新版麻醉科質(zhì)量管理.docx

目 錄第一章.麻醉科質(zhì)量管理小組設(shè)置及職責(zé).1一、麻醉科質(zhì)量管理小組設(shè)置1二、科室質(zhì)量管理小組工作制度1三、科室質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)職責(zé)1四、麻醉科質(zhì)量管理小組副組長(zhǎng)工作職責(zé)1五、麻醉科質(zhì)量管理小組秘書工作職責(zé)1第二章.麻醉科醫(yī)療核心制度.2一、首診負(fù)責(zé)制度 .2二、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 .2三、疑難病例討論制度 .3四、會(huì)診制度3五、危重病人搶救制度3六、術(shù)前討論制度4七、死亡病歷討論制度5八、查對(duì)制度5九、病歷書寫規(guī)范與管理制度5十、值班、交接班制度6十一、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度7十二、臨床用血審核制度8十三、手術(shù)分級(jí)及審批制度10十四、分級(jí)護(hù)理制度12第三章.麻醉患者安全目標(biāo)管理制度 13一、麻醉患者身份識(shí)別查對(duì)管理制度13二、在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟管理制度13三、確立手術(shù)安全核查制度14四、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范管理制度14五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全管理制度15六、臨床“危急值”報(bào)告管理制度15七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生管理制度15八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生管理制度16九、妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件管理制度16十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)管理制度16第四章. 麻醉科工作制度及職責(zé) 18一、麻醉科工作制度18二、麻醉科主任工作職責(zé)18三、麻醉科主任醫(yī)師工作職責(zé)18四、麻醉科副主任醫(yī)師工作職責(zé)18五、麻醉科主治醫(yī)師工作職責(zé)19六、麻醉科住院醫(yī)師工作職責(zé)19七、麻醉科總住院醫(yī)師工作職責(zé)19八、麻醉護(hù)士工作職責(zé)19九、麻醉科技術(shù)員工作職責(zé)19十、麻醉科工作流程20第五章. 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全考核管理 21一、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全考核管理制度21二、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)21三、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度21第六章. 麻醉科電子病歷管理制度 24一、麻醉相關(guān)文書管理制度24二、麻醉相關(guān)文書填寫標(biāo)準(zhǔn)24三、麻醉相關(guān)記錄質(zhì)量控制26第七章 麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度27一、麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類27二、麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級(jí)別27三、各級(jí)醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限27四、麻醉與鎮(zhèn)痛審批程序28五、麻醉與鎮(zhèn)痛審批權(quán)限28六、特殊麻醉與鎮(zhèn)痛審批權(quán)限28七、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)程序29八、監(jiān)督管理29九、麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序29十、麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)30第八章. 麻醉科應(yīng)急預(yù)案 35一、大出血應(yīng)急預(yù)案35二、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案35三、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案35四、突發(fā)意外傷害事件應(yīng)急預(yù)案35五、心肺腦復(fù)蘇應(yīng)急預(yù)案35六、急性呼吸衰竭應(yīng)急預(yù)案36七、急性左心衰竭應(yīng)急預(yù)案36八、嚴(yán)重心律失常應(yīng)急預(yù)案37九、休克應(yīng)急預(yù)案37十、手術(shù)患者呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序38十一、火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案38十二、術(shù)中突然停電應(yīng)急預(yù)案38第九章 麻醉科恢復(fù)室(PACU)管理制度 40一、麻醉PACU入室標(biāo)準(zhǔn)40二、麻醉PACU出室標(biāo)準(zhǔn)40三、麻醉PACU交接班制度41 四、麻醉PACU氣管導(dǎo)管拔管指針41第十章 麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛管理制度與程序 42一、建立健全鎮(zhèn)痛泵使用管理制度42二、建立術(shù)后疼痛病人管理工作流程42三、保障各項(xiàng)管理制度的落實(shí)42 第一章：麻醉科質(zhì)量管理小組設(shè)置及職責(zé)一、麻醉科質(zhì)量管理小組設(shè)置組 長(zhǎng)：科主任副組長(zhǎng)：副主任或主治以上職稱醫(yī)師秘 書：主治醫(yī)師或住院醫(yī)師二、麻醉科質(zhì)量管理小組工作制度1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理、監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每周質(zhì)控、每月質(zhì)控。2、麻醉科質(zhì)量管理工作的范圍應(yīng)涵蓋麻醉及其相關(guān)的工作場(chǎng)所，包括手術(shù)室、手術(shù)室外實(shí)施麻醉的醫(yī)療單元、麻醉科門診、麻醉后恢復(fù)室、離院前恢復(fù)室和麻醉前準(zhǔn)備室等。3、麻醉科質(zhì)量管理小組對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。4、麻醉科質(zhì)量管理小組對(duì)各種醫(yī)療文書（病歷、處方）的書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并提出整改措施后落實(shí)。5、麻醉科質(zhì)量管理小組的活動(dòng)每月一次，應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并做好質(zhì)量管理活動(dòng)記錄。三、麻醉科質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)工作職責(zé)1、在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量管理的相關(guān)工作。 2、結(jié)合麻醉科特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物和儀器設(shè)備使用流程以及各種技術(shù)操作規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)量管理工作制度和人員崗位職責(zé)。