最新醫(yī)院病歷排序(修訂).doc

附件：XXX醫(yī)院病歷排序要求（2019年9月10日更新修訂）根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）通知要求，現(xiàn)對(duì)全院病歷排序做如下調(diào)整：一、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序（在科病歷排序）1、體溫單（正常情況出院一次打印、逆序排）；2、醫(yī)囑單（正常情況出院一次打印、逆序排）；3、入院記錄（再入或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）；4、病程記錄（順序排）首次病程記錄、48小時(shí)談話記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、?？朴涗洝㈦A段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄（非手術(shù)病人下接5）、術(shù)前小結(jié)（手術(shù)病人）、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄等；5、婦產(chǎn)科相關(guān)記錄單：（按時(shí)間順序排：分娩志愿書、待產(chǎn)記錄，頭位產(chǎn)程進(jìn)展曲線記錄，第四產(chǎn)程觀察記錄單、分娩鎮(zhèn)痛記錄單、臨產(chǎn)記錄單、分娩記錄單、新生、嬰兒記錄單、產(chǎn)科家屬談話記錄、分娩鎮(zhèn)痛知情同意書、乙肝疫苗及卡介苗等預(yù)防接種知情同意書，產(chǎn)婦胎盤處置知情同意書、新生兒先天性心臟病篩查知情同意書，催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)同意書，高危妊娠評(píng)價(jià)表等）；6、輸血相關(guān)記錄（包括：輸血知情同意書、輸血申請(qǐng)單、輸血追蹤評(píng)價(jià)表）；7、特殊檢查（特殊治療）同意書；8、會(huì)診記錄；9、病危（重）通知書；10、其他知情同意書（“先診療、后付費(fèi)”協(xié)議書，分級(jí)診療病種確認(rèn)簽字記錄單，參保人員使用自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書，授權(quán)委托書、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)告知書、使用自費(fèi)藥品材料診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施告知同意書、病情告知書、臨床路徑同意書、關(guān)于住院并發(fā)醫(yī)療意外知情書、勸阻住院患者外出告知書、ICU全麻病人知情同意書、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書等）；11、病理資料；12、輔助檢查報(bào)告單（三大常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、凝血試驗(yàn)、免疫、腫瘤標(biāo)記物）及各種監(jiān)測(cè)記錄單（新生兒經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測(cè)，血糖及血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）其中每項(xiàng)按時(shí)間順序排、發(fā)血單另起一頁粘貼；13、醫(yī)學(xué)影像檢查資料（包括超聲、X線、CT、磁共振、內(nèi)鏡、核素、造影等檢查報(bào)告單）及心電圖、胎心監(jiān)護(hù)及特別記錄單等，其中每項(xiàng)按時(shí)間順序排；14、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）及各種治療記錄單、理療記錄單、吸氧記錄單等（順序排）；15、病重（病危）患者護(hù)理記錄（順序排）；16、護(hù)理記錄單：日常生活能力量表(ADL)、出院病人評(píng)估單、入院患者護(hù)理評(píng)估單、患者自理能力評(píng)估表、住院病人意外事件危險(xiǎn)因素評(píng)估表、病人入院告知書、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、患者疼痛評(píng)估表、壓瘡護(hù)理記錄單、翻身卡、生命特征記錄單、住院患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄單等，按時(shí)間順序排；17、臨床路徑相關(guān)記錄單（臨床路徑生成評(píng)估單）；18、急診綠色通道交接記錄單（無可以不夾）；19、住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)表；二、出科病歷按照以下順序裝訂保存（出科病歷排序）1、住院病案首頁；2、入院證；3、入院記錄（再入或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）；4、病程記錄（順序排）首次病程記錄、48小時(shí)談話記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、?？朴涗洝㈦A段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄（非手術(shù)病人下接5）、術(shù)前小結(jié)（手術(shù)病人）、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄等；5、出院記錄、死亡記錄；6、死亡病例討論記錄；7、婦產(chǎn)科相關(guān)記錄單：（按時(shí)間順序排：分娩志愿書、待產(chǎn)記錄，頭位產(chǎn)程進(jìn)展曲線記錄，第四產(chǎn)程觀察記錄單、分娩鎮(zhèn)痛記錄單、臨產(chǎn)記錄單、分娩記錄單、新生、嬰兒記錄單、產(chǎn)科家屬談話記錄、分娩鎮(zhèn)痛知情同意書、乙肝疫苗及卡介苗等預(yù)防接種知情同意書，產(chǎn)婦胎盤處置知情同意書、新生兒先天性心臟病篩查知情同意書，催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)同意書，高危妊娠評(píng)價(jià)表等）；8、輸血相關(guān)記錄單（包括：輸血知情同意書、輸血申請(qǐng)單、輸血追蹤評(píng)價(jià)表）；9、特殊檢查（特殊治療）同意書；10、會(huì)診記錄；11、病危（重）通知書；12、其他知情同意書（“先診療、后付費(fèi)”協(xié)議書，分級(jí)診療病種確認(rèn)簽字記錄單，參保人員使用自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書，授權(quán)委托書、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)告知書、使用自費(fèi)藥品材料診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施告知同意書、病情告知書、臨床路徑同意書、關(guān)于住院并發(fā)醫(yī)療意外知情書、勸阻住院患者外出告知書、ICU全麻病人知情同意書、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書等）；13、病理資料單；14、輔助檢查報(bào)告單（三大常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、凝血試驗(yàn)、免疫、腫瘤標(biāo)記物）及各種監(jiān)測(cè)記錄單（新生兒經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測(cè)，血糖及血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）其中每項(xiàng)按時(shí)間順序排、發(fā)血單另起一頁粘貼；15、醫(yī)學(xué)影像檢查資料（包括心電、圖超聲、X線、CT、磁共振、內(nèi)鏡、核素、造影等檢查報(bào)告單）及心電圖、胎心監(jiān)護(hù)及特別記錄單等，其中每項(xiàng)按時(shí)間順序排；16、體溫單（順序排）；17、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）及各種治療記錄單、理療記錄單、吸氧記錄單等（順序排）；18、病重（病危）患者護(hù)理記錄（順序排）；19、護(hù)理記錄單：日常生活能力量表(ADL)、出院病人評(píng)估單、入院患者護(hù)理評(píng)估單、患者自理能力評(píng)估表、住院病人意外事件危險(xiǎn)因素評(píng)估表、病人入院告知書、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、患者疼痛評(píng)估表、壓瘡護(hù)理記錄單、翻身卡、生命特征記錄單、住院患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄單等，按時(shí)間順序排；20、臨床路徑相關(guān)記錄單（臨床路徑生成評(píng)估單）；21、急診綠色通道交接記錄單（無可以不夾）；22、住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)表；