流行性出血熱的診斷和治療.doc

流行性出血熱的診斷和治療北京地壇醫(yī)院 流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever，EHF）屬于病毒性出血熱中的腎綜合癥出血熱（HRFS）。鼠為主要傳染源，屬自然疫源性疾病。我國疫情最重，流行趨勢是老疫區(qū)病例逐漸減少，新疫區(qū)則不斷增加。流行性出血熱病毒（EHFV）屬布尼亞病毒科的漢坦病毒屬。根據(jù)血清學(xué)檢查，漢坦病毒屬至少可分為八型，我國流行的主要是型（野鼠型）和型（家鼠型）病毒。人群普遍易感，隱性感染率為2.54.3。目前多數(shù)人認為此病發(fā)病機制是病毒源性損傷為主，同時亦存在病毒免疫損傷。主要損害毛細血管內(nèi)皮，病損表現(xiàn)為水腫、炎性單核細胞滲出及出血。臨床以發(fā)熱、休克、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，重癥患者病死率較高?！驹\斷要點】 1. 流行病學(xué)資料 在流行季節(jié)、流行地區(qū)，有鼠類接觸、食用鼠類污染的食物史，或發(fā)病前1周至2個月曾到過疫區(qū)。2. 臨床表現(xiàn) 潛伏期442天，一般為714天，以2周多見。典型病例臨床上有下述5期經(jīng)過。2.1 發(fā)熱期 多數(shù)以突然發(fā)熱起病，少數(shù)起病較緩，有頭痛、納差、乏力、全身不適等前驅(qū)癥狀，體溫在12日內(nèi)升至3940，以稽留熱和弛張熱為主，持續(xù)37天，常伴有頭痛、腰痛及眼眶痛（“三痛”）等。部分病人有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉。多數(shù)病人出現(xiàn)“三紅”（顏面、頸部及上胸部潮紅）。有的咽部及懸雍垂充血。常于前胸、頸、腋下等部位可見淤點或索狀、簇狀淤斑。白細胞及中性粒細胞增多或正常。23天起出現(xiàn)尿蛋白。末梢血異常淋巴細胞亦可增多。2.2 低血壓休克期 病程第46天，病人出現(xiàn)心慌、多汗、血壓下降、脈壓減小。休克發(fā)展很迅速。此期“三痛”、淤點、淤斑更明顯，白細胞、異常淋巴細胞增多。隨血液濃縮而紅細胞壓積增高，血紅蛋白上升，但血小板及補體成分下降。尿量減少，尿蛋白增加，尿管型出現(xiàn)。少數(shù)病人可合并DIC，休克頑固者常有明顯出血傾向。個別病人合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），表現(xiàn)為呼吸窘迫，血氧明顯下降。少數(shù)重癥可并發(fā)驚厥、譫妄或昏迷。輕者此期呈一過性血壓下降，重者長達8天，一般13天。2.3 少尿期 病程第58天病人進入少尿期（每日尿量少于500ml）甚至無尿（每日尿量少于50ml），尿蛋白、細胞及管型增多，并可出現(xiàn)管狀或尿膜。由于腎實質(zhì)受損，病人出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，頭痛、惡心、嘔吐加重，血尿素氮（BUN）上升。由于排尿量減少，同時滲至血管外的體液此時大量回吸收而血容量增加，出現(xiàn)充血性心衰、肺水腫或分流性內(nèi)臟出血等高血容量的臨床表現(xiàn)。也可由于內(nèi)臟病變或DIC引起內(nèi)臟腔道出血，以消化道、腹腔、肺部及顱內(nèi)出血較多見。還有的并發(fā)腦水腫或電解質(zhì)紊亂及心衰等。如若合并肺炎、敗血癥則預(yù)后更差，所以此期病死率最高。 此期時間短者1天，長者可達10余天，一般25天。2.4 多尿期 一般到病程的12天前后即開始恢復(fù)排尿。由移行期進入多尿期的標(biāo)志是24小時尿量3000ml以上。每日尿量最多可超過10000ml，持續(xù)時間多為2周左右，個別長達數(shù)月以上。