血小板無(wú)效輸注及其對(duì)策李志春.ppt

概述 注發(fā)生率為21 5 這些病人住院時(shí)間及經(jīng)費(fèi)為無(wú)血小板無(wú)效輸注病人的2 5倍以上 國(guó)內(nèi)唐氏報(bào)道在AL AA ITP病人中血小板的無(wú)效輸注的發(fā)生率分別為66 49 71 1 51 39 不僅如此 血小板輸注后還會(huì)引起發(fā)熱反應(yīng) 輸入后紫癜等并發(fā)癥 會(huì)增加某些血液病造血干細(xì)胞移植的風(fēng)險(xiǎn) 導(dǎo)致治療失敗 概述 使患者出血病死率提高25 左右 因此 了解血小板無(wú)效輸注的病因及治療 對(duì)于血液病患者 尤其是有骨髓衰竭的患者是很有必要的 判斷標(biāo)準(zhǔn) 1 直接觀察 輸注足量血小板后出血癥狀不改善 輸注血小板后出血趨勢(shì)加重 輸注血小板后血小板計(jì)數(shù)不增加 即為血小板輸注無(wú)效 該方法簡(jiǎn)單 但主觀性強(qiáng) 判斷標(biāo)準(zhǔn) 2 血小板計(jì)數(shù)增高指數(shù) CCI CCI 血小板計(jì)數(shù)單位x109 體表面積 0 0061x身高 cm 0 0128x體重 Kg 0 01529 判斷標(biāo)準(zhǔn) 3 血小板恢復(fù)百分率 PPR PPR 其中血容量 體表面積 m2 x2 5 體重x0 75 4 血小板輸注無(wú)效的標(biāo)準(zhǔn) 輸注血小板1小時(shí)后CCI 7 5 109 12小時(shí)后CCI 6 0 109或 和24小時(shí)后CCI 4 5 109 則可認(rèn)為有血小板的無(wú)效輸注 輸注血小板1小時(shí)后PPR 30 24小時(shí)后PPR 20 則可認(rèn)為有血小板的無(wú)效輸注 判斷標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)用CCI和 或PPR可以減少判斷的主觀性 然而 Davis等通過(guò)臨床研究對(duì)CCI及PPR的意義提出質(zhì)疑 認(rèn)為CCI及PPR受血小板的輸人量 是否過(guò)濾清除白細(xì)胞及患者身高等方面的影響 不能真實(shí)地反映血小板的輸人效果 建議用血小板輸注后增值的回歸分析來(lái)評(píng)價(jià)血小板輸注的效果 但目前CCI和PPR仍然是判斷血小板輸注效果的最常用指標(biāo) 判斷標(biāo)準(zhǔn) 病因 血小板制劑質(zhì)量問(wèn)題受者原因 非免疫因素 免疫因素 1 血小板制劑質(zhì)量問(wèn)題 衛(wèi)生部規(guī)定機(jī)采濃縮血小板含量應(yīng) 2 5 1011 袋 混入紅細(xì)胞量 8 109 袋 混入白細(xì)胞量 5 108 袋保存期 保存袋類型 溫度 白細(xì)胞污染 免疫 均影響質(zhì)量 病因 2 非免疫因素引起血小板無(wú)效輸注的病因復(fù)雜 而且是多種原因同時(shí)起作用 其中首次輸注即引起無(wú)效輸注者中以非免疫相關(guān)因素為主 Legler等研究發(fā)現(xiàn) 非免疫因素占67 5 而免疫相關(guān)因素僅占17 5 二者均相關(guān)占15 左右 病因 而反復(fù)輸注后引起無(wú)效輸注者中以免疫相關(guān)因素為主 國(guó)內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為反復(fù)輸注后產(chǎn)生血小板同種抗體的頻率可高達(dá)15 50 從而引起無(wú)效輸注 病因 2 1發(fā)熱及敗血癥發(fā)熱一般是指體溫高于38 的發(fā)熱 包括各種病原菌感染及輸注血小板后的發(fā)熱反應(yīng) 通常認(rèn)為感染可使血小板生存期縮短 是非免疫因素中非常重要的原因之一 Alcorta等通過(guò)52例發(fā)熱患者與52例無(wú)發(fā)熱對(duì)照組的血小板無(wú)效輸注發(fā)生率的多因素分析發(fā)現(xiàn) 發(fā)熱是引起 病因 血小板無(wú)效輸注的獨(dú)立病因 其引起血小板無(wú)效輸注的相對(duì)危險(xiǎn)度為7 2 敗血癥也被認(rèn)為是血小板無(wú)效輸人的重要原因 legler等發(fā)現(xiàn) 敗血癥病例的血小板無(wú)效輸注發(fā)病率為57 5 但Alcort等通過(guò)多因素分析認(rèn)為 敗血癥并非為引起血小板無(wú)效輸注的獨(dú)立因素 病因 病因 發(fā)熱與未發(fā)熱患者比較 2 