuǎn)受限 內(nèi)轉(zhuǎn)時眼球后退 瞼裂縮小有上 下視現(xiàn)象 鑒別診斷1 外直肌麻痹2 外展神經(jīng)及先天肌肉缺如3 動眼神經(jīng)麻痹 4 假性眼球后退綜合征 治療1 第一眼位正位不主張手術(shù) 如有眼球退縮可酌情行內(nèi)外直肌減弱術(shù)2 第一眼位有內(nèi)斜可行內(nèi)直肌減弱術(shù)3 第一眼位有外斜可行外直肌減弱術(shù)六 Brown氏上斜肌鞘綜合征 定義 是先天解剖異常或后天繼發(fā)于外傷或手術(shù)所至的上斜肌肌腱和鞘膜粘連 限制了下斜肌的上轉(zhuǎn)運(yùn)動 使眼位處在向下注視位 1950年由Br own描述本病 病因1 肌腱腱膜異常2 肌腱異常3 下斜肌及周圍組織結(jié)構(gòu)異常4 手術(shù)后限制因素5 繼發(fā)于下斜肌麻痹 分類1 先天性上斜肌鞘膜綜合征 2 后天性上斜肌鞘膜綜合征 臨床特點(diǎn) 1 第一眼位正 或輕下斜2 患眼內(nèi)轉(zhuǎn)時表現(xiàn)下斜3 患眼外轉(zhuǎn)正常4 代償頭位 下頜上抬 鑒別診斷1 與下斜肌麻痹鑒別 牽拉試驗2 與暴裂性眶底骨折鑒別 治療 有雙眼視功能 無明顯代償頭位 第一眼位基本正位的不需手術(shù) 垂直斜度 8 可配三棱鏡 垂直斜度 8 考慮手術(shù)治療七 分離性垂直偏斜 DVD 又稱交替性上斜 雙上隱斜 遮蓋性上斜視 此病特征 一眼持續(xù)注視時 另一眼上轉(zhuǎn) 臨床特點(diǎn)1 視力 一般雙眼視力較好 也有 單眼弱視2 無健全雙眼視3 多合并隱性眼球震顫4 眼位 被遮眼向上分離5 眼球運(yùn)動不符合Hering發(fā)則6 遮一眼時 被遮眼上漂 移遮另一眼時 原被遮眼回落7 Bielschowsky現(xiàn)象 被遮眼上轉(zhuǎn)時 注視眼放漸進(jìn)變暗的濾光鏡片 被遮眼由上向下降 甚至變成下轉(zhuǎn)位 如 亮度增加 下轉(zhuǎn)眼再現(xiàn)上升8 合并水平斜視 垂直斜視9 合并斜肌運(yùn)動異常 鑒別診斷1 與下斜肌亢進(jìn)鑒別 側(cè)轉(zhuǎn)時 對側(cè)眼上直肌不落后 即低位眼也向上分離2 水平斜視時 合并有下直肌功能不足 在眼球外轉(zhuǎn)位時 出現(xiàn)眼球上轉(zhuǎn)的現(xiàn)象 治療正前方無明顯斜視 不影響外觀者不主張手術(shù) 影響外觀者 可手術(shù)治療手術(shù)治療 1 無下斜肌亢進(jìn) 可行上直肌退后術(shù)2 有下斜肌亢進(jìn) 可行下斜肌切斷及轉(zhuǎn)位術(shù) 再根據(jù)正前方眼位 考慮行上直肌退后術(shù)3 上述手術(shù)不理想 可考慮行上直 肌加強(qiáng)術(shù)八 甲狀腺相關(guān)眼病 病因 推測可能是一種原因不明的器官特異性直身免役紊亂 引起淋巴細(xì)胞浸潤 合并甲狀腺疾病 也可單獨(dú)眼部發(fā)病 臨床特點(diǎn)1 上瞼退縮 眼瞼遲落2 球結(jié)膜充血3 眼外肌運(yùn)動受限 4 眼球突出5 眼眶CT掃描 眼球突出6 眼外肌腫大7 眶隔前移8 眼外肌病理顯示 肌纖維增粗 淋巴細(xì)胞浸潤 間質(zhì)水腫 炎性改變和退行性變9 牽拉試驗 治療1 病因治療 2 病情穩(wěn)定6個月可考慮眼肌手術(shù) 矯正第一眼位斜視 消除復(fù)視九 爆裂性骨折 定義 又稱爆裂性眶底骨折 眼眶部遭受外傷使眼眶內(nèi)壓增高 引起眶內(nèi)下壁爆裂骨折 而使眶內(nèi)容物嵌頓 眼外肌等眶內(nèi)組織脫位于骨折處 產(chǎn)生復(fù)視 眼球運(yùn)動受限 病因 由于外界暴力所致 致傷原因為拳擊 肘 膝碰