股骨頭壞死保髖治療指南(2016 版).doc

股骨頭壞死保髖治療指南（2016 版）來源：中華老年骨科與康復(fù)電子雜志編輯委員會股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又稱缺血性壞死（avascular necrosis，AVN）或無菌性壞死（aseptic necrosis，ASN），是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的最常見原因之一。根據(jù)其誘發(fā)因素，可分為創(chuàng)傷性O(shè)NFH 和非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，糖皮質(zhì)激素的使用和飲酒是非創(chuàng)傷性O(shè)NFH 的最常見誘因。ONFH 的根本病理機(jī)制目前尚未完全闡明，近年研究發(fā)現(xiàn)，ONFH 具有一定的遺傳易感性；其最終通路是股骨頭的缺血及骨形成相關(guān)細(xì)胞損害，進(jìn)而造成骨形成動態(tài)平衡體系破壞。病理上，病變股骨頭軟骨下骨中有功能的微血管密度下降、血管通透性異常、血管新生能力變差；骨形成相關(guān)細(xì)胞凋亡增加，前體細(xì)胞增殖和成骨分化能力減弱；脂肪細(xì)胞肥大、炎癥細(xì)胞浸潤等改變。骨形成體系失衡會進(jìn)一步表現(xiàn)為骨小梁的稀疏、斷裂和微骨折，大體病理可觀察到軟骨和軟骨下骨的剝離。ONFH 的血管病變和骨形成失衡相互影響。即使是無癥狀ONFH，自然病程研究揭示約60% 最終會進(jìn)展為影像學(xué)上的股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)從髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限至嚴(yán)重的行走能力喪失。塌陷是股骨頭軟骨下骨力學(xué)屬性失敗的最重要特征，是傳統(tǒng)意義上決定ONFH 治療方案最重要的因素。一般來說，青壯年塌陷前期的ONFH 具有保髖指征，而塌陷后的患者則應(yīng)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。雖然目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為骨科學(xué)領(lǐng)域最成功的手術(shù)之一，但與之相關(guān)的并發(fā)癥（包括感染、假體松動、脫位、假體周圍骨折等）日益凸顯。關(guān)節(jié)假體壽命有限、費(fèi)用昂貴等問題限制了其廣泛應(yīng)用。因而，對于青壯年ONFH 患者，如何進(jìn)行合理有效的保髖治療是骨科醫(yī)師亟需解決的問題。本指南從ONFH 的診斷和分期著手，重點(diǎn)介紹ONFH 的保髖治療方法。一診斷和分期（一）診斷典型ONFH 的診斷需基于病史、癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果。1. 病史：創(chuàng)傷性O(shè)NFH 多有股骨頸骨折、股骨頭骨折或髖關(guān)節(jié)脫位病史，而非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的最常見誘因即為使用糖皮質(zhì)激素和酗酒，其發(fā)生與糖皮質(zhì)激素使用的最大劑量和累計(jì)劑量均存在一定關(guān)系，但與酒精使用量的關(guān)系尚不明確。與ONFH 相關(guān)的病史可能還包括：鐮刀細(xì)胞性貧血、妊娠、減壓病、紅斑狼瘡、高脂血癥、凝血功能異常等。無相關(guān)基礎(chǔ)病史的ONFH 可稱為特發(fā)性O(shè)NFH（idiopathic ONFH）。2. 癥狀和體征：早期或極小病灶的ONFH 可無任何癥狀，典型的ONFH 可表現(xiàn)為髖部疼痛，是患者就診的最常見原因。疼痛常局限于髖關(guān)節(jié)周圍，無放射痛、夜間痛，休息或口服鎮(zhèn)痛藥物可緩解。髖關(guān)節(jié)作屈曲、外展、外旋（“4” 字試驗(yàn)）時(shí)會誘發(fā)或加劇疼痛。查體可發(fā)現(xiàn)腹股溝中點(diǎn)壓痛，若疾病進(jìn)展，可伴下肢軸向叩擊誘發(fā)髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動范圍受限及行走受限、跛行等。若股骨頭塌陷，可伴下肢短縮畸形、骨盆代償性傾斜。3. 輔助檢查：ONFH 輔助檢查主要是基于影像學(xué)方法。骨盆正位和蛙式位，早期ONFH 可見股骨頭內(nèi)密度不均勻，硬化骨和囊性變同時(shí)存在；可進(jìn)展為股骨頭下新月征；終末期ONFH，可見股骨頭塌陷、扁平，直至髖關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼累及等典型特征。CT 對ONFH 的診斷和鑒別診斷均具有重要價(jià)值。