2脾臟腫大任何原因所致的脾臟腫大患者血小板在脾臟中的破壞比正常人多30 此原因可致血小板無(wú)效輸注在既往文章中都有報(bào)道 但一般認(rèn)為并不是一個(gè)引起血小板無(wú)效輸注的獨(dú)立原因 病因 病因 AL脾腫大與脾無(wú)腫大組比較 2 3彌漫性血管內(nèi)凝血 DIC DIC雖然發(fā)病率不高 但研究發(fā)現(xiàn)一旦出現(xiàn)此癥 病程中可消耗大量的血小板 DIC便成為血小板無(wú)效輸注的一個(gè)常見(jiàn)原因 病因 病因 DIC與無(wú)DIC組比較 2 4抗生素的使用Rock等研究發(fā)現(xiàn)二性霉素 鹽酸去甲萬(wàn)古霉素 環(huán)丙沙星等抗生素是影響血小板輸注療效的重要原因 Legle等雖也提及二性霉素為影響CCI值的因素 但是仍然認(rèn)為其不是一個(gè)主要原因 Alcorta等發(fā)現(xiàn) 在體外實(shí)驗(yàn)中二性霉素B對(duì)血小板的生存期并無(wú)明顯影響 病因 2 5造血干細(xì)胞移植AICOI等通過(guò)多病因危險(xiǎn)度分析發(fā)現(xiàn) HSCT引起血小板無(wú)效輸注的危險(xiǎn)度為7 2 而Ishida等則對(duì)HSCT患者的24個(gè)臨床因素進(jìn)行比較研究后認(rèn)為 HSCT本身對(duì)血小板的輸注并無(wú)多大影響 引起血小板輸注無(wú)效的原因?yàn)镠SCT所采用的一系列預(yù)處理措施及移植帶來(lái)的一些并發(fā)癥 病因 這些因素包括預(yù)處理的全身照射 TBI 血清膽紅素升高 由GVHD 靜脈閉塞病 VOD 所致 FK506或CSA的血清濃度 而異基因造血干細(xì)胞移植中HLA抗原是否相合 則并不是一個(gè)影響因素 Toor等認(rèn)為 HSCT中HLA抗體是產(chǎn)生血小板無(wú)效輸注的重要原因 直接影響移植后血小板輸注的次數(shù) 直接影響移植的效果 病因 2 6其他有報(bào)道性別 年齡 血液病的種類也會(huì)影響血小板的輸注效果 成人比兒童更容易發(fā)生血小板的無(wú)效輸注 女性比男性容易出現(xiàn)血小板的無(wú)效輸注 因妊娠 再生障礙性貧血 地中海貧血患者比急性白血病更易出現(xiàn)血小板無(wú)效輸注 病因 3免疫相關(guān)因素3 1ABO血型抗原不合血小板輸注初期ABO血型不合影響不大 隨著輸入次數(shù)的增多 血小板無(wú)效輸注的發(fā)生率將逐漸上升 Heal等發(fā)現(xiàn)兩組病人輸入血小板25次后 ABO相合組無(wú)效輸注發(fā)生率為36 而ABO血型主要和 或次要不合組無(wú)效輸注的發(fā)生率高達(dá)75 病因 3 2HLA抗原不合由于供者的HLA抗原與受者不合 引起血小板無(wú)效輸注 為免疫因素中影響血小板無(wú)效輸注的主要原因 約占所有病因的11 70 左右 病因 3 3血小板特殊抗原不合血小板特殊抗原存在于血小板糖蛋白上 由于供受者血小板特殊抗原不合所致血小板無(wú)效輸注約占2 1 左右 病因 發(fā)病機(jī)理 1 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的破壞AICOC等認(rèn)為 在發(fā)熱 敗血癥時(shí)人體產(chǎn)生的內(nèi)生致熱源如IL 1 TNF PGE2等激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 使輸人的血小板被快速清除 造血干細(xì)胞移植產(chǎn)生VOD及GVHD等并癥時(shí) 供者T細(xì)胞直接破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞 增加血小板在循環(huán)過(guò)程中的粘附聚集 2 血小板的免疫性破壞 2 1HLA抗原不合引起的血小板破壞輸入血小板后 供者血小板中混入的抗原遞呈細(xì)胞 主要為單核細(xì)胞 激活的B淋巴細(xì)胞 上的粘附分子作用于受者T淋巴細(xì)胞 抗原遞呈細(xì)胞的HLA 類抗原分子與T細(xì)胞CD8受體分子相互識(shí)別 相互作用 產(chǎn)生細(xì)胞因子 引起CD8陽(yáng)性T 發(fā)病機(jī)理 細(xì)胞 Tc 增殖 破壞輸人的血小板 同時(shí)血小板表面的HLA抗原可致敏B淋巴細(xì)胞并產(chǎn)生抗體 HLAAb 反復(fù)輸注會(huì)使其濃度升高 當(dāng)再次輸注血小板時(shí)該抗體可與輸入的血小板表面HLA抗原結(jié)合 激活補(bǔ)體或單核巨噬系統(tǒng) 