25章+脊髓四肢術(shù)麻醉.ppt

第二十五章脊柱 四肢手術(shù)的麻醉Aneasthesiaofspinalcolumnandextramity 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院麻醉系 教學(xué)大綱 掌握 脊髓外傷 脊柱側(cè)彎的生理影響熟悉 脊柱 四肢手術(shù)病人的麻醉特點(diǎn) 麻醉前病情評(píng)估與麻醉選擇了解 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 股外側(cè)皮神經(jīng) 坐骨神經(jīng)阻滯方法 第一節(jié)脊柱 四肢手術(shù)病人的麻醉特點(diǎn) 1 脊柱 四肢手術(shù)切口種類(lèi)多 要了解切口的神經(jīng)支配2 脊柱 四肢手術(shù)體位多樣 要了解各種體位對(duì)病人生理的影響3 關(guān)節(jié)囊和骨膜部位末梢神經(jīng)豐富 易引起心率 血壓變化 4 四肢手術(shù)多需應(yīng)用止血帶 應(yīng)注意以下幾點(diǎn) 1 抬高肢體和驅(qū)血時(shí) 回心血量增加 可致心衰2 注意止血帶的壓力和時(shí)間及并發(fā)癥3 麻醉要完善 不然會(huì)出現(xiàn)肢體劇烈的缺血性疼痛4 松止血帶時(shí) 肢體出現(xiàn)廣泛的血管擴(kuò)張 易出現(xiàn)低血壓及栓子脫落 5 下肢血管容量較大 麻醉后血壓下降6 手術(shù)可見(jiàn)任何年齡 但老年人日漸增多 應(yīng)注意老年常見(jiàn)的合并癥7 骨科手術(shù)后疼痛一般較重 術(shù)后要適當(dāng)?shù)闹雇? 骨粘劑 骨水泥acryliccement 的應(yīng)用骨粘劑是一高分子聚合物 單體本身可使血管擴(kuò)張 血壓下降 另一方面 當(dāng)骨粘劑置入密封的骨髓腔后 易致脂肪栓塞 氣栓 第二節(jié)麻醉前病情評(píng)估與麻醉選擇 麻醉前病情評(píng)估 一 全面了解病史 特別注意有無(wú)下列疾病1 高齡病人可伴有重要器官功能低下2 高血壓病人3 冠心病病人4 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 5 脊柱 四肢創(chuàng)傷病人需緊急處理有無(wú)其它臟器損傷對(duì)于不穩(wěn)定性頸椎損傷病人6 麻醉前應(yīng)了解病人的麻醉史和家族史 如有無(wú)凝血功能紊亂7 術(shù)前評(píng)估還應(yīng)包括張口度 頭頸后伸程度 有無(wú)松動(dòng)牙等 若選擇區(qū)域阻滯 注意穿刺部位有無(wú)感染和解剖異常 二 麻醉選擇 一 上肢手術(shù)麻醉一般選擇臂叢神經(jīng)阻滯 brachialplexusblock 臂叢神經(jīng)由C5 8和T1脊神經(jīng)組成 也可行高位硬膜外麻醉 特別對(duì)雙側(cè)上肢手術(shù)常用阻滯方法 肌間溝徑路 尺神經(jīng)阻滯不全 鎖骨上徑路腋徑路 肌皮神經(jīng)阻滯不全 故前臂外側(cè)和拇指底部效果較差 因此 1 除尺神經(jīng)支配區(qū)外 均可選擇肌間溝徑路阻滯2 對(duì)于前臂手術(shù) 特別是尺神經(jīng)支配區(qū)的手術(shù)更適合選擇腋徑路阻滯3 對(duì)于肩部手術(shù)要選擇同側(cè)頸叢 cervicalplexus 阻滯和肌間溝徑路阻滯4 若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 可用連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯 臂叢神經(jīng)阻滯注意事項(xiàng) 1 注意局麻藥中毒2 若阻滯不全 可局部神經(jīng)或末梢阻滯3 不要刻意找異感 二 下肢手術(shù)的麻醉選擇L1 S5脊神經(jīng)組成脊神經(jīng)是一混合神經(jīng) 由前根和后根組成 前根由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和交感或副交感傳出纖維組成 后根由感覺(jué)纖維和交感或副交感傳入纖維組成 從原則上講 下肢手術(shù)除椎管麻醉的禁忌證外 均可選擇椎管內(nèi)麻醉 硬膜外或腰麻 椎管麻醉的禁忌癥1 穿刺點(diǎn)感染或有手術(shù)史2 有脊椎結(jié)核3 有脊髓或神經(jīng)根病變4 低血容量者5 有顱內(nèi)高壓者不能作腰麻 下肢手術(shù)椎管麻醉注意事項(xiàng) 麻醉前適當(dāng)補(bǔ)充血容量腰骶脊神經(jīng)根較粗大 