闌尾周圍膿腫病歷模板.doc

. 入 院 記 錄 姓名：* 住址：安定區(qū)內(nèi)官營鎮(zhèn) 性別：女 職業(yè)：農(nóng)民 年齡：48歲 入院日期：2013-12-5，10:00 民族：漢 記錄日期：2013-12-5，10:30 婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人及家屬 籍貫：* 可靠程度：可靠 主 訴：間斷右下腹痛10余天，加重伴發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊4天。 現(xiàn)病史：患者于入院前10余天無明顯誘因出現(xiàn)右下腹部疼痛，疼痛呈間歇性發(fā)作，疼痛時伴有惡心，無明顯嘔吐，無腹瀉、腹脹，就診于當(dāng)?shù)卦\所，診斷為“感冒”，給予抗生素治療（具體用藥不詳），癥狀減輕。于入院前4天，上述癥狀較前加重，并伴有明顯惡心，無嘔吐，無胸悶、氣短，無腹脹、腹痛、腹瀉，無嘔血、便血。并發(fā)現(xiàn)右下腹一雞蛋大小腫塊，為求進一步治療遂來我院，門診B超示：右下腹闌尾區(qū)含液性病灶并其周液性暗區(qū)，多考慮闌尾穿孔膿腫形成。以“右下腹包塊”收住入院，患者自發(fā)病以來大、小便正常，無肉眼血尿，尿急、尿頻及尿痛癥狀?；颊唧w重未見明顯增減。 既往史：患者否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病、風(fēng)濕熱等疾病史，無外傷史，無手術(shù)及輸血史，無食物藥物過敏史。否認性病及冶游史；預(yù)防接種史不詳。無重大精神創(chuàng)傷史及長期服藥史。 個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，生活基本規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。無毒物及放射線接觸史。 月經(jīng)、婚育史:月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)量正常，少量血塊，色暗紅，無異味。 無痛經(jīng)史，白帶無異常。適齡結(jié)婚，兒女及配偶均體健，家庭關(guān)系和睦。 家族史：家庭成員無類似疾病，否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T：36.4 P：76次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，精神尚可，步入病房。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正，無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏；鼻腔通暢無異常分泌物，嗅覺如常；雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道通暢，聽力正常；口唇無發(fā)紺，舌、齒如常，咽無紅腫。頸部對稱，無異常抵抗感，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，無干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，觸之無震顫，叩診心濁音界大小如常，心率76次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體具體見?？魄闆r，四肢、各關(guān)節(jié)活動如常。脊柱全長無壓痛及叩痛。肛門、外生殖器無明顯異常。雙側(cè)BPbinski sign、HoffmPnn sign、ChPddock sign、Oppenheim sign、Goden sign均未引出，雙側(cè)肱二頭肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。 專科情況：腹平坦，無明顯胃腸型及蠕動波。右下腹麥氏點壓痛明顯，反跳痛（+），腹部其余部位無壓痛及反跳痛。叩呈鼓音，移動性濁音（），腸鳴音正常，4次分。