骨關(guān)節(jié)炎診治指南幻燈.ppt

骨關(guān)節(jié)炎診治指南 2007年版解讀 骨關(guān)節(jié)炎 OA 危害嚴重 WHO統(tǒng)計 目前全球人口10 的醫(yī)療問題源于OA骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病 60歲患病率高達50 75歲患病率高達80 致殘率高達53 OA已成為老年人致殘頭號殺手 中國越來越重視OA的診治 2001 4 10北京成立 衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計劃 基金專家起草 骨關(guān)節(jié)炎診治指南 草案 為關(guān)節(jié)炎診治提供了規(guī)范化指導(dǎo)2001 10 12衛(wèi)生部舉辦了 世界關(guān)節(jié)炎日 宣傳活動2002 10 10中國政府簽署加入 骨與關(guān)節(jié)十年 骨關(guān)節(jié)炎診治指南 修訂背景 時勢所需2002年 骨關(guān)節(jié)炎診治指南 草案 制定至今已5年學科發(fā)展OA發(fā)病機制認識深入 治療方法改進 內(nèi)容亟待更新 修改原則 以2002年 骨關(guān)節(jié)炎診治指南 為基礎(chǔ) 參照國外相關(guān)指南 結(jié)合中國臨床現(xiàn)狀簡單明了重點放在 診 和 治 上讓醫(yī)師既有可遵循的科學原則 可實施性更強 又便于醫(yī)生掌握學術(shù)性指導(dǎo)意見 實施時須根據(jù)患者具體情況而定 采取各種預(yù)防及治療前參閱相關(guān)產(chǎn)品說明 一 骨關(guān)節(jié)炎 OA 骨關(guān)節(jié)炎由多種因素 生物力學 生物化學與基因 相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化 皸裂 潰瘍 脫失而致的關(guān)節(jié)疾病病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞 軟骨下骨硬化或囊性變 關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生 滑膜增生 關(guān)節(jié)囊攣縮 韌帶松弛或攣縮 肌肉萎縮無力中老年多發(fā) 女性多于男性 二 骨關(guān)節(jié)炎分類與病因 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年病因不明與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷炎癥關(guān)節(jié)不穩(wěn)定慢性反復(fù)的積累性勞損或先天疾病 骨關(guān)節(jié)炎 OA 病因 原發(fā)性O(shè)A 病因不明易患因素 年齡 55歲多發(fā)性別 肥胖遺傳基因 Heberden結(jié)節(jié) 性激素環(huán)境 繼發(fā)性O(shè)A 先天性發(fā)育異常 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 半月板破裂 肢體力線異常 先天 后天 感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā) 骨壞死后繼發(fā) 三 癥狀和體征 關(guān)節(jié)疼痛及壓痛初期輕 中度間斷性隱痛晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛關(guān)節(jié)局部有壓痛伴關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯關(guān)節(jié)僵硬晨僵活動后緩解氣壓低或濕度大時加重常幾至十幾分鐘 30min關(guān)節(jié)腫大手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)部分膝關(guān)節(jié)也會造成關(guān)節(jié)腫大骨摩擦音 感 多見于膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)無力 活動障礙行走時軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動障礙 手骨關(guān)節(jié)炎 指間關(guān)節(jié)遠近段膨大 膝內(nèi)翻 膝外翻 畸形 四 實驗室檢查 血常規(guī)蛋白電泳免疫復(fù)合物血清補體等一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應(yīng)蛋白 CRP 和血細胞沉降率 ESR 可輕度升高繼發(fā)性O(shè)A患者原發(fā)病的實驗室檢查出現(xiàn)異常 五 X線檢查 非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和 或 囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形 影像診斷 關(guān)節(jié)間隙不對稱關(guān)節(jié)間隙狹窄 六 OA的診斷和評估流程 病史 體征 診斷為OA 影象學檢查 確定疾病狀態(tài) 疼痛評估 1 總體評估 無痛輕度中度及重度 2 視覺模擬量表VAS 0 10 3 功能評估 WOMAC AIMS 合并疾病 肥胖 營養(yǎng)不良 糖尿病等 評估治療風險 胃腸道風險心血管風險 OA的治療 評估指標 醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練和掌握診治方法 膝關(guān)節(jié)OA診斷標準 髖關(guān)節(jié)OA診斷標準 掌握和應(yīng)用 七 治療 減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量 治療目的 治療原則 非藥物與藥物結(jié)合必要時手術(shù)治療治療應(yīng)個體化結(jié)合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險因素病變部位及程度 非藥物治療 初次就診癥狀不重 目的 減輕疼痛改善功能使患者認識疾病的性質(zhì)和預(yù)后 首選非藥物治療 非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ) 非藥物治療 強調(diào) 患者教育物理治療活動輔助方法改變負重力線 