隨著尿液大量排出，高血容量、尿毒癥，酸中毒等癥狀逐漸緩解。此期易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和繼發(fā)感染。2.5 恢復(fù)期 尿量每日恢復(fù)到2000ml以內(nèi)，尿比重及BUN等正常而進入恢復(fù)期。病人精神、食欲基本恢復(fù)，少數(shù)病人仍可有乏力、多汗、心悸、血壓偏高等現(xiàn)象。出血熱的典型病例可呈現(xiàn)上述5期，但輕者可跳期，如僅有發(fā)熱及多尿期，跳躍者一般病情較輕，病程較短，而重者可多期重疊，其病情重，持續(xù)時間長，并發(fā)癥多，預(yù)后差，死亡率較高。臨床上依據(jù)病程中發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血、腎損程度及并發(fā)癥的情況可將本病分為輕、中、重、極重和不典型五型。輕型：體溫39以下，中毒癥狀輕，無明顯出血，腎損害輕，無休克和少尿。中型：體溫3940，中毒癥狀較重，有明顯出血、休克和少尿期，尿蛋白+。重型：體溫40，中毒癥狀及滲出征嚴重，可出現(xiàn)中毒性神經(jīng)精神癥狀。有皮膚瘀斑腔道出血，出現(xiàn)休克，少尿持續(xù)5日以內(nèi)或無尿2日以內(nèi)。極重型：在重型基礎(chǔ)上并出現(xiàn)以下六項病變之一者，包括難治性休克，有重要臟器出血，少尿超出5日或尿閉2日以上和BUN超出42.84 mmol/L,出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫，出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等并發(fā)癥，嚴重感染。非典型：發(fā)熱38以下，皮膚粘膜可有散在出血點，尿蛋白，血、尿特異性抗原或抗體陽性者。 3. 輔助檢查3.1 血清Ig檢測 IgM 早期檢測IgM可確定診斷，IgG為恢復(fù)期抗體，并可持續(xù)陽性，當(dāng)個別IgM陰性時，第二周有4倍上升亦提示為現(xiàn)行感染。 病毒 可用特異形抗體作免疫電鏡檢測，在新的疫區(qū)或特殊需要時進行，作病原確珍。 病毒核酸檢測 逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)檢測病毒核酸。 3.2 常規(guī)檢查 血象 白細胞總數(shù)早期正?；蚱?，第3病日后逐漸升高達1530109/L。異型淋巴細胞于12病日出現(xiàn)，46病日增加，達7%以上有利于本病診斷，15%以上多屬重型，少數(shù)危重者可達50%以上。血小板于第2病日開始減少，休克期與少尿期達最低值，危重者可在5.0109/L以下，并有異型和巨血小板出現(xiàn)，于多尿早期回升。 尿常規(guī) 尿蛋白是腎臟損害的重要特征，在第2病日出現(xiàn)，進展迅速。危重者尿蛋白達+（3.5g/d）,多尿初期開始減少，至多尿后期和恢復(fù)期轉(zhuǎn)為陰性。尿沉渣鏡檢可見紅、白細胞、小圓或梨狀上皮細胞、管型和病毒包涵體等。重癥病人尿中有膜狀物。 血液生化檢查 發(fā)熱期和低血壓休克期血鉀偏低，而少尿期腎功能衰竭伴酸中毒時則升高，多尿期又復(fù)降低。血鈉和氯化物在全病程均降低，以少尿期最明顯。除發(fā)熱期外二氧化碳結(jié)合力均有不同程度的降低。血尿素氮與血清肌酐于低血壓休克期即可升高，少尿期和多尿早期達高峰，以后逐漸下降。升高程度和速度與病情成正比。ALT、CK、T-BIL等均可升高。 凝血功能檢查 高凝期出現(xiàn)凝血時間縮短，消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長，進入纖溶抗進期則出現(xiàn)纖維蛋白降解物（FDP）升高。