宮腔鏡診治規(guī)范.doc

.【臨床指南】婦科宮腔鏡診治規(guī)范 宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，已經(jīng)和開腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的四大基本技能。一、宮腔鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證(一)適應(yīng)證可疑宮腔內(nèi)的病變，均為宮腔鏡檢查的適應(yīng)證。1、異常子宮出血 2、宮腔內(nèi)占位性病變 3、宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物4、不孕、不育 5、宮腔粘連 6、子宮畸形 7、宮腔影像學(xué)檢查異常8、宮腔鏡術(shù)后相關(guān)評估 9、陰道排液和（或）幼女陰道異物 10、子宮內(nèi)膜癌和宮頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察及鏡下取活檢 （二）禁忌證1、絕對禁忌：無 2、相對禁忌：(1)體溫37.5：(2)子宮活躍性大量出血、重度貧血：(3)急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥：(4)近期發(fā)生子宮穿孔；（5宮腔過度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅硬、難以擴張：(6)浸潤性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療：(7)嚴(yán)重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。二、宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證（一)適應(yīng)證1、久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保留子宮的愿望 2、子宮內(nèi)膜息肉 3、影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤 4、宮腔粘連 5、子宮畸形 6、宮腔內(nèi)異物 7、與妊娠相關(guān)的宮腔病變 8、子宮內(nèi)膜異常增生9、幼女陰道異物。（二）禁忌證與宮腔鏡檢查術(shù)相同。三、術(shù)前評估(一)宮腔鏡檢查1、排除嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥及各類宮腔鏡手術(shù)禁忌證。2、血尿常規(guī)、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗體、1-UV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規(guī)。3、心電圖 4、根據(jù)病情酌情增加相關(guān)輔助檢查 (.二）宮腔鏡手術(shù)1、 完成上述宮腔鏡檢查項目。2、輔加項目：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五項等。3、胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細胞學(xué)檢查等。四、麻醉1、宮頸管黏膜表面麻醉：適用于宮腔鏡檢查或?qū)m腔內(nèi)病變活檢等小型宮腔鏡手術(shù)。2、靜脈麻醉：適用于比較簡單的宮腔鏡手術(shù)。3、硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉：適用于各類宮腔鏡手術(shù)，特別是子宮腔內(nèi)病變復(fù)雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑4cm的1型和型黏膜下肌瘤等。4、全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。五、術(shù)前預(yù)處理（視手術(shù)需要酌情選擇）1、子宮內(nèi)膜預(yù)處理：(1)藥物預(yù)處理：促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用23個月，抑制內(nèi)膜增生，薄化子宮內(nèi)膜：（2)機械性預(yù)處理：術(shù)中負壓吸宮，薄化子宮內(nèi)膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用)。2、子宮肌瘤預(yù)處理：對于肌瘤直徑4crn的1型和型黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴(yán)重貧血者，應(yīng)用GnRH-a治療23個月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。六、手術(shù)時機選擇1、手術(shù)應(yīng)選擇在早卵泡期實施，此時內(nèi)膜較薄，視野相對開闊，便于手術(shù)操作。2、術(shù)前已進行藥物預(yù)處理者，完成預(yù)處理后即可進行手術(shù)。七、術(shù)前準(zhǔn)備1、病情告知與知情同意。2、宮頸準(zhǔn)備：術(shù)前晚酌情放置宮頸擴張棒擴張宮頸或給予米索前列醇400pg陰道后穹隆放置，以軟化宮頸，便于術(shù)中宮頸擴張。3、術(shù)前禁食6h以上。八、宮腔鏡手術(shù)基本要求1、體位：非頭低位的膀胱截石位。2、測宮腔深度與擴張宮頸：探針探測宮腔深度并記錄，以宮頸擴張棒逐號擴張宮頸至10-12號。3、膨?qū)m與灌流：使用宮腔鏡膨?qū)m與灌流系統(tǒng)，宮腔內(nèi)壓力設(shè)置為80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或患者平均動脈壓。手術(shù)操作前應(yīng)排空灌流管道內(nèi)空氣：術(shù)中記錄灌流液出入量，并計算灌流液吸收量。 根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統(tǒng)多選用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液：宮腔鏡雙極電系統(tǒng)多選用生理鹽水。九、宮腔鏡手術(shù)基本操作1、機械分離：通過宮腔鏡操作孔道置入微型剪刀對粘連組織、中隔組織進行分離與剪切。2、電切割：以高頻電為能源，使用環(huán)狀或針狀電極對病變部位進行切除或分離，多用于宮腔內(nèi)占位病變切除或粘連，需要注意切割速度和深度。3、電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對病變部位進行凝固、破壞，也可以激光為能源實施上述操作，主要用于子宮內(nèi)膜去除或凝固、止血。4、輸卵管插管與通液：將輸卵管導(dǎo)管經(jīng)宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質(zhì)部，注入亞甲藍（美藍）通液，評估輸卵管通暢情況。