建檔立卡貧困戶調(diào)查登記表.docx

附件3建檔立卡貧困戶調(diào)查登記表一、基本信息家庭住址：（市） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 行政村_村民小組聯(lián)系電話： 開戶銀行（選填）： 銀行賬號（選填）：識別標(biāo)準(zhǔn) 國家標(biāo)準(zhǔn) 貧困戶屬性（單選）：一般貧困戶低保貧困戶五保貧困戶 是否軍烈屬：是 否二、家庭成員信息序號 姓名性別證件類型 證件號碼 與戶主關(guān)系民族政治面貌文化程度健康狀況勞動技能（勞動力類型）是否現(xiàn)役軍人是否享受低保是否參加大病保險是/否社?？ㄌ枺ɑ蜥t(yī)保證號）12345患病成員詳細(xì)信息（大病、長期慢性?。┗疾〕蓡T姓名所患病種確診時間確診機構(gòu)在校生詳細(xì)信息在校生姓名所在學(xué)校名稱入學(xué)時間年級上年務(wù)工所在地務(wù)工人員姓名所在省所在市所在縣所在鄉(xiāng)上年務(wù)工時間務(wù)工企業(yè)名稱或務(wù)工內(nèi)容聯(lián)系電話截止目前（信息采集時間）當(dāng)年務(wù)工情況務(wù)工人員姓名所在省所在市所在縣所在鄉(xiāng)當(dāng)年務(wù)工時間務(wù)工企業(yè)名稱或務(wù)工內(nèi)容聯(lián)系電話三、致貧原因主要致貧原因(單選):因病因殘因?qū)W 因災(zāi)缺土地缺水缺技術(shù)缺勞動力缺資金交通條件落后自身發(fā)展動力不足其他致貧原因(最多選兩項):因病因殘因?qū)W 因災(zāi)因婚缺土地缺水缺技術(shù)缺勞動力缺資金交通條件落后自身發(fā)展動力不足四、收入情況 工資性（務(wù)工）收入（元）計劃生育金（元） 退休金（元） 生產(chǎn)經(jīng)營性收入（元）低保金（元） 生態(tài)補償金（元） 財產(chǎn)性收入（元）五保金（元） 其他轉(zhuǎn)移性收入（元） 轉(zhuǎn)移性收入（元）養(yǎng)老保險金（元） 生產(chǎn)經(jīng)營性支出（元）五、生產(chǎn)生活條件耕地面積（畝） 是否通生產(chǎn)用電主要燃料類型有效灌溉面積（水田）（畝） 與村主干路距離（公里）是否加入農(nóng)民專業(yè)合作社林地面積（畝） 入戶路類型有無衛(wèi)生廁所退耕還林面積(畝) 住房面積（平方米）是否危房戶林果面積（畝） 是否通生活用電危房級別（危房戶填寫）C級 D級牧草地面積（畝） 飲水是否困難機動車（無，不填寫）機動車類型水面面積（畝） 飲水是否安全購買價格生產(chǎn)基本情況表種植業(yè)情況種植品種種植面積（畝）畝產(chǎn)（公斤）單價（元/公斤）收入（元）養(yǎng)殖業(yè)情況養(yǎng)殖品種養(yǎng)殖數(shù)量（頭、只等）出欄數(shù)量（頭、只等）單價（元/頭、只等）收入（元）房屋出租情況出租面積（平方米）出租周期（月）出租金額（元/月）收入（元）土地流轉(zhuǎn)情況土地流轉(zhuǎn)面積（畝）流轉(zhuǎn)時間（年）流轉(zhuǎn)金額（元/年畝）收入（元）林地流轉(zhuǎn)情況林地流轉(zhuǎn)面積（畝）流轉(zhuǎn)時間（年）流轉(zhuǎn)金額（元/年畝）收入（元）其他生產(chǎn)經(jīng)營活動六、幫扶責(zé)任人序號姓 名證件號碼性別政治面貌幫扶單位名稱幫扶開始時間幫扶結(jié)束時間隸屬關(guān)系單位地址聯(lián)系電話123七、易地扶貧搬遷 是否搬遷戶（單選）：是否 搬遷方式（單選）：行政區(qū)整體搬遷自然村（村民小組）整體搬遷建檔立卡貧困戶個別搬遷 安置方式（單選）：集中安置 分散安置 安置地（單選）： 縣城安置鄉(xiāng)鎮(zhèn)安置村內(nèi)安置村外安置縣外安置 搬遷可能存在的困難（可多選）：缺乏資金搬遷后找不到工作搬遷后生