四、麻醉科質(zhì)量管理小組副組長(zhǎng)工作職責(zé)1、在醫(yī)務(wù)部和組長(zhǎng)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量管理檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、麻醉相關(guān)文件書寫質(zhì)量。2、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。 3、協(xié)助組長(zhǎng)做好本科室其他質(zhì)量管理工作。五、麻醉科質(zhì)量管理小組秘書工作職責(zé)1、在組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析；協(xié)助管理本科室的儀器設(shè)備，并保存其相關(guān)文件資料備查。2協(xié)助科主任督促和落實(shí)科室質(zhì)量控制方案；檢查科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量、用藥及治療方案的合理性；向組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題并提出整改意見。3、對(duì)本科室質(zhì)量管理檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。4、每季度向科室公布一次科室質(zhì)量管理檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)量管理整改意見的落實(shí)情況。5、向醫(yī)院質(zhì)量管理科匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)量管理工作改進(jìn)建議。第二章 麻醉科醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度1. 目的為了落實(shí)麻醉科質(zhì)量管理制度，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。2. 責(zé)權(quán)2.1 麻醉科負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理。2.2 麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。3. 內(nèi)容3.1 擇期手術(shù)患者，主診麻醉醫(yī)師術(shù)前必須訪視患者，督促外科醫(yī)師完成必要的術(shù)前準(zhǔn)備，交代患者及家屬相關(guān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)并簽字。 3.2急診手術(shù)患者，若屬危重?fù)尵炔∪耍援?dāng)班麻醉醫(yī)師為主，主管醫(yī)師協(xié)助，及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。復(fù)合傷、多發(fā)傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，以當(dāng)班麻醉醫(yī)師為主，主管醫(yī)師協(xié)助，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。3.3 手術(shù)麻醉期間，當(dāng)班麻醉醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。3.4 凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。二、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制1. 目的落實(shí)麻醉科三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2. 責(zé)權(quán)2.1 麻醉科負(fù)責(zé)制度的落實(shí)。2.2 麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)制度的具體執(zhí)行。3. 內(nèi)容3.1 建立麻醉科三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師麻醉相應(yīng)手術(shù)的制度。3.2 原則上，三、四級(jí)手術(shù)應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上職稱者麻醉，住院醫(yī)師主要負(fù)責(zé)一、二級(jí)手術(shù)麻醉；下級(jí)醫(yī)師需在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下才可行越級(jí)手術(shù)的麻醉，且上級(jí)醫(yī)師必須在麻醉單上簽名。三、疑難病例討論制度1. 目的落實(shí)麻醉科質(zhì)量管理制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)師的臨床業(yè)務(wù)水平。2. 責(zé)權(quán)2.1 麻醉科負(fù)責(zé)制度的落實(shí)。2.2 麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)制度的具體執(zhí)行。3. 內(nèi)容及程序3.1 夜班急危重病人的討論由前一日值班醫(yī)師匯報(bào)值班期間手術(shù)情況，手術(shù)與麻醉方式，是否順利，患者轉(zhuǎn)歸，有無特殊情況，并作具體說明。如有特殊情況，由科主任主持全科討論。3.2當(dāng)日疑難病人術(shù)前討論。3.2.1 麻醉醫(yī)師術(shù)前一日訪視病人，患者高齡合并高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈性心臟病、肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病等ASA分級(jí)2級(jí)或上的患者，重大手術(shù)麻醉如心臟手術(shù)、大血管手術(shù)、食道癌根治術(shù)、肺葉切除術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多，對(duì)患者生命體征影響較大的手術(shù)，新開展手術(shù)的麻醉等。主麻醫(yī)師詳細(xì)匯報(bào)患者年齡、身高、體重，手術(shù)方式，影像學(xué)檢查、生化檢查等情況，并介紹擬麻醉方案說明理由及術(shù)中注意事項(xiàng)。科主任主持討論，根據(jù)患者及手術(shù)情況對(duì)麻醉方式做出評(píng)價(jià)，提示麻醉及手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的情況以及相應(yīng)措施，確保手術(shù)安全。3.2.2 如手術(shù)麻醉超過麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力或超過所授權(quán)范圍，術(shù)前匯報(bào)科主任或上級(jí)醫(yī)師?？浦魅慰杉皶r(shí)更換麻醉醫(yī)師或指派有授權(quán)力的麻醉師作為上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)手術(shù)麻醉。3.2.3 術(shù)前與患者或手術(shù)醫(yī)師溝通出現(xiàn)自己所不能解決問題的在手術(shù)前或當(dāng)日匯報(bào)科主任，由科主任指導(dǎo)解決。3.3既往特殊病例的討論對(duì)已經(jīng)完成的具有科研教學(xué)價(jià)值的典型麻醉病例，由主診麻醉醫(yī)師收集該病例的全部資料，系統(tǒng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并以病例討論的形式匯報(bào)，科主任或副主任組織全科醫(yī)護(hù)人員參與討論。 四、會(huì)診制度1. 目的落實(shí)麻醉科質(zhì)量管理制度，規(guī)范會(huì)診管理。