3.3 其他 心電圖出現(xiàn)高、低鉀表現(xiàn)，胸片出現(xiàn)肺淤血、肺水腫表現(xiàn)。 4. 鑒別診斷正確診斷流行性出血熱應(yīng)依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和輔助檢查。目前我國出血熱新疫區(qū)不斷出現(xiàn)，新疫區(qū)、非疫區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員對此病缺乏警惕性，造成此病誤診率非常高。應(yīng)根據(jù)各個病期不同病情的主要表現(xiàn)與下列疾病鑒別：病毒性上呼吸道感染；敗血癥；急性腎炎；急腹癥；其他：大葉性肺炎、傷寒、鉤端螺旋體病及急性細菌性痢疾等發(fā)熱性傳染病。合并黃疸及肝功異常者，注意與其他病毒性肝炎相鑒別，但后者早期無休克表現(xiàn)，白細胞及尿常規(guī)亦無異常。腹痛應(yīng)與外科急腹癥鑒別。 防范誤診措施包括提高對出血熱早期診斷意識；注意出血熱特有的“三紅”、“三痛”表現(xiàn)；仔細查體；注意血、尿常規(guī)檢查；密切觀察臨床經(jīng)過；血清學(xué)特異性抗體檢查。【治療】以綜合療法為主，做好“三早一就”（即早發(fā)現(xiàn)病人、早休息、早治療，及就地有條件的單位治療），把好防治“四關(guān)”（休克、出血、腎衰、感染）。1. 發(fā)熱期的治療1.1 一般治療 臥床休息，補充熱量、維生素及液體，維持穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，每日輸注平衡鹽液和葡萄糖鹽水500ml左右。2.2 改善中毒癥狀 體溫高者應(yīng)物理降溫，中毒癥狀重者，每日給以潑尼松（ 氫化考的松）100200mg或地塞米松510mg靜脈滴注。嘔吐頻繁者給予滅吐靈10mg肌注或嗎叮啉10mg口服。3.3 抗病毒藥及免疫調(diào)節(jié)劑 利巴韋林每日1g，加入10%葡萄糖液中靜點，療程57日。免疫調(diào)節(jié)劑干擾素100萬IU肌注，胸腺肽100mg加入10%葡萄糖液中靜點，療程57日。4.4 預(yù)防DIC 適當(dāng)給予低分子右旋糖酐或丹參注射液靜點，預(yù)防DIC的發(fā)生。2. 低血壓休克期的治療 本期主要矛盾是容積性低血壓。治療是積極補充血容量，注意糾正酸中毒和改善微循障礙。2.1 補充血容量 應(yīng)掌握早期、快速、適量的原則。爭取4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定。選擇功能合適的液體至關(guān)重要，主要應(yīng)從電解質(zhì)、滲透壓、pH值以及熱量補充四方面考慮，常用液體應(yīng)以平衡鹽為主，切忌單純輸入葡萄糖液。平衡鹽以復(fù)方醋酸鈉液較好。如無該液可按液體的滲透壓、電解質(zhì)及酸堿度與血液接近平衡的原則酌情使用其他液體，如林格液（pH為5）等。為更好地維持血液滲透壓及疏通微循環(huán)，可應(yīng)用低分子右旋糖酐。一般按3:1的晶膠比例，先晶體后膠體的原則輸注。膠體溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血漿和白蛋白。輸液速度主要取決于血壓高低，一般先以較快速度推注使血壓回升，然后逐步減速并維持24小時以上。2.2 糾正酸中毒 代謝性酸中毒主用5%碳酸氫鈉溶液，每次5ml/kg,根據(jù)病情每日14次，此溶液不但能糾正酸中毒尚有擴容作用。2.3 血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 在大量補液、糾正酸中毒后血壓仍不回升者，可酌情使用重酒石酸間羥胺（阿拉明）及多巴胺各20mg加于100200ml溶液中靜脈滴注或山茛菪堿（654-2）0.30.5mg/kg靜脈注射。