蓬勃發(fā)展的冠脈搭橋術(shù).doc

蓬勃發(fā)展的冠脈搭橋術(shù) 發(fā)表時(shí)間：2009-11-13發(fā)表者：鄧勇志 (訪問(wèn)人次：504) 冠心病冠脈旁路移植術(shù)（CABG），俗稱冠脈搭橋，這項(xiàng)新技術(shù)從它誕生之日起，經(jīng)過(guò)三十多年驚人的發(fā)展，已在全世界范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展，至今仍處在上升勢(shì)頭，不斷展示它強(qiáng)大的生命力和多姿多彩。一種技術(shù)能在如此寬闊領(lǐng)域和漫長(zhǎng)歲月經(jīng)受考驗(yàn)而始終顯露它引人注目的威力，充分顯示其先進(jìn)性和科學(xué)性。冠脈搭橋，與冠心病藥物治療、介入治療、以及近年來(lái)新應(yīng)用于臨床的激光打孔心肌血運(yùn)重建術(shù)合理有機(jī)地結(jié)合，有效地緩解了冠心病人的心肌缺血癥狀，提高了生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)壽命，從而使一大批冠心病患者重新走上工作崗位，以健康地“心”身重新開(kāi)始新的生活。本文簡(jiǎn)要介紹冠脈搭橋術(shù)、冠脈搭橋簡(jiǎn)史、全動(dòng)脈化冠脈搭橋，微創(chuàng)冠脈搭橋以及不停跳冠脈搭橋，希望能使您對(duì)冠脈搭橋有一個(gè)比較全面而客觀的認(rèn)識(shí)，輕松愉快地構(gòu)建能帶給您健康與幸福地“金橋”。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心胸外科鄧勇志什么是冠脈搭橋術(shù) 冠脈搭橋術(shù)就是讓心臟搏出的血液經(jīng)過(guò)所架的“橋”旁路血管供應(yīng)狹窄或梗阻的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的缺血的心肌，從而改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，使心絞痛得以控制的治療手段。其方法是通過(guò)選取自身的動(dòng)脈（乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等）或自身靜脈（大隱靜脈、小隱靜脈等）做搭橋材料，用原位乳內(nèi)動(dòng)脈或胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，或?qū)蜓芤欢宋呛嫌谏鲃?dòng)脈，另一端吻合在狹窄或梗阻的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，就像在您的家庭裝修中鋪設(shè)水管把水引到廚房一樣，把新鮮血液輸送到您的渴望氧氣的心肌。 冠脈搭橋術(shù)，使大多數(shù)心絞痛病人的心絞痛癥狀完全消失，無(wú)需再服用藥物即能恢復(fù)日常工作和正常生活，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高；并且可以延長(zhǎng)部分有癥狀的冠心病心絞痛病人的生命。即使重癥病人，接受手術(shù)治療后，其生存期也明顯長(zhǎng)于內(nèi)科治療者。冠脈搭橋術(shù)簡(jiǎn)史 冠狀動(dòng)脈外科的發(fā)展約有70多年的歷史，從治療癥狀開(kāi)始，發(fā)展到直接供應(yīng)冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)的手術(shù)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。從1916年Jonnesco 首先采用交感神經(jīng)結(jié)封閉到1956年Bailey等冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)來(lái)治療心絞痛，冠狀動(dòng)脈外科處于探索階段，未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。1960年，Sabiston施行冠脈搭橋術(shù)，但因腦血管意外死亡。1963年，Lester等發(fā)表切除冠狀動(dòng)脈狹窄段，應(yīng)用大隱靜脈移植于冠狀動(dòng)脈之間的報(bào)告。1964年，Carrot以自體大隱靜脈移植于升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄段的遠(yuǎn)端之間，獲得成功，但未報(bào)道。到1967年， Favaloro等重復(fù)推廣這種手術(shù)，成為目前治療冠心病的有效方法。