淺談電子病歷在名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗的研究與傳承中的應用

淺談電子病歷在名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗的研究與傳承中的應用 名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗與學術思想的繼承和研究是繁榮發(fā)展中醫(yī)學術，提高臨床療效，培養(yǎng)臨床名醫(yī)的重要途徑，但名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗和學術思想的研究目前還缺少先進的技術手段和方法。而臨床病歷多為文本文檔，臨床醫(yī)療信息是以文字形式儲存，因此臨床信息不能直接為科研所用，需要經(jīng)過再加工。而電子病歷的機構(gòu)化很好地解決了臨床醫(yī)療信息的收集與分析問題。 1 名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗研究與傳承的現(xiàn)狀及困難 老中醫(yī)臨床經(jīng)驗研究與傳承的現(xiàn)狀 國務院 2007年頒布的中醫(yī)藥創(chuàng) 新發(fā)展規(guī)劃綱要（ 2006）明確指出：“系統(tǒng)繼承中醫(yī)藥的寶貴知識和經(jīng)驗是中醫(yī)藥發(fā)展創(chuàng)新的源泉和基礎?！痹l(wèi)生部副部長、國家中醫(yī)藥管理局局長佘靖曾強調(diào)：“名老中醫(yī)是將中醫(yī)藥學理論、前人經(jīng)驗與當今實踐相結(jié)合、解決臨床疑難問題的典范，代表著當前中醫(yī)學術和臨床發(fā)展的最高水平?！倍Y料顯示，我國著名中醫(yī)專家已從 20世紀 80 年代的 5000 余名驟減至現(xiàn)在的不足 500 名。薪火相傳五千年的中醫(yī)中藥正陷入傳承危機。 老中醫(yī)臨床經(jīng)驗研究與傳承存在的困難 首先、數(shù)據(jù)收集難；名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗多以專家的 治療病歷、著作及口述的形式表現(xiàn)出來，那么數(shù)據(jù)的收集成為了名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗研究與傳承的基礎。收集資料所消耗的經(jīng)歷和時間也是無法逾越的鴻溝。 2 什么是結(jié)構(gòu)化電子病歷 子病歷的概念 “電子病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病2子病歷的結(jié)構(gòu)化 所謂信息的結(jié)構(gòu)化表示是指將自然語言表達的信息分解為計算機可識別的一系列規(guī)范化元素。我們摘錄一段內(nèi)分泌患者病歷內(nèi)容來舉例說明下電子病歷如何實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化。 傳統(tǒng)的病歷的描述： 主訴：多飲多尿三年加重一周。 現(xiàn)病史：該患者三年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴，多尿，多飲，消瘦等癥，餐后一小時未活動。曾在我院住院治療，診斷為糖尿病。本文由論文聯(lián)盟 ，地特胰島素 14 單位睡前皮下注射。血糖控制不佳。近一周上述癥狀加重，故來我院，門診以“糖尿病”收入院。該患自發(fā)病以來，精神及體力欠佳，尿頻，無 尿急尿痛。排便正常。睡眠一般。 結(jié)構(gòu)化電子病歷對現(xiàn)病史的體現(xiàn)形式： 主訴：多飲多尿 數(shù)量 單位 加重 數(shù)量 單位 。 現(xiàn)病史：該患者 數(shù)量 單位 前無明顯誘因出現(xiàn) 癥狀 ，餐后一小時 是否 活動。 是否 住院治療，診斷為 診斷 。出院后應用 藥品 用量 給藥途徑 。血糖控制不佳。近 數(shù)量 單位 上述癥狀加重，故來我院，門診以 診斷 收入院。該患自發(fā)病以來，精神及體力情況 ， 其他癥狀 。排便 情況 。睡眠 情況 。 3 結(jié)構(gòu)化電子病歷在名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗的研究與傳承中的應用 構(gòu)化電子病歷臨床應用的保障 中國國家衛(wèi)生部在 2009年下半年發(fā)布的電子病歷基本框架與數(shù)據(jù)標準，電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標準，電子病歷基礎模板數(shù)據(jù)集標準以及在 2010年 25 構(gòu)化中醫(yī)電子病歷的構(gòu)建基礎 在對臨床醫(yī)療信息規(guī)范化、數(shù)字化處理的基礎上，按照臨床醫(yī)療活動的程序和中醫(yī)辨證論治的臨床思維模式構(gòu)建中醫(yī)結(jié)構(gòu)化電子病歷，將適應臨床醫(yī)療的信息采集、病歷書寫與適應科 研的數(shù)據(jù)管理與挖掘分析有機結(jié)合，融為一體。而“元數(shù)據(jù)”則是構(gòu)建中醫(yī)結(jié)構(gòu)化電子病歷的基礎。元數(shù)據(jù)是描述、說明、定位信息資源的結(jié)構(gòu)化信息，它有助于對原始信息進行檢索、6 立符合臨床研究與傳承的結(jié)構(gòu)化電子病歷模板 用抽離出的元數(shù)據(jù)，建立臨床使用的電子病歷模板，但要符合以下要求： 床專用病歷模板要求 以滿足臨床錄入過程中快捷方便的特點，格式符合臨床文件書寫規(guī)范相關要求。 研模板的要求 結(jié)構(gòu)化電子病歷的最大特點是能夠?qū)⒉v內(nèi)容形成層次結(jié)構(gòu)合理，全 面規(guī)范、結(jié)構(gòu)化較高的可根據(jù)需要進行分析的數(shù)據(jù)。而滿足這些條件的數(shù)據(jù)需要科學設計模板，模板支持下進行數(shù)據(jù)采集。 研模板在設計時注意在滿足臨床需求的前提下，兼顧數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)性、規(guī)范性、面性及準確性。 次結(jié)構(gòu)是指結(jié)構(gòu)化模板中標識層次結(jié)構(gòu)的元素要合理，將全部病歷歸入相應的組織機構(gòu)圖，后臺結(jié)構(gòu)化信息顯示的是一個完整而全面的樹結(jié)構(gòu)而不是一大片文字。 面性是指科研要求的內(nèi)容必須有。 范性是指盡量用規(guī)范的術語表達并采集臨床信息。對各類 數(shù)據(jù)采用規(guī)范要求的格式。 構(gòu)化高是指對根據(jù)研究目標確定必填內(nèi)容進行結(jié)構(gòu)化，