2. 責(zé)權(quán)2.1 麻醉科負(fù)責(zé)制度的落實(shí)管理。2.2 麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。3. 內(nèi)容3.1 麻醉科會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。3.2 急診會(huì)診：3.2.1要求會(huì)診科室以電話通知麻醉科，麻醉醫(yī)師在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。3.2.2麻醉醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。3.3 科內(nèi)會(huì)診：3.3.1原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。3.3.2主要對(duì)本科的疑難危重手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥病及有科研教學(xué)價(jià)值的病例進(jìn)行全科會(huì)診。3.3.3 會(huì)診由科主任或者高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。3.3.4會(huì)診時(shí)由主診麻醉醫(yī)師報(bào)告麻醉過程、處理情況以及要求會(huì)診的目的。3.3.5 通過廣泛討論，制定麻醉方案或者分析并發(fā)癥原因以提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。3.4 科間會(huì)診：3.4.1麻醉科接到會(huì)診通知后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師及以上人員進(jìn)行會(huì)診。 3.4.2 會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。 3.5 全院會(huì)診：3.5.1全院大會(huì)診是醫(yī)務(wù)科組織的多科聯(lián)合會(huì)診，一般由科主任（副主任）或具有高級(jí)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。3.5.2受邀會(huì)診者在接到電話或會(huì)診單通知后，按通知的時(shí)間到指定的地點(diǎn)參加會(huì)診。3.6 院外會(huì)診：邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。五、危重病人搶救制度1. 目的落實(shí)麻醉科質(zhì)量管理制度，提高我院危重病人搶救的成功率，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。2. 責(zé)權(quán)2.1 麻醉科負(fù)責(zé)制度的落實(shí)。2.2 麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。3. 內(nèi)容3.1 手術(shù)間重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎煽浦魅?、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。3.2 特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。3.3對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。3.4 涉及法律糾紛的，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)患關(guān)系調(diào)解部門，并通知醫(yī)院法律顧問。3.5 參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作、各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。3.6 參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。3.7 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。3.8 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)， 對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交代，所用藥品的空安瓿經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。3.9 各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。對(duì)手術(shù)間進(jìn)行終末消毒。3.10 安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。3.11 需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。3.12不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。3.13搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。六、術(shù)前討論制度1. 目的落實(shí)麻醉科質(zhì)量管理制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)師的臨床業(yè)務(wù)水平。2. 責(zé)權(quán)2.1 麻醉科負(fù)責(zé)制度的落實(shí)。2.2 麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)制度的具體執(zhí)行。3. 內(nèi)容及程序3.1 麻醉醫(yī)師術(shù)前一日訪視病人，患者高齡合并高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈性心臟病、肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病等ASA分級(jí)2級(jí)或上的患者，重大手術(shù)麻醉如心臟手術(shù)、大血管手術(shù)、食道癌根治術(shù)、肺葉切除術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多，對(duì)患者生命體征影響較大的手術(shù)，新開展手術(shù)的麻醉等。主麻醫(yī)師詳細(xì)匯報(bào)患者年齡、身高、體重，手術(shù)方式，影像學(xué)檢查、生化檢查等情況，并介紹擬麻醉方案說明理由及術(shù)中注意事項(xiàng)?？浦魅沃鞒钟懻摚鶕?jù)患者及手術(shù)情況對(duì)麻醉方式做出評(píng)價(jià)，提示麻醉及手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的情況以及相應(yīng)措施，確保手術(shù)安全。3.2 如手術(shù)麻醉超過麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力或超過所授權(quán)范圍，術(shù)前匯報(bào)科主任或上級(jí)醫(yī)師?？浦魅慰杉皶r(shí)更換麻醉醫(yī)師或指派有授權(quán)力的麻醉師作為上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)手術(shù)麻醉。3.3 術(shù)前與患者或手術(shù)醫(yī)師溝通出現(xiàn)自己所不能解決問題的在手術(shù)前或當(dāng)日匯報(bào)科主任，由科主任幫助解。七、死亡病例討論制度1. 目的落實(shí)麻醉科質(zhì)量管理制度，分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。2. 責(zé)權(quán)2.1 麻醉科負(fù)責(zé)制度的落實(shí)。2.2 麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。