MRI 是目前診斷早期ONFH 的金標(biāo)準(zhǔn)，早期可見股骨頭內(nèi)水腫信號，壞死區(qū)T1相呈帶狀低信號、T2 相示雙線征。其他影像學(xué)方法還包括骨掃描、超聲檢查等。（二）分期ONFH 分期與影像學(xué)診斷方法密切相關(guān)，早期采用基于X 線方法的Ficat 分期，而后基于髖部MRI 的Steinberg 分期（又稱Pennsylvania 大學(xué)分期）逐漸被廣泛應(yīng)用，ARCO 分期綜合考慮了ONFH的診斷方法、壞死范圍等因素，臨床應(yīng)用逐年廣泛。此外，日本ONFH 研究協(xié)會分期、中日友好醫(yī)院分型方法也具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。良好的ONFH 分期法不僅可以指導(dǎo)治療方案的選擇，還可判斷其預(yù)后療效。1.Ficat 分期：又稱為Ficat-Arlet 分期，上世紀(jì)60年代提出，經(jīng)反復(fù)改良，目前常用的Ficat 分期法包括0 IV 期，見表1。表1ONFH Ficat 分期法2.Steinberg 分期：Steinberg 分期起源于上世紀(jì)80 年代，目前使用的Steinberg 分期方法細(xì)則見表2。表2ONFH Steinberg 分期法3.ARCO 分期： 在Ficat 分期、Steinberg 分期和日本ONFH 研究協(xié)會分期的基礎(chǔ)上，骨循環(huán)研究協(xié)會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）在上世紀(jì)90 年代構(gòu)建了ARCO 分期方法。它將ONFH 分為0 IV 共五期，具體見表3。表3ONFH ARCO 分期法二保髖理論及依據(jù)保髖治療策略經(jīng)過了漫長的演變和進(jìn)化歷程，從臨床手術(shù)治療來看，股骨頭髓芯減壓術(shù)（coredecompression，CD）是較為經(jīng)典的手術(shù)方法，之后的保髖治療方案均將其列為研究對照。其理論基礎(chǔ)是ONFH 早期，股骨頭內(nèi)骨髓間質(zhì)水腫、循環(huán)障礙的惡性循環(huán)造成股骨頭壓力上升，因而需要“ 減壓”。在此基礎(chǔ)上，近年來形成了更為先進(jìn)的經(jīng)多個(gè)小孔減壓術(shù)，可降低股骨頭塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。髓芯減壓形成的骨性隧道為廣義的植骨術(shù)提供了方便路徑，植骨的術(shù)式多種多樣，植入的材料包括骨形成前體細(xì)胞、脫礦化的骨基質(zhì)（demineralized bone matrix，DBM）、自體或同種異體骨、骨替代物和多孔金屬材料等。此外，各種類型的髖部截骨術(shù)也是保髖治療的重要措施，它可將壞死的負(fù)重區(qū)域調(diào)整至非負(fù)重區(qū)域，進(jìn)而規(guī)避了股骨頭塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。非手術(shù)治療的方式包括減少負(fù)重、控制體重等生活方式的改變，藥物治療，體外高能震波治療，高壓氧治療等。這些保守治療策略的共同理論基礎(chǔ)是，減少危險(xiǎn)因素的暴露，改善全身和髖部血運(yùn)狀態(tài)，促進(jìn)骨形成能力，進(jìn)而達(dá)到糾正骨形成失衡、避免股骨頭力學(xué)失敗的目的。從現(xiàn)有的ONFH 發(fā)病機(jī)制研究結(jié)論來看，ONFH 是局部骨和血管動態(tài)維系體系失衡的病理表現(xiàn)，以股骨頭生物力學(xué)的最終失敗為結(jié)局。若要中止或逆轉(zhuǎn)ONFH 的自然進(jìn)程，需同時(shí)兼顧生物學(xué)和力學(xué)，詳見表4。表4ONFH 不同保髖方法的生物學(xué)和力學(xué)效應(yīng)三保髖適應(yīng)癥的個(gè)體化原則ONFH 保髖治療目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。因而，ONFH 保髖治療的適應(yīng)癥是相對的，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：（一）早期的ONFH 更適宜保髖治療；（二）年輕的患者尤其是青少年更適宜保髖治療。當(dāng)ONFH 范圍非常廣泛、風(fēng)險(xiǎn)因素持續(xù)存在（如持續(xù)大劑量激素治療）或患者預(yù)期壽命較短時(shí)，需綜合考慮患者的個(gè)體化因素，全面評價(jià)“ 保髖” 和“ 換髖” 的優(yōu)缺點(diǎn)后，采取合適的治療措施。四保髖方法本指南將保髖治療的策略分為非手術(shù)和手術(shù)兩大類，介紹每種策略的適應(yīng)癥，并對每種治療方法的療效進(jìn)行簡要評價(jià)。