右下腹可觸及一雞蛋大小包塊，質(zhì)韌，活動可，局部皮膚顏色正常，無紅腫。 輔 助 檢 查 B超示：右下腹闌尾區(qū)含液性病灶并其周液性暗區(qū)，多考慮闌尾穿孔膿腫形成。 入院診斷： 右下腹腫塊 闌尾周圍膿腫 2013-12-5，11：00 首 次 病 程 記 錄 病例特點： 1、患者于入院前10余天無明顯誘因出現(xiàn)右下腹部疼痛，疼痛呈間歇性發(fā)作，疼痛時伴有惡心，無明顯嘔吐，無腹瀉、腹脹，就診于當(dāng)?shù)卦\所，診斷為“感冒”，給予抗生素治療（具體用藥不詳），癥狀減輕。于入院前4天，上述癥狀較前加重，并伴有明顯惡心，無嘔吐，無胸悶、氣短，無腹脹、腹痛、腹瀉，無嘔血、便血。并發(fā)現(xiàn)右下腹一雞蛋大小腫塊，為求進一步治療遂來我院，門診B超示：右下腹闌尾區(qū)含液性病灶并其周液性暗區(qū)，多考慮闌尾穿孔膿腫形成。以“右下腹包塊”收住入院，患者自發(fā)病以來大、小便正常，無肉眼血尿，尿急、尿頻及尿痛癥狀?；颊唧w重未見明顯增減。 2、查體：腹平坦，無明顯胃腸型及蠕動波。右下腹麥氏點壓痛明顯，反跳痛（+），腹部其余部位無壓痛及反跳痛。叩呈鼓音，移動性濁音（），腸鳴音正常，4次分。右下腹可觸及一雞蛋大小包塊，質(zhì)韌，活動可，局部皮膚顏色正常，無紅腫。 3、B超示：右下腹闌尾區(qū)含液性病灶并其周液性暗區(qū)，多考慮闌尾穿孔膿腫形成。 初步診斷： 闌尾周圍膿腫 診斷依據(jù)： 1、間歇性右下腹痛10余天，加重伴發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊4天。 2、查體：腹平坦，無明顯胃腸型及蠕動波。右下腹麥氏點壓痛明顯，反跳痛（+），腹部其余部位無壓痛及反跳痛。叩呈鼓音，移動性濁音（），腸鳴音正常，4次分。右下腹可觸及一雞蛋大小包塊，質(zhì)韌，活動可，局部皮膚顏色正常，無紅腫。 鑒別診斷： 1、右側(cè)輸尿管結(jié)石：腹痛，疼痛向會陰部放射，右輸尿管區(qū)有叩擊痛，尿常規(guī)可見紅細胞等。 2、胃十二指腸潰瘍穿孔：有胃十二指腸潰瘍病史，突發(fā)腹痛，呈持續(xù)性，進行性加重，板狀腹，腹部透視可見膈下游離氣體，血象高。 診療計劃： 1、進一步檢查； 1）、血、尿、糞三大常規(guī)化驗； 2）、肝、腎功、電解質(zhì)，PT+APTT，HIV，RPR，肝炎系列化驗。 3）、胸透、腹痛，心電圖檢查。 2、治療計劃； 1）、請上級醫(yī)師查看病人； 2）、急診行剖腹探查術(shù)； 2013-12-05 10：40 *副主任醫(yī)師查房記錄 患者間歇性右下腹痛10余天，加重伴發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊4天入院。入院體查：腹平坦，無明顯胃腸型及蠕動波。右下腹麥氏點壓痛明顯，反跳痛（+），腹部其余部位無壓痛及反跳痛。叩呈鼓音，移動性濁音（），腸鳴音正常，4次分。右下腹可觸及一雞蛋大小包塊，質(zhì)韌，活動可，局部皮膚顏色正常，無紅腫。B超示：右下腹闌尾區(qū)含液性病灶并其周液性暗區(qū)，多考慮闌尾穿孔膿腫形成。*副主任醫(yī)師查房后指示：現(xiàn)患者診斷：闌尾周圍膿腫。有手術(shù)指癥，故積極完善相關(guān)檢查，急診行連硬外麻醉下行剖腹探查術(shù)，遵囑執(zhí)行。 2013-12-05，11:00 醫(yī) 患 溝 通 記 錄 患者因“間歇性右下腹痛10余天，加重伴發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊4天”收住，入院查體：腹平坦，無明顯胃腸型及蠕動波。右下腹麥氏點壓痛明顯，反跳痛（+），腹部其余部位無壓痛及反跳痛。叩呈鼓音，移動性濁音（），腸鳴音正常，4次分。右下腹可觸及一雞蛋大小包塊，質(zhì)韌，活動可，局部皮膚顏色正常，無紅腫。B超示：右下腹闌尾區(qū)含液性病灶并其周液性暗區(qū)，多考慮闌尾穿孔膿腫形成。