同時亦可用地塞米松1020mg靜脈滴注。2.4 心功能不全者可注射毛花苷C：0.4mg。2.5 并發(fā)ARDS者則減少或停止補液，給呼氣末正壓給氧（PEEP）以提高血氧濃度。3. 少尿期的治療 本期主要是穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境、促進利尿、導(dǎo)瀉和透析治療，盡早進入多尿期。主要治療措施：3.1 利尿 呋喃苯胺（速尿），開始20mg靜脈推注，最多可增到每次200300mg，46小時重復(fù)一次。為鑒別腎性或腎前性少尿，可靜脈推注20%甘露醇100150ml，觀察3小時尿量若少于100ml，則為腎實質(zhì)損害所致少尿，宜嚴格控制輸入量。3.2 導(dǎo)瀉和放血療法 可排出腸內(nèi)容物及水分以延緩尿毒癥發(fā)展及高血容量，可口服甘露醇25g或硫酸鎂，每日23次。亦可用番瀉葉或大黃、芒銷等中藥導(dǎo)瀉應(yīng)用12日可取得一定效果。對少尿伴高血容量綜合征所致心衰、肺水腫患者可以放血300400ml，此療法目前已少用。3.3 透析及床旁血濾（1）透析的作用 降低或延緩氮質(zhì)血癥發(fā)生，以贏得時間使病人進入多尿期；通過透析糾正或防止血電解質(zhì)的紊亂；調(diào)節(jié)體液，控制高血溶量，防止心衰、肺水腫的發(fā)生。（2）透析指征 少尿5日或無尿2日;高血容量綜合征經(jīng)保守治療無效,出現(xiàn)心衰肺水腫、腦水腫及腸道大出血者；血尿素氮與血清肌酐高于正常45倍以上；血鉀6.5mmol/L用一般方法不能緩解者;進入少尿期后,病情進展迅速,早期出現(xiàn)嚴重意識障礙,持續(xù)性嘔吐、大出血、尿素氮上升迅速，應(yīng)盡早透析。（3）常用方法 血液透析：效果好，可多次重復(fù)，但要有血透析機設(shè)備；腹膜透析：注意無菌技術(shù)，防止感染發(fā)生，并且有腹腔出血及腹膜炎者禁用；結(jié)腸透析。（4）床旁血濾 如患者病情極其危重可以采用床旁血濾。3.4 對癥治療 高血容量、心衰、肺水腫及分流性腔道出血是本期險癥，應(yīng)在休克后期血壓回升時即予預(yù)防。防止輸液過量、必要時應(yīng)停止輸液、加強利尿。如收縮壓超過20.0kPa(150mmHg)可酌用血管擴張劑、冬眠靈、酚妥拉明。如出現(xiàn)肺水腫先兆，收縮壓24.0kPa（180mmHg）,情況緊急時可及時從靜脈放血300ml以減輕心肺負荷，緩解病情。為減少蛋白分解，延緩尿每癥發(fā)生，盡量補充熱量，亦可肌內(nèi)注射苯丙酸諾龍，每次25mg，每日1次。4. 多尿期的治療4.1 補充水分及電解質(zhì)，防止脫水及電解質(zhì)紊亂。4.2 逐步恢復(fù)正常飲食、補充維生素及其他礦物質(zhì)等營養(yǎng)成分，但蛋白質(zhì)只宜逐步增加，以防止多尿性氮質(zhì)血癥。4.3 防治繼發(fā)感染。5. 恢復(fù)期的治療 無需特殊治療，但應(yīng)注意休息，恢復(fù)機體功能，定期復(fù)查腎功能、血壓和垂體功能，如有異常及時治療。6. 疑難情況處理6.1 休克 迅速補充平衡鹽類液體，并保持血壓于基本正常范圍，監(jiān)測中心靜脈壓。為穩(wěn)定血壓可靜滴低分子右旋醣酐500ml，12次/日。個別頑固性不可逆休克，可輸血漿糾正休克。6.2 大出血 多為腹腔、腸道或鼻出血，應(yīng)針對原因搶救。高血容量分流出血 降低血壓，可用血管擴張藥，必要時放血300ml，輔以鎮(zhèn)靜，止血藥物。DIC纖深出血 分別給肝素及6-氨基已酸靜滴治療。6.3 合并二重感染 如肺炎、感染性腹瀉及敗血癥等，應(yīng)做到：早發(fā)現(xiàn)，早用殺菌足量抗感染藥?？垢腥舅帒?yīng)是非腎損藥，如III代