Favaloro 和Green分別于1966年和1968年成功地應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈作冠脈搭橋術(shù)。隨后冠脈搭橋術(shù)在全世界范圍內(nèi)逐年增加。這種手術(shù)方法適合于約80%以上的冠心病心絞痛病例，狹窄部位主要在冠狀動(dòng)脈的主干或其分支3-5cm以內(nèi)，其遠(yuǎn)端通暢無(wú)阻者。主要用大隱靜脈橋或大隱靜脈加左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋完成。什么樣的心絞痛病人適合冠脈搭橋 心絞痛的治療方法，主要是內(nèi)科藥物治療、介入治療和冠脈搭橋治療。 內(nèi)科藥物治療，只是暫時(shí)緩解心絞痛，不能從根本上解決由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄引起的缺血、缺氧。因此，病人心絞痛癥狀時(shí)好時(shí)壞。 近期內(nèi)再狹窄是介入治療目前尚不能克服的缺陷，即經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)球囊成形術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再狹窄率30-50%，支架治療后6個(gè)月內(nèi)再狹窄率20-30%，即使最新的藥物支架植入術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再狹窄率也在10%左右。 那么，什么樣的病人適合冠脈搭橋術(shù)呢？ 一般情況下，經(jīng)冠脈造影證實(shí)為三支狹窄病變者均應(yīng)進(jìn)行冠脈搭橋，兩支血管狹窄病變也應(yīng)積極考慮手術(shù)治療，這對(duì)患者的預(yù)后是非常重要的。具體地說(shuō)，有以下情況之一者均須考慮手術(shù)治療： 1. 無(wú)癥狀或輕微心絞痛：左主干或類似左主干病變、三支病變是明確的冠脈搭橋指征； 2. 穩(wěn)定性心絞痛：對(duì)有明顯左前降支近端狹窄在內(nèi)的兩支病變?nèi)糇笫疑溲謹(jǐn)?shù)小于50%，或無(wú)創(chuàng)檢查提示心肌缺血存在，也強(qiáng)烈推薦施行冠脈搭橋； 3. 不穩(wěn)定性心絞痛/無(wú)Q波心肌梗死：無(wú)癥狀及穩(wěn)定性心絞痛冠脈搭橋的指征均適用于此類患者； 4. ST段抬高（有Q波）心肌梗死：一般不主張急診冠脈搭橋，但對(duì)于強(qiáng)化的非手術(shù)治療無(wú)效的進(jìn)行性心肌缺血/梗死，若仍有存活心肌和合適的搭橋靶血管，則可嘗試冠脈搭橋； 5. 左心功能不全的病人有間歇缺血，而無(wú)或只有很輕的充血性心力衰竭的表現(xiàn)，特別適合手術(shù)治療； 6. 經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)失敗后，當(dāng)出現(xiàn)危險(xiǎn)的血流動(dòng)力學(xué)改變，患者有明顯的心肌梗死的危險(xiǎn)或?qū)Ыz、支架誤置到關(guān)鍵部位、導(dǎo)絲穿出、冠脈破裂，那么，此時(shí)選擇冠脈搭橋是很明確的； 7. 曾行冠脈搭橋術(shù)的病人：再次手術(shù)的適應(yīng)征與初次手術(shù)適應(yīng)癥一致； 8. 嚴(yán)重的心絞痛導(dǎo)致心肌梗死并有室壁瘤形成、室間隔穿孔或二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)。 以上病人冠脈搭橋臨床效果、遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量明顯好于內(nèi)科治療或介入治療。全動(dòng)脈化冠脈搭橋術(shù) 應(yīng)用大隱靜脈搭橋較易產(chǎn)生血管內(nèi)膜增生，嚴(yán)重者可以在3各月內(nèi)造成橋的堵塞，而血管內(nèi)膜的增生又會(huì)加速血管的粥樣硬化。多數(shù)的大隱靜脈橋在術(shù)后五年會(huì)出現(xiàn)程度不同的堵塞。Haddieston報(bào)道1416例大隱靜脈搭橋病例，術(shù)后隨訪5年通暢率為78%，10年通暢率為51%。 而應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等動(dòng)脈化血管橋遠(yuǎn)期通暢率高，患者心絞痛復(fù)發(fā)率低，術(shù)后乳內(nèi)動(dòng)脈10通暢率大于90%，橈動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等動(dòng)脈橋5年通常率大于85%。 