根據(jù)病史及輔助檢查，目前診斷: 闌尾周圍膿腫，有手術(shù)指癥，故積極完善相關(guān)檢查，急診行連硬外麻醉下行開腹探查術(shù)，手術(shù)會有風(fēng)險及一些不可避免的并發(fā)癥，以上情況向你交代，如果你對我們的診斷及治療沒有異議后請簽字： 2013-12-05，11: 20 術(shù) 前 小 結(jié) 患者：*，女，48歲； 術(shù)前診斷：闌尾周圍膿腫 病歷小結(jié)：患者間歇性右下腹痛10余天，加重伴發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊4天入院，入院體查：腹平坦，無明顯胃腸型及蠕動波。右下腹麥氏點壓痛明顯，反跳痛（+），腹部其余部位無壓痛及反跳痛。叩呈鼓音，移動性濁音（），腸鳴音正常，4次分。右下腹可觸及一雞蛋大小包塊，質(zhì)韌，活動可，局部皮膚顏色正常，無紅腫。B超示：右下腹闌尾區(qū)含液性病灶并其周液性暗區(qū)，多考慮闌尾穿孔膿腫形成。 術(shù)式：剖腹探查術(shù)。 麻醉選擇：連續(xù)硬膜外麻醉 手術(shù)適應(yīng)癥：闌尾周圍膿腫 手術(shù)禁忌癥：無 預(yù)定手術(shù)時間：2013-12-05 （急診） 術(shù)前準備情況：患者一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，胸腹部透視未見明顯異常。術(shù)前各項準備就緒。 術(shù)中、術(shù)后有可能出現(xiàn)的各種意外情況已向家屬及患者交待，其表示理解并簽字。我們將術(shù)前做好充分準備，術(shù)中仔細、規(guī)范操作，術(shù)后精心護理、治療。 手 術(shù) 記 錄 日期 2013-12-5 第 1 次 姓名 * 性別 女 年齡 48歲 術(shù)前診斷：1、右下腹腫塊：闌尾膿腫 2、盆腔積液。 術(shù)后診斷：1、右下腹腫塊：闌尾膿腫 2、盆腔積液。 手術(shù)名稱 闌尾周圍膿腫沖洗引流術(shù) 手術(shù)者 *、 洗手護士 麻醉方式 連續(xù)硬膜外麻醉 麻醉者 手術(shù)程序 麻醉完成后置仰臥體位，常規(guī)消毒、鋪巾，取右下腹經(jīng)腹直肌切口長約5cm斜切口，依次切開皮膚、皮下組織及腹膜后，探查腹腔，見闌尾區(qū)有一大小約6.0cmX5cmX5cm包塊，與側(cè)腹膜腸壁粘連，見有黃色膿液15ml溢出，腫塊為闌尾遠端炎癥壞死穿孔引起，闌尾與腹膜、周圍組織重度粘連，闌尾已粉碎，不能分離，故行膿腫切開引流術(shù)，將闌尾殘端離斷，殘端用絲線“8”字縫合包扎，部分網(wǎng)膜縫合、包裹殘端，其余腹腔臟器未見異常，擦洗腹腔，檢查無活動性出血及膿性積液后，清點器械及紗布，無誤后逐層關(guān)腹，術(shù)畢，用美敷覆蓋傷口，術(shù)中請病人家屬觀看手術(shù)經(jīng)過。 手術(shù)過程順利，歷時1小時，術(shù)后送返病房，標本請家屬過目并送檢。 2013-12-5 15：40 術(shù)后病程記錄 患者*，女，48歲，今日晚上急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除，膿腫沖洗引流術(shù)，術(shù)中見闌尾區(qū)有一大小約6.0cmX5cmX5cm包塊，與側(cè)腹膜腸壁粘連，鈍銳性結(jié)合分離腫塊，見有黃色膿液15ml溢出，腫塊為闌尾遠端炎癥壞死穿孔引起，近端闌尾充血水腫，遂決定行闌尾周圍膿腫切開引流術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，給予抗炎，補液及對癥支持治療，標本交家屬過目后，送檢，嚴密觀察病情變化。 2013-12-5 15：50 術(shù)后談話記錄 患者于今日晚上急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行“闌尾周圍膿腫切開引流術(shù)，詳細過程見手術(shù)記錄，術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，給予抗炎，補液及對癥支持治療，患者術(shù)后可能會出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂，酸堿失衡，切口感染，皮下脂肪液化，腸粘連，腸梗阻，等相關(guān)并發(fā)癥，就相關(guān)治療情況及并發(fā)癥向你交待，請簽字： 2013-12-6 9：00 *副主任醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第1天，患者神志清，精神可，夜間休息可，大便未排，小便正常，雙肺聽診未聞及干濕性啰音，叩診呈清音。