阻滯時(shí)間較長(zhǎng)注意硬膜下麻醉的發(fā)生 脊柱手術(shù)的麻醉 除低位的腰椎間盤(pán)脫出 腰椎管狹窄可作硬膜外或腰麻外 其它絕大部分脊柱手術(shù)均需作全麻插管本節(jié)主要介紹脊髓外傷 脊髓側(cè)彎 脊髓外傷 脊髓外傷約一半發(fā)生于頸椎水平 頸椎損傷常伴有頭部外傷 胸椎骨折可并發(fā)肺和心血管損傷 腰椎骨折可并發(fā)腹部損傷 同時(shí)應(yīng)立即檢查有無(wú)呼吸功能不全 氣道梗阻 肋骨骨折 胸部外傷 第5頸椎以上受損 還可伴有部分膈肌麻痹和肋間肌麻痹 甚至可危及生命 需行呼吸支持 脊髓外傷的病理生理改變及處理措施 1 氣管插管急性頸椎損傷最主要的死亡原因是呼吸衰竭 因此 都應(yīng)視為有不穩(wěn)定性頸椎骨折 在搬運(yùn)過(guò)程中 應(yīng)固定頸部 以防進(jìn)一步損傷 此類(lèi)病人可能需應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)行清醒氣管插管或行經(jīng)鼻氣管插管 但應(yīng)注意插管時(shí)盡量減少頸部后展 2 維護(hù)脊髓氧供所有脊髓損傷病人的麻醉處理都應(yīng)維持良好的脊髓供血 1 維持足夠血壓以保證脊髓灌注壓2 應(yīng)避免過(guò)度通氣 因PaCO2嚴(yán)重降低可減少脊髓血流 3 呼吸功能支持高平面脊髓損傷可導(dǎo)致呼吸功能受損C5以上損傷 由于膈肌和肋間肌抑制而發(fā)生呼吸衰竭 需行呼吸支持同時(shí)由于不能有效咳嗽和清除呼吸道分泌物而發(fā)生肺不張和感染 4 心血管功能支持一旦發(fā)生脊髓休克 則損傷部位以下的交感性血管張力即喪失 如T1 T4脊髓受損 影響心臟交感神經(jīng)而發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩 因此 這類(lèi)病人發(fā)生出血性休克時(shí) 不會(huì)發(fā)生代償性心動(dòng)過(guò)速 心率仍維持在40次 分對(duì)自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定的病人應(yīng)根據(jù)需要給予血管收縮藥 血管擴(kuò)張藥或正性肌力藥治療 5 避免應(yīng)用琥珀膽堿對(duì)脊髓損傷造成截癱的病人應(yīng)用琥珀膽堿可引起高鉀血癥 鉀釋出的數(shù)量取決于截癱水平 在損傷后48h內(nèi)應(yīng)琥珀膽堿是安全的由于48h以后肌細(xì)胞膜乙酰膽堿受體的急劇增加 對(duì)去極化肌松藥變得超常敏感 在脊髓損傷后4周至5個(gè)月血清鉀升高最為明顯 可引起室顫和心臟停搏所以 脊髓損傷48h后禁用琥珀膽堿 可選用非去極化肌松藥 6 控制體溫脊髓損傷平面以下體溫變化與交感張力分離 即當(dāng)體溫下降時(shí) 缺乏交感縮血管反應(yīng) 導(dǎo)致體溫隨環(huán)境溫度而變化對(duì)這類(lèi)病人需注意保溫 7 自主反射增強(qiáng)對(duì)T5以上平面脊髓橫斷病人 在脊髓休克恢復(fù)過(guò)程中 約85 的病人發(fā)生自主反射增強(qiáng)其表現(xiàn)特征為嚴(yán)重的陣發(fā)性高血壓 心動(dòng)過(guò)緩 心律失常 如不予以處理 可發(fā)生高血壓危象 處理包括去除刺激因素 加深麻醉 應(yīng)用直接作用于血管的擴(kuò)張藥 8 外科處理頸椎骨折的手術(shù)通常為經(jīng)頸前路減壓和固定 手術(shù)切口約在胸鎖乳突肌前緣 因而接近于一些重要的血管神經(jīng)胸腰部脊髓損傷多采用后入路手術(shù) 脊柱側(cè)彎 脊柱側(cè)彎可引起脊柱和胸廓畸形 其中特發(fā)性者占75 一90 其余10 一25 可伴有神經(jīng)肌肉疾病 先天性異常 包括先天性心臟病 脊柱側(cè)彎的病理生理變化 1 呼吸功能該類(lèi)病人呼吸功能改變主要為通氣 血流比例失調(diào) 導(dǎo)致低氧血癥 然而隨著年齡增長(zhǎng) 由于代償功能下降 而出現(xiàn)二氧化碳分壓升高 長(zhǎng)期低氧血癥 高二氧化碳分壓 使肺血管收縮 導(dǎo)致肺血管不可逆性改變和肺動(dòng)脈高壓 2 心血管功能由于不可逆性肺血管收縮和肺動(dòng)脈高壓 可導(dǎo)致右心室肥厚該類(lèi)病人還可伴有先天性心臟疾患 麻醉處理 1 麻醉誘導(dǎo)時(shí) 注意對(duì)心功能的影響2 手術(shù)中出血量較多 常要控制性降壓3 術(shù)中防止靜脈氣栓 由于大量骨組織的暴露 加之手術(shù)部位高于心臟水平 使其發(fā)生率增高 當(dāng)表現(xiàn)為無(wú)法解釋的低血壓 呼氣末C