雖然在Mont MA 等的治療建議中，將非手術(shù)治療歸類為I 級（insufficient evidence，證據(jù)不足），但其作為補(bǔ)充的治療方式，仍值得積極嘗試。（一）非手術(shù)的保髖策略1. 生活方式改變：生活方式的改變主要包括控制體重、使用手杖或雙拐減少患髖負(fù)重、戒酒、減少激素使用、控制脂代謝異常、治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等。雖然改變生活方式很少作為單獨(dú)的保髖治療策略，但將其和其他保髖方式聯(lián)合應(yīng)用，已被大多數(shù)患者和醫(yī)師接受。2. 藥物治療：保髖策略的藥物治療方案涉及的藥物非常廣泛，目前尚無一種藥物被廣泛認(rèn)可。從臨床研究報(bào)道看來，調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞功能的二膦酸鹽類（如阿侖膦酸鈉）、調(diào)節(jié)脂類代謝異常藥物（如阿托伐他?。?、調(diào)節(jié)出凝血功能藥物（如肝素）、參與氧化應(yīng)激類藥物（如維生素E）、參與骨代謝藥物（如1，25-（OH）2-D3，維生素K）等均對ONFH 有防治作用，部分研究尚在臨床前期試驗(yàn)中。藥物治療對于Ficat I/II 期或Steinberg I/II/III 期ONFH 具有一定的治療作用，也可作為其他保髖治療方案的補(bǔ)充。中藥對于ONFH 的治療作用也日益受到重視。3. 生物物理治療方式：目前應(yīng)用較廣泛的生物物理治療方式主要包括體外高能震波和高壓氧，此類非侵入性的治療方式容易被患者接受，可作為較早期ONFH 的保髖治療方式。研究證實(shí)，體外震波可促進(jìn)股骨頭內(nèi)血管形成相關(guān)因子、改善微循環(huán)及骨前體細(xì)胞的增殖和成骨分化的能力。（二）手術(shù)保髖策略1.CD：CD 較早地被應(yīng)用于ONFH 保髖治療，目前仍是治療Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)。對于進(jìn)展期ONFH，若減壓孔徑較大，可能會損害股骨頭力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)，造成醫(yī)源性塌陷，故而近年來又發(fā)展成為多枚小孔徑股骨頭減壓術(shù)。對于進(jìn)展期ONFH，CD 術(shù)目前已很少單獨(dú)使用，可聯(lián)合植骨術(shù)等進(jìn)行治療。2. 前體細(xì)胞植入技術(shù)：通過體外定位技術(shù)，建立骨隧道至壞死病灶，行壞死病灶清除后，植入自體來源的前體細(xì)胞（常用骨髓抽取物、骨髓來源的單個(gè)核細(xì)胞和體外培養(yǎng)的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等）可補(bǔ)充股骨頭內(nèi)有活力細(xì)胞的數(shù)量，其進(jìn)一步分化成為骨細(xì)胞可達(dá)到骨壞死修復(fù)的結(jié)果。進(jìn)行前體細(xì)胞植入技術(shù)治療特定的疾病，需要獲得監(jiān)管部門的許可。目前在歐洲多國已有長期的隨訪報(bào)告，我國也有散在報(bào)道。前體細(xì)胞治療ONFH 需關(guān)注：ONFH 為股骨頭壞死關(guān)注以下幾個(gè)問題：（一）如何提升細(xì)胞治療效率；（二）規(guī)范體外擴(kuò)增或誘導(dǎo)分化細(xì)胞技術(shù)；（三）關(guān)注前體細(xì)胞植入技術(shù)可能誘發(fā)產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。3. 非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)：非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)為廣義概念，植入材料可包含自體松質(zhì)骨、同種異體骨、DBM、骨替代物如磷酸鈣以及含細(xì)胞因子（如BMP-2）的植入材料等。植骨不僅可填充壞死病灶清理后的空腔，還能臨時(shí)性擔(dān)任軟骨下的支撐結(jié)構(gòu)，通過骨誘導(dǎo)或骨形成等方式，促進(jìn)新骨生成。非結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)可廣泛應(yīng)用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH，對于有輕微塌陷、尚未累及髖臼的患者，該植骨術(shù)可支撐復(fù)位后的塌陷病灶。非結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)既可單獨(dú)應(yīng)用，也可與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。