3. 內(nèi)容3.1患者在手術(shù)過程中死亡，或雖在手術(shù)前/后死亡但與麻醉有關(guān)的病例，均須由科主任主持做科內(nèi)死亡病例討論。3.2死亡病例討論應(yīng)在患者死亡1周之內(nèi)進(jìn)行，并由總住院醫(yī)師詳細(xì)記錄備查。3.3死亡病例討論前，主管麻醉醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)收集有關(guān)的病歷資料和類似病例的臨床資料，并對(duì)可能的原因進(jìn)行仔細(xì)分析。3.4死亡病例討論應(yīng)重點(diǎn)分析死亡原因（包括1條主要原因和數(shù)條次要原因），同時(shí)也要注意吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3.5死亡病歷討論應(yīng)遵循病歷討論的一般原則，即對(duì)死亡原因的分析按低、中、高的職稱級(jí)別依次發(fā)言，最后由最高級(jí)別者歸納整理并作總結(jié)性發(fā)言。八、查對(duì)制度1. 目的落實(shí)麻醉科質(zhì)量管理制度，防止醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2. 責(zé)權(quán)2.1 麻醉科負(fù)責(zé)制度的落實(shí)。2.3 麻醉醫(yī)師、麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。3. 內(nèi)容3.1 實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)程序。使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。3.2 手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫?！?，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。九、病歷書寫規(guī)范與管理制度1. 目的依照病歷書寫基本規(guī)范要求，規(guī)范病歷書寫管理，保障醫(yī)療質(zhì)量。2. 責(zé)權(quán)2.1 麻醉科負(fù)責(zé)制度的落實(shí)。2.2 麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。3. 內(nèi)容3.1 麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范要求書寫麻醉文書，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。3.2 麻醉術(shù)前訪視單記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉前訪視另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。3.3麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 3.4 麻醉后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉后訪視另立單頁，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。3.4.1若麻醉科有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，由帶教醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改。3.4.2 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由主管醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。3.5麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式；患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況；麻醉中擬行的有創(chuàng)操作的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外情況?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻⒙樽磲t(yī)師簽名并填寫日期。十、值班、交接班制度1. 目的落實(shí)麻醉科質(zhì)量管理制度，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。2. 責(zé)權(quán)2.1麻醉科負(fù)責(zé)制度的落實(shí)。2.2 麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。3. 內(nèi)容3.1 醫(yī)師值班與交接班：3.1.1 在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。3.1.2 原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師可參加第三線值班。3.1.3 值班醫(yī)師條件：碩士研究生畢業(yè)1年、本科畢業(yè)3年、?？飘厴I(yè)5年后方可參加臨床第一線單獨(dú)值班。工作年限達(dá)標(biāo)后，由本人和科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)部審核、批準(zhǔn)、備案后，方可單獨(dú)值班。3.1.4 值班醫(yī)師應(yīng)提前15分鐘到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，如有未完成的手術(shù)麻醉，應(yīng)在手術(shù)床前進(jìn)行交接班，原則上危重病人由主診麻醉師加班完成。3.1.5 主診麻醉醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病人情況和處理事項(xiàng)進(jìn)行記錄。值班醫(yī)師應(yīng)將值班期間的手術(shù)情況及處理經(jīng)過記于麻醉記錄單，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容主要包括：急診手術(shù)病人的麻醉、急氣管插管術(shù)。3.1.6 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。3.1.7值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守；不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交代工作后方可調(diào)換。3.1.8 值班醫(yī)師若因會(huì)診、參加搶救等需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說明去向，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；當(dāng)護(hù)理人員有事呼叫時(shí)立即前往診視。3.1.9 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病人或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。3.1.10 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。3.1.11 做好交接班記錄。十一、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1. 目的貫切有關(guān)法律法規(guī)，落實(shí)麻醉科質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 2. 責(zé)權(quán)2.1 麻醉科負(fù)責(zé)制度的落實(shí)。2.2 麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。3. 內(nèi)容3.1 凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。