十、常見手術(shù)技能與技巧1、子宮內(nèi)膜活檢術(shù)：在宮腔鏡直視下評估宮腔形態(tài)及宮和（或）宮頸管病變，對可疑病變部位進行活檢，注意活檢組織的大小。2、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)：根據(jù)息肉形態(tài)、大小及根蒂部位，選擇切除方法：對于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應(yīng)注意保護病變周圍正常內(nèi)膜。3、子宮內(nèi)膜切除或去除術(shù)：以環(huán)狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內(nèi)膜。一般自宮底部開始至兩側(cè)宮角及側(cè)壁內(nèi)膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內(nèi)膜。切除或凝固深度應(yīng)包括子宮內(nèi)膜全層及其下方23mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮頸內(nèi)口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。手術(shù)中應(yīng)注意對雙側(cè)宮底部、宮角部內(nèi)膜的破壞深度，必要時可以環(huán)狀和球狀電極交替使用，盡量減少內(nèi)膜殘留。4、子宮肌瘤切除術(shù)：實施宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)評肌瘤類型，按照不同類型肌瘤實施手術(shù)(1)0型黏膜下肌瘤：估計可經(jīng)宮頸完整取出的肌瘤，可以環(huán)狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾持取出：對于肌瘤體積較大者，需以環(huán)狀電極從肌瘤兩側(cè)壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持?jǐn)Q轉(zhuǎn)取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。對于脫入陰道的肌瘤在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。（2）I型及型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向?qū)m腔，然后切除之；術(shù)嘲可通過使用縮宮常、水分離等方法促使肌瘤瘤體向?qū)m腔內(nèi)移動：對于不能突向?qū)m腔的肌瘤不宜強行向肌壁內(nèi)掏挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平行，殘留部分肌瘤視術(shù)后生長情況酌情進臂二次手術(shù)。(3)突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤：對于可實施宮腔鏡切除的肌壁間內(nèi)突肌瘤，手術(shù)方法與原則參照1型及型黏膜下肌瘤。建議手術(shù)中使用B超監(jiān)護，以提高手術(shù)安全性。5、子宮中隔切除術(shù)：子富不全中隔切除或分離時，應(yīng)自中隔組織的尖端開始，左右交替至中隔基底部位，作用電極的切割或分離方向應(yīng)沿中線水平，以免損傷前壁或后壁子宮肌層組織：當(dāng)切割或分離至子宮底部時，應(yīng)注意辨別中隔與子宮底肌層組織的分界，在切除或分離中隔的同時，盡量避免損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發(fā)生。完全中隔切除或分離時，自宮頸內(nèi)口水平向?qū)m底方向分離或切除，方法與不全中隔相同。宮頸部分中隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩時處理。隔相同。宮頸部分中隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩時處理。中隔子宮畸形是子宮的形態(tài)學(xué)異常，建議酌情選擇B超監(jiān)護和（或）聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。6、宮腔粘連分離術(shù)：依據(jù)粘連類型、粘連范圍酌情選擇分離方法。膜性粘連可以用微型剪刀分離：肌性粘連多以針狀電極或環(huán)狀電極分離，分離術(shù)中應(yīng)分清子宮腔的解剖學(xué)形態(tài)，操作應(yīng)沿宮腔中線向兩側(cè)進行，注意子宮腔的對稱性。特別強調(diào)手術(shù)中對正常子宮內(nèi)膜的保護。宮腔粘連分離時，可根據(jù)粘連程度酌情選用B超和（或）腹腔鏡監(jiān)護，以提高手術(shù)療效與安全性。7、宮腔異物取出或切除術(shù)：(1)宮內(nèi)節(jié)育器：宮內(nèi)節(jié)育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時，應(yīng)在宮腔鏡直視下進行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出：對于殘留肌壁間的節(jié)育器，酌情聯(lián)合B超定位并按上述方法分離取出。(2)妊娠組織殘留：依據(jù)殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環(huán)狀電極進行分離或切除。術(shù)中注意對正常子宮內(nèi)膜的保護：處理宮角部的殘留組織時應(yīng)把握深度，避免子宮穿孔；剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內(nèi)切除應(yīng)酌情經(jīng)藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術(shù)，術(shù)中酌情選擇B超或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。8、宮腔鏡輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)：在宮腔鏡直視下放置輸卵管導(dǎo)管并注入亞甲藍通液，可作為輸卵管通暢度評估與輸卵管梗阻治療的方法之一。9、宮頸管贅生物切除術(shù)：對宮頸管內(nèi)贅生物如息肉、肌瘤及炎性病變切除或?qū)m頸管內(nèi)膜活檢等。十一、術(shù)中監(jiān)測1、生命體征：包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)護等。2、灌流介質(zhì)：計算灌流液入量和出量的差值（進入患者體內(nèi)的灌流液量)，如該差值1000ml，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征改變，警惕灌流液過量吸收綜合征發(fā)生：當(dāng)灌流液入量和出量差值達到2000ml，應(yīng)注意生命體征變化，盡快結(jié)束手術(shù)。