心界不大，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，腹軟無抵抗，腸鳴音4次/分，切口敷料干燥無滲出，患者自述疼痛能忍受。*副主任醫(yī)師查房后指示：患者手術(shù)順利，目前病情平穩(wěn)，繼續(xù)給予抗炎及對癥支持治療，遵囑執(zhí)行。 2013-12-7 9：00 *副主任醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第2天，患者神志清，精神可，患者自述疼痛能忍受，夜間休息可，大便未排，小便正常，雙肺聽診未聞及干濕性啰音，叩診呈清音。心界不大，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，腹軟無抵抗，腸鳴音正常，約4次/分，切口敷料干燥無滲出。*副主任醫(yī)師查房后指示；患者術(shù)后病情平穩(wěn)，恢復(fù)可，傷口愈合良好，無滲出，繼續(xù)同前治療，遵囑執(zhí)行。 2013-12-8 9：00 術(shù)后第3天，今晨查房，患者神志清，精神可，患者自述疼痛能忍受，夜間休息可，大小便正常，雙肺聽診未聞及干濕性啰音，叩診呈清音。心界不大，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，腹軟無抵抗，腸鳴音正常，約4次/分，余治療同前。 2013-12-11 9：00 今晨查房，患者神志清，精神可，夜間休息可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺聽診呼吸音清、未聞及干濕性啰音，叩診呈清音。心界不大，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，腹軟無抵抗，腸鳴音4次/分，切口干燥，愈合良好，無特殊處理，遵囑執(zhí)行。 2013-12-14 9：00 *副主任醫(yī)師查房記錄 今晨查房，患者神志清，精神可，夜間休息可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺聽診呼吸音清、未聞及干濕性啰音，叩診呈清音。心界不大，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，腹軟無抵抗，腸鳴音4次/分。*副主任醫(yī)師查房后指示：患者術(shù)后恢復(fù)好，引流管已拔除，切口縫線已拆，患者及家屬要求出院，囑出院后注意休息，不適隨診，今日出院。 出 院 記 錄 姓名：* 入院日期：2013-12-5 性別：女 出院日期：2012-12-14 年齡：48歲 住院天數(shù)：9天 入院情況：患者因“間斷右下腹痛10余天，加重伴發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊4天”收住，查體：腹平坦，無明顯胃腸型及蠕動波。右下腹麥氏點壓痛明顯，反跳痛（+），腹部其余部位無壓痛及反跳痛。叩呈鼓音，移動性濁音（），腸鳴音正常，4次分。右下腹可觸及一雞蛋大小包塊，質(zhì)韌，活動可，局部皮膚顏色正常，無紅腫。 入院診斷：右下腹腫塊 闌尾周圍膿腫 診療經(jīng)過：入院后完善各項檢查，于2013年12月5日在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾周圍膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后安返病房，給予抗炎，補液及對癥支持治療，術(shù)后病檢回報：“闌尾”及其周圍組織急性化膿性炎癥。現(xiàn)患者恢復(fù)尚可，切口愈合良好，縫線已拆，家屬及患者要求出院，經(jīng)請示上級醫(yī)師同意后，囑患者出院后自行去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院換藥。 出院診斷：闌尾周圍膿腫 出院情況：治愈 出院醫(yī)囑：1、注意休