3.2 新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：3.2.1 探索使用技術(shù)，指麻醉醫(yī)師引進(jìn)或自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。3.2.2 限制使用技術(shù)(高難、高新技術(shù))，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3.2.3 一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。3.3 麻醉科鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。3.4 醫(yī)院由醫(yī)務(wù)部牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)(由醫(yī)院主要專家組成)及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組(由科室主任及專家35人組成)，全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人政策建議；提出限制使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制使用技術(shù)項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)人項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。3.5 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)人制度，凡引進(jìn)本科尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)部處審核和集體評(píng)估。3.5.1 科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)，在本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)部組織審核和集體評(píng)估：新項(xiàng)目為本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍外的，由醫(yī)務(wù)部向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。3.5.2 申請(qǐng)開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：3.5.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件。3.5.2.2 擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況。3.5.2.3 擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。3.5.2.4 擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告。3.5.2.5衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。3.5.3 探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估和申報(bào)。3.5.3.1受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)部進(jìn)行形式審查。3.5.3.2 首先由醫(yī)務(wù)部依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估。3.5.3.3 各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告。3.5.3.4 由醫(yī)務(wù)部向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。3.6 醫(yī)務(wù)部職責(zé)。3.6.1 醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人工作，制定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。3.6.2 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)部向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。3.6.3 醫(yī)務(wù)部組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和財(cái)務(wù)科等職能部門，參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。3.6.4 醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。3.7 麻醉科每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)部，并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員，填寫相關(guān)申請(qǐng)材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施，定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。3.8 在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。3.9 申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)。3.9.1麻醉科于年底將所開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)部參加醫(yī)院年度評(píng)比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料(臨床效果及必要的對(duì)照)、國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域知名專家的意見說明等。3.9.2 醫(yī)務(wù)部每年底對(duì)已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門推介。3.9.3 醫(yī)務(wù)部每年底對(duì)以開展或評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。3.10 違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)人管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。3.11 違反本辦法規(guī)定的醫(yī)師，按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。3.12 本制度如出現(xiàn)與衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)醫(yī)療制度相沖突的情況，則按行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人制度執(zhí)行。3.13衛(wèi)生行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十二、臨床用血審核制度1. 目的貫切衛(wèi)生部有關(guān)法律法規(guī)，落實(shí)麻醉科質(zhì)量管理制度，確保用血安全。 2. 責(zé)權(quán)2.1 麻醉科負(fù)責(zé)制度的落實(shí)。2.3 麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。3. 內(nèi)容3.1 血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。