使血小板破壞加速 輸注無(wú)效 發(fā)病機(jī)理 2 2血型或 和血小板特殊抗原不合有報(bào)道認(rèn)為 血小板錨接蛋白 CD109 共同表達(dá)ABO血型抗原及血小板特殊抗原 多次輸入ABO血型抗原主要和 或次要不合 或血小板特殊抗原不合的血小板后 受者體內(nèi)則產(chǎn)生抗ABO血型抗原的抗體 ANHAb 或血小板特殊抗原的抗體 HPAAb 再次輸入含有受者體內(nèi)相應(yīng) 發(fā)病機(jī)理 抗體的血小板ABO血型抗原和 或血小板特殊抗原時(shí) 即可發(fā)生抗原抗體反應(yīng) 或激活補(bǔ)體系統(tǒng) 或通過(guò)細(xì)胞毒作用 破壞輸人的血小板 發(fā)病機(jī)理 血小板無(wú)效輸注的治療 血小板無(wú)效輸注的治療 針對(duì)不同原因采用不同的方法 非免疫原因以治療原發(fā)病為主 以增加血小板的輸人量來(lái)提高血小板輸注的效果 免疫因素為主病例則以預(yù)防為主 研究較多的治療為免疫原因所致的無(wú)效輸注 1 配型相合的血小板輸注從血小板無(wú)效輸注的病因及發(fā)病機(jī)理來(lái)看 ABO HLA HPA等抗原不合是引起血小板無(wú)效輸注的主要免疫原因 因此為減少血小板無(wú)效輸注 盡量輸用配型相合的血小板 血小板無(wú)效輸注的治療 Kemaki等通過(guò)6例患者輸注血小板的長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn) 輸注ABO HLA HPA均相合的患者血小板計(jì)數(shù)低于15x109 L的時(shí)間占整個(gè)病程時(shí)間的39 而隨機(jī)輸人血小板的患者血小板計(jì)數(shù)低于15x109 L的時(shí)間占整個(gè)病程時(shí)間的75 血小板無(wú)效輸注的治療 Killick等亦研究發(fā)現(xiàn) 輸注ABO血型相合的患者發(fā)生血小板無(wú)效輸注的發(fā)病率僅為18 而輸注ABO血型抗原主要和 或次要不相合的患者血小板無(wú)效輸注的發(fā)病率則高達(dá)53 血小板無(wú)效輸注的治療 2 清除白細(xì)胞的血小板的輸入應(yīng)用清除白細(xì)胞的濾器 可將每單位血小板中混雜的白細(xì)胞數(shù)目降至5x106以下 這樣可顯著減少因輸入異體血小板帶來(lái)HLA不合所致的無(wú)效輸注 血小板無(wú)效輸注的治療 Oksanen等報(bào)道140例患者 68例輸入血小板時(shí)用白細(xì)胞濾器清除白細(xì)胞 而另外72例則直接輸入濃縮血小板 經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn) 前組中僅有2例 2 94 而后組中則有14例 19 44 發(fā)生血小板無(wú)效輸注 血小板無(wú)效輸注的治療 Killick等對(duì)需長(zhǎng)期輸注血小板的38例再障病例分組研究 16例長(zhǎng)期采用白細(xì)胞濾器輸人血小板 對(duì)照組22例 發(fā)現(xiàn)研究組僅有2例 12 5 發(fā)生異體免疫 對(duì)照組則有11例 50 出現(xiàn)異體免疫 并且觀察到已經(jīng)出現(xiàn)血小板無(wú)效輸注的病例 輸入清除白細(xì)胞的血小板 也可減輕輸血反應(yīng) 減少血小板的輸人 血小板無(wú)效輸注的治療 3 紫外線照射 紫外線照射可以破壞殘存在血小板中的白細(xì)胞的活性 英國(guó)一研究協(xié)作組通過(guò)530例患者的大系列研究認(rèn)為 本方法可以減少血小板無(wú)效輸注的發(fā)生 而B(niǎo)lundell等在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn) 紫外線并不能顯著降低血小板無(wú)效輸注的發(fā)生率 血小板無(wú)效輸注的治療 4 大劑量靜脈丙球的輸注大劑量靜脈丙球可封閉抗體 減少因免疫因素所致血小板的無(wú)效輸注 Klickle等觀察12例血小板無(wú)效輸注的血液病人 6例給予靜脈丙球 用法為0 4g kg d 5d 另6例用安慰劑作對(duì)照 之后分別輸用血小板 并計(jì)算輸注后1小時(shí) 6小時(shí)及24小時(shí)的CCI值 血小板無(wú)效輸注的治療 結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜注丙球組 CCI值較輸用丙球前明顯提高 而對(duì)照組CCI值無(wú)明顯變化 Zell等發(fā)