自我行為療法減肥有氧鍛煉關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練物理治療 患者教育 非藥物治療 減少不合理的運動如爬樓梯爬山適量活動避免不良姿勢避免長時間跑 跳 蹲 自我行為療法 非藥物治療 減輕骨關(guān)節(jié)的負荷 減肥 非藥物治療 騎自行車游泳散步 有氧鍛煉 非藥物治療 關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練關(guān)節(jié)在非負重位下屈伸活動保持關(guān)節(jié)最大活動度肌力訓(xùn)練髖 應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練 關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練 非藥物治療 增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應(yīng) 物理治療 熱療水療超聲波 針灸按摩牽引經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 TENS 非藥物治療 減少受累關(guān)節(jié)負重 行走支持 手杖拐杖助行器 非藥物治療 藥物治療 局部藥物治療全身藥物治療 對乙酰氨基酚 非甾體抗炎藥 NSAIDs 其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護劑 如非藥物治療無效選擇藥物治療 NSAIDs乳膠劑 膏劑 貼劑非NSAIDs擦劑 局部藥物治療 有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用不良反應(yīng)輕微 藥物治療 適用于手和膝關(guān)節(jié)OA采用口服藥前建議首先選擇局部藥物治療 全身藥物治療 用藥前風險評估關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風險根據(jù)患者個體情況劑量個體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個月根據(jù)病情檢查血大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能強調(diào) 首選對乙酰氨基酚每日最大劑量不超過4000mg 全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法 對乙酰氨基酚效果不佳權(quán)衡胃腸道肝腎心血管疾病風險后參閱說明可用NSAIDs胃腸道不良反應(yīng)的危險性較高者可選用非選擇性NSAIDs H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑 米索前列醇等胃黏膜保護劑選擇性COX 2抑制劑 NSAIDs類藥物 非選擇性NSAIDs抑制COX 2發(fā)揮抗炎作用抑制COX 1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道 心腎不良反應(yīng)風險并引起血小板功能障礙 AdaptedfromNeedlemanPetal JRheumatol 1997 24 Suppl49 7 花生四烯酸 COX 1 基礎(chǔ)酶 COX 2 誘導(dǎo)酶 胃腸道腎臟血小板 炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞 非選擇NSAIDs抑制劑 選擇性COX 2抑制劑選擇性抑制COX 2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風險減少GI不良反應(yīng) NSAIDs治療危險因素評估NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX 2抑制劑 口服NSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療效和副作用在個體患者中不完全相同 應(yīng)參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素附表 NSAIDs治療的危險因素 NSAIDs治療上消化道危險因素的評估 高危 NSAIDs治療心腦腎危險因素的評估 高危 NSAIDs無效或不耐受 其他鎮(zhèn)痛藥物 曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛劑對乙酰氨基酚復(fù)方制劑 透明質(zhì)酸鈉口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補充劑糖皮質(zhì)激素對NSAIDs藥物治療4 6周無效的嚴重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素若長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對多次反復(fù)使用 一般每年最多不超過3 4次 關(guān)節(jié)腔注射 改善病情藥物及軟骨保護劑 雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物 avocadosoybeanunsaponifiables ASU 多西環(huán)素等 一定程度上可延緩病程改善患者癥狀 治療目的 進一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關(guān)節(jié)破壞進一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分 外科治療 治療方法 游離體摘除術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 外科治療 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù) 和游離體摘除術(shù) 適用于癥狀時間短 關(guān)節(jié)力線排列正常 中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎 對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴重者 非手術(shù)治療無效 進行性活動受限 經(jīng)檢查后 可采取下列手術(shù)治療 截骨術(shù) 改善關(guān)節(jié)力線平衡 適用于相對年輕或肥胖者 伴有膝