3.2 麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。3.3 輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由醫(yī)護(hù)人員送交輸血科備血。3.4決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同樣異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。3.5 根據(jù)病情需要，同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升時(shí)要履行審批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫大量用血審批表，由科主任審核簽字，醫(yī)務(wù)部審批，輸血科應(yīng)及時(shí)聯(lián)系備血，大量用血審批表必須由輸血科保存?zhèn)浒浮?.6 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。3.7 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。3.8 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：3.8.1核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。3.8.2核對(duì)受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)A B O血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）。3.8.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量。3.8.4 立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。3.8.5 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。3.8.6 盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。3.8.7 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。3.9 輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。3.10 凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：3.10.1標(biāo)簽破損、漏血。3.10.2 血袋有破損、漏血。3.10.3 血液中有明顯凝塊。3.10.4 血漿呈乳糜狀或暗灰色。3.10.5 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。3.10.6 未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。3.10.7 紅細(xì)胞層呈紫紅色。3.10.8 過期或其他須查證的情況。十三、手術(shù)分級(jí)及審批制度1. 目的貫切衛(wèi)生部有關(guān)法律法規(guī)，落實(shí)麻醉科質(zhì)量管理制度，確保麻醉安全和質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的麻醉管理。2. 責(zé)權(quán)2.1 麻醉科負(fù)責(zé)制度的落實(shí)。2.3 麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。3. 內(nèi)容3.1 手術(shù)分類：主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：3.1.1四級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。3.1.2三級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。3.1.3二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。3.1.4一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。3.2 麻醉醫(yī)師分級(jí)：根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定麻醉醫(yī)師的分級(jí)。所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。3.2.1 住院醫(yī)師：3.2.1.1 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。3.2.1.2高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。3.2.2 主治醫(yī)師：3.2.2.1低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。3.2.2.2 高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。3.2.3 副主任醫(yī)師：3.2.3.1低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)者。3.2.3.2高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。3.2.4 主任醫(yī)師。3.3 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍：3.3.1低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)麻醉。3.3.2 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)麻醉的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級(jí)手術(shù)麻醉。3.3.3 低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級(jí)手術(shù)麻醉，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)麻醉。3.3.4 高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)麻醉，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級(jí)手術(shù)麻醉。3.3.5 低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級(jí)手術(shù)麻醉，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)麻醉。3.3.6 高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)麻醉，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成四級(jí)手術(shù)麻醉、新開展的手術(shù)麻醉和科研項(xiàng)目手術(shù)麻醉。3.3.7 主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)麻醉，特別是完成新開展的或引進(jìn)的新手術(shù)麻醉，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)麻醉。3.4 手術(shù)麻醉審批權(quán)限：是指對(duì)各類手術(shù)的麻醉審批權(quán)限，是控制手術(shù)麻醉質(zhì)量的關(guān)鍵。