自1998年Buxton和 1999年Lytle報(bào)道雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋后，全動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)成為冠脈外科的發(fā)展方向。作者與Paterson先生應(yīng)用“Semi-skeletonized internal mammary artery grafts” （雙側(cè)細(xì)蒂乳內(nèi)動(dòng)脈橋）可用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈完成全動(dòng)脈化冠脈旁路移植且有效地減少應(yīng)用傳統(tǒng)寬蒂雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈而導(dǎo)致的胸部切口并發(fā)癥。而 “grafts and total artery coronary revascularization” (型動(dòng)脈橋與全動(dòng)脈化冠脈旁路移植術(shù))則首次將型橋應(yīng)用于臨床，并取得良好效果。微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù) 早在50年代體外循環(huán)應(yīng)用之前，William Longmire 已開(kāi)始乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合的嘗試，1962年Rabiston 將大隱靜脈與左冠狀動(dòng)脈吻合，以上手術(shù)均是在非體外循環(huán)下進(jìn)行的。后來(lái)由于體外循環(huán)的普及，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)一般都是在體外循環(huán)心臟停跳下進(jìn)行的。只有個(gè)別醫(yī)院仍堅(jiān)持進(jìn)行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，如阿根廷Benitta 和巴西的Buffolo，現(xiàn)已積累了數(shù)千例臨床經(jīng)驗(yàn)，為非體外循環(huán)或小切口搭橋手術(shù)打下了基礎(chǔ)。近年來(lái)，微創(chuàng)冠脈旁路移植術(shù)在歐美國(guó)家也逐漸開(kāi)展起來(lái)，而且手術(shù)方法層出不窮。常規(guī)胸骨正中切口改為胸骨旁切口或開(kāi)胸切口，切口長(zhǎng)度大大縮短，從而減少術(shù)后疼痛。美國(guó)史坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)經(jīng)股動(dòng)靜脈體外循環(huán)胸壁打孔胸腔鏡冠路搭橋術(shù)。此外，與微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)相關(guān)的醫(yī)療器械也應(yīng)運(yùn)而生，如為了減少下肢大隱靜脈切口，用內(nèi)鏡剝離大隱靜脈，患者腿上只留下數(shù)個(gè)長(zhǎng)約1cm的切口。各種不同類型的胸廓牽開(kāi)器、乳內(nèi)動(dòng)脈拉鉤、機(jī)械性心臟穩(wěn)定器、機(jī)器人等也應(yīng)用于臨床。此外尚有各種非穿透性自動(dòng)血管吻合器，Excimer激光血管吻合術(shù)都在研究之中。這些方法進(jìn)一步減少了傳統(tǒng)冠脈搭橋的創(chuàng)傷，從而減輕患者的痛苦。不停跳冠脈搭橋術(shù) 如上所述，不停跳冠脈搭橋術(shù)屬于微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)的一種。在英語(yǔ)文獻(xiàn)里稱為Off pump 或Off bypass 或Beating heart surgery，既不用體外循環(huán)在心臟跳動(dòng)的情況下進(jìn)行手術(shù)。如此既可避免體外循環(huán)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，在某些情況下又可減少手術(shù)費(fèi)用，從而減輕少患者負(fù)擔(dān)。但不停跳冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)有相關(guān)的適應(yīng)癥，主要用于前降支血管病變，也可用于右冠