3、血清電解質(zhì)：灌流液出入量差值1000ml時，酌情測定血清電解質(zhì)變化。4、B超監(jiān)護：可提示宮腔手術(shù)切割范圍及深度，防止子吁宮穿孔。5、聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)：對復(fù)雜的宮腔內(nèi)手術(shù)、子宮畸形；子宮穿孔風(fēng)險大及腹腔內(nèi)病變需同時診斷與治療時，酌情選擇。十二、術(shù)后處理1、觀察生命體征，適時下床活動。2、有陰道出血時，酌情選用縮宮素及止血藥物。3、合理使用抗生素。4、酌情選擇預(yù)防宮腔粘連的方法。5、酌情使用促進或抑制內(nèi)膜生長的藥物。十三、宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治1、出血：宮腔鏡手術(shù)中出血的主要原因是對子宮內(nèi)膜下方肌層組織破壞過深。出血的高危因素包括子宮穿孔、動靜脈瘺、胎盤植入、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和凝血功能障礙等。減少出血的對策包括術(shù)前藥物預(yù)處理（縮宮素及止血藥物的應(yīng)用）、宮腔球囊壓迫、聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護及預(yù)防性子宮動脈阻斷等。處理方案應(yīng)依據(jù)出血量、出血部位、范圍和手術(shù)種類確定。2、子宮穿孔：引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術(shù)史、子宮過度屈曲、宮腔過小及施術(shù)者經(jīng)驗不足等。(1)臨床表現(xiàn)：官腔塌陷，視線不清：B超聲像圖見子宮周圍游離液體，或大量灌流液進入腹腔：宮腔鏡可見腹膜、腸管或大網(wǎng)膜：4如有腹腔鏡監(jiān)護則可見子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面：作用電極進入并損傷盆、腹腔臟器引起相應(yīng)并發(fā)癥癥狀等。（2）處理：首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無損傷，決定處理方案。無活動性出血及臟器損傷時，可使用縮宮素及抗生素、觀察：穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時，應(yīng)立即腹腔鏡或開腹探查并進行相應(yīng)處理。(3)預(yù)防：加強宮頸預(yù)處理、避免暴力擴宮：酌情聯(lián)合B超或腹腔鏡手術(shù)：培訓(xùn)與提高術(shù)者手術(shù)技巧：酌情使用GnRH-a類藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內(nèi)膜。3、灌流液過量吸收綜合征：宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m壓力與使用非電解質(zhì)灌流介質(zhì)可使液體介質(zhì)進入患者體內(nèi)，當(dāng)超過人體吸收閾值時，可引起體液超負荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應(yīng)改變，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，包括心率緩慢，血壓升高或降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時，將出現(xiàn)抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)誘因：宮內(nèi)高壓、灌流介質(zhì)大量吸收等。(2)處理原則：吸氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質(zhì)紊亂和水中毒，處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。特別注意稀釋性低鈉血癥的糾正，應(yīng)按照補鈉量計算公式計算并補充：所需補鈉量=(正常血鈉值一測得血鈉值)52%x體質(zhì)量（kg)。開始補給量按照計算總量的1/3或1/2補給，根據(jù)患者神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清Na+、K+、Cl-水平的變化決定后續(xù)補給量。切忌快速、高濃度靜脈補鈉，以免造成暫時性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦損傷。宮腔鏡雙極電系統(tǒng)以生理鹽水作為宮腔內(nèi)灌流介質(zhì)，發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險降低，但仍有液體超負荷的危險。(3)預(yù)防：宮頸和子宮內(nèi)膜預(yù)處理有助于減少灌流液的吸收；保持宮腔壓力100mmHg或平均動脈壓：控制灌流液差值在10002000ml：回避免對子宮肌壁破壞過深。4、氣體栓塞：手術(shù)操作中的組織氣化和室內(nèi)空氣可能經(jīng)過宮腔創(chuàng)面開放的血管進入靜脈循環(huán)，導(dǎo)致氣體栓塞。氣體栓塞發(fā)病突然，進展快，早期癥狀如呼氣末PC02下降、心動過緩、P02下降，心前區(qū)聞及大水輪音等：繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)發(fā)紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭：同時，輸入生理鹽水促進血液循環(huán)，放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測心肺動脈壓。(2)預(yù)防：避免頭低臀高體位：手術(shù)前排空注水管內(nèi)氣體：進行宮頸預(yù)處理，避免粗暴擴宮致宮頸裂傷：回加強術(shù)中監(jiān)護與急救處理。5、感染：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，生殖道感染急性期禁忌手術(shù)：術(shù)后酌情使用抗生素預(yù)防感染。6、治療失敗與復(fù)發(fā)：治療失敗或癥狀復(fù)發(fā)可酌情選擇后續(xù)治療，包括二次宮腔鏡手術(shù)、藥物或子宮切除手術(shù)。特別強調(diào)宮腔鏡手術(shù)為治療子宮疾病的保守性手術(shù)，術(shù)前應(yīng)充分履行知情同意義務(wù)，切忌違反患者意愿強制施術(shù)。十四、宮腔鏡手術(shù)分級(一)一級手術(shù)1、宮腔鏡檢查術(shù) 2、宮腔鏡定位活檢(二)二級手術(shù)1、0型黏膜下肌瘤、直徑3cm的1型黏膜下肌瘤切除術(shù) 2、子宮內(nèi)膜息肉