3.4.1 正常手術(shù)：3.4.1.1 四級(jí)手術(shù)麻醉：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員主麻，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)麻醉須填寫手術(shù)麻醉審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。3.4.1.2三級(jí)手術(shù)麻醉：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員主麻。3.4.1.3二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員主麻。3.4.1.4 一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，住院醫(yī)師主麻。3.4.1.5 開展重大的新手術(shù)麻醉以及探索性（科研性）手術(shù)麻醉項(xiàng)目，需提交專題報(bào)告至醫(yī)院經(jīng)專家委員會(huì)討論后，由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。3.4.2 特殊手術(shù)麻醉：凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)麻醉：3.4.2.1 被手術(shù)麻醉者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。3.4.2.2 被手術(shù)麻醉者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。3.4.2.3 各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?.4.2.4 可能引起司法糾紛的。3.4.2.5 同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)麻醉的。3.4.2.6 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉。3.4.2.7 應(yīng)邀到外院會(huì)診參加手術(shù)麻醉者或邀請(qǐng)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)麻醉者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.4.2.8 器官切除及大器官移植。以上手術(shù)麻醉，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員主麻。異單位，異地行醫(yī)麻醉，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，主麻醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。3.5 管理要求3.5.1麻醉科和各級(jí)麻醉醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“麻醉范圍”，開展規(guī)定范圍外的麻醉由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平提出書面報(bào)告，上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核，經(jīng)分管院長(zhǎng)簽發(fā)并上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級(jí)執(zhí)行，直至取消麻醉資格，并報(bào)市衛(wèi)生局備案；重新恢復(fù)麻醉級(jí)別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。3.5.2 超范圍麻醉需根據(jù)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場(chǎng)操作等綜合考評(píng)合格后，經(jīng)市衛(wèi)生局審批同意方可進(jìn)行。若遇緊急特殊情況，科室或醫(yī)師超范圍開展與職、級(jí)不相稱的手術(shù)麻醉，需應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。科研性項(xiàng)目麻醉必須征得患者或家屬同意。3.5.3超范圍麻醉的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，由醫(yī)務(wù)科匯總材料，上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：3.5.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原和復(fù)印件。3.5.3.2 醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。3.5.3.3 近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)。 6.5.3.4開展新手術(shù)麻醉的可行性論證報(bào)告。3.5.3.5 人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況。3.5.3.6 是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師。3.5.3.7 其它需要提供的資料。3.5.4 各科室、各級(jí)醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各科室、各級(jí)醫(yī)師麻醉范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有效措施，各科室、各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。十四、分級(jí)護(hù)理制度1. 目的貫切衛(wèi)生部有關(guān)法律法規(guī)，落實(shí)醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 2. 責(zé)權(quán)2.1 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理。2.2 各住院科室負(fù)責(zé)制度的落實(shí)管理。2.3 住院醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。3. 內(nèi)容詳見護(hù)理核心制度里的分級(jí)護(hù)理制度。第三章 麻醉患者安全目標(biāo)管理制度一、 麻醉患者身份識(shí)別查對(duì)管理制度1、對(duì)門診、急診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)確立查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。2、對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。3、對(duì)住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。4、對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。5、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。6、建立標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序，在核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。7、至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。8、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。9、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接，科室有轉(zhuǎn)科交接登記。10、嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程。11、對(duì)無法進(jìn)