4. 不帶血管的骨移植術(shù)：已有的研究多為不帶血管的腓骨移植術(shù)，不帶血管的腓骨獲取簡易，通過建立骨隧道，在壞死病灶清除后，腓骨可以對壞死部位提供有力的支撐，恢復(fù)其力學(xué)穩(wěn)定性。但由于腓骨無血運(yùn)，與受區(qū)的相互愈合存在一定風(fēng)險(xiǎn)。已有研究證實(shí)，不帶血管的腓骨移植治療ONFH 療效不如帶血管的腓骨移植，在沒有顯微外科技術(shù)條件的地區(qū)，其可以用于Steinberg I/II/III 期ONFH。5. 帶血管蒂或肌蒂的骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：髖部血運(yùn)豐富，通過將原本不是股骨頭血供來源的血管或肌蒂骨瓣轉(zhuǎn)運(yùn)至壞死病灶，可以改善股骨頭內(nèi)循環(huán)，促進(jìn)骨生成。但其沒有力學(xué)支撐作用，且由于轉(zhuǎn)運(yùn)的骨量較少需聯(lián)合植骨術(shù)同時(shí)進(jìn)行。大轉(zhuǎn)子骨瓣和髂骨瓣是最常采用的骨瓣，縫匠肌、股直肌、股方肌等均可作為肌蒂，而最常采用的血管是旋股外側(cè)動脈和旋髂深動脈。其技術(shù)優(yōu)勢是無需行血管吻合。6. 吻合血管游離骨移植術(shù)：多指吻合血管的游離腓骨術(shù)（free vascularized fibular grafting，F(xiàn)VFG），國際上采用的術(shù)式主要以杜克大學(xué)UrbaniakJR 和上海市第六人民醫(yī)院張長青倡導(dǎo)的技術(shù)為主。吻合血管的游離腓骨技術(shù)，不僅可以給ONFH 部位提供有力的力學(xué)支撐，預(yù)防股骨頭塌陷，還可改善股骨頭內(nèi)循環(huán)、提供有活力的骨形成細(xì)胞，起到骨誘導(dǎo)和骨發(fā)生的作用。迄今為止，唯有帶血管的游離腓骨技術(shù)可以從根本上針對ONFH 發(fā)展的病理機(jī)制，預(yù)防疾病進(jìn)展。對于Ficat I/II期或Steinberg I/II/III期股骨頭尚未塌陷時(shí)，F(xiàn)VFG 治療的患者經(jīng)10 年以上隨訪，自體髖關(guān)節(jié)保留率可超過80%。對于青少年ONFH，即使已發(fā)生塌陷，也可嘗試采用FVFG 技術(shù)進(jìn)行保髖治療。腓骨供區(qū)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但也需引起重視。FVFG 對顯微外科技術(shù)要求較高，目前只在國內(nèi)外不多的幾家治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。7. 髖部截骨術(shù)：多指1978 年日本學(xué)者Sugioka創(chuàng)建的經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)（transtrochanteric rotational osteotomy，TRO），適用于日本ONFH 研究標(biāo)準(zhǔn)III 期之內(nèi)，對于I-C 和II 期，Lauenstein 位攝片的健康股骨頭面積不少于36%。通過在髖部截骨，將健康的股骨頭旋轉(zhuǎn)至髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)，同時(shí)將壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū)，故該技術(shù)并未改變ONFH 的病理過程。來自日本的研究結(jié)果顯示，TRO 能夠緩解髖部疼痛、改善患髖功能，是青壯年保髖的有效方法之一。髖部內(nèi)外翻截骨以及骨盆Ganz 截骨術(shù)應(yīng)用于保髖治療也有少數(shù)報(bào)道，但其長期療效和手術(shù)適應(yīng)癥仍需進(jìn)一步明確。8. 多孔金屬棒植入術(shù)：多孔金屬是一類特殊的材料，它特有的孔隙率能夠誘導(dǎo)新骨生成。臨床常用的多孔金屬是鉭，將其制成的鉭棒近十年來被應(yīng)用于青壯年ONFH 的保髖治療。它可以提供ONFH 區(qū)域力學(xué)支撐，對于塌陷前的ONFH 有一定治療作用，早期隨訪滿意。但也有研究顯示，鉭棒不能終止ONFH 的病理進(jìn)程，其療效并不優(yōu)于CD，應(yīng)引起重視。本指南認(rèn)為對于鉭棒治療ONFH 需持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度。公告和免責(zé)聲明本指南僅僅包括基于專家臨床經(jīng)驗(yàn)和多中心研究結(jié)果的觀測建議，不是制定醫(yī)療實(shí)踐決定的唯一準(zhǔn)則，本指南不應(yīng)被用作為懲戒醫(yī)師的法規(guī)依據(jù)。本指南的全部陳述和建議主要基于部分專家的意見，并非全部為科學(xué)證實(shí)的資料。