系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎內(nèi)科.ppt

二 病理改變 炎癥反應和血管異常 免疫復合物的沉積 抗體的直接侵襲 血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓 局部組織缺血和功能障礙 三 流行病學 好發(fā)于生育年齡女性 多見于15 45歲年齡段 女 男為7 9 1 四 臨床表現(xiàn) 常見臨床表現(xiàn)1 SLE特征性改變 鼻梁和雙顴頰部蝶形紅斑 2 SLE的皮膚損害 光敏感 脫發(fā) 手足掌面和甲周紅斑 盤狀紅斑 結(jié)節(jié)性紅斑 脂膜炎 網(wǎng)狀青斑 雷諾現(xiàn)象等 3 SLE口或鼻黏膜潰瘍常見 4 關(guān)節(jié)痛 對稱性 多關(guān)節(jié) 伴腫脹 通常不引起骨質(zhì)破壞 5 SLE常見的全身癥狀 發(fā)熱 疲乏 消瘦 累及臟器表現(xiàn)1 腎臟 蛋白尿 血尿 高血壓 水腫 2 神經(jīng) 精神系統(tǒng) 輕者 頭痛 性格改變 認知障礙 重者 癲癇持續(xù)狀態(tài) 器質(zhì)性腦病 昏迷 為預后不良指征 3 血液系統(tǒng) 貧血 WBC和 或PLT減少4 肺部 胸膜炎 肺間質(zhì)纖維化 肺動脈高壓 彌漫性出血性肺泡炎 5 心臟 心包炎 心肌炎 疣狀心內(nèi)膜炎 心功能不全 心律失常 心梗 6 消化系統(tǒng) 腸系膜血管炎 急性胰腺炎 肝損害 7 其它 眼部受累 結(jié)膜炎 葡萄膜炎 眼底 視神經(jīng)病變 繼發(fā)性干燥綜合征 系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率 癥狀發(fā)生率 疲勞80 100發(fā)熱 80消瘦 60關(guān)節(jié)痛 95皮膚損害 80腎臟病變 50胃腸道病變38呼吸道病變0 9 98心血管損害46淋巴系統(tǒng)損害 50中樞神經(jīng)癥狀25 75 引自TextbookofRheumatology 3rd NewYork 1989 五 實驗室及其它輔助檢查 一般檢查 自身抗體 補體 狼瘡帶試驗 腎活檢病理 影像學檢查 血常規(guī)尿常規(guī)血沉 抗核抗體譜抗磷脂抗體抗組織細胞抗體 C3C4CH50 SLE50 代表SLE活動性 診斷治療預后 MRICT 抗核抗體譜 抗核抗體 抗dsDNA抗體 抗ENA抗體 RNP Sm rRNP SSA SSB 敏感性95 特異性65 特異性95 敏感性70 特異性99 敏感性25 抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體 抗 2GPI抗體和狼瘡抗凝物 抗組織細胞抗體包括抗紅細胞抗體 抗血小板抗體 六 診斷標準 1997年美國風濕病學會 ARA 修訂的SLE分類標準 系統(tǒng)性狼瘡國際協(xié)作組 SLICC 對ACR分類標準的修訂 2009 臨床標準1 急性或亞急性皮膚狼瘡2 慢性皮膚狼瘡3 口腔或鼻咽部潰瘍4 非瘢痕形成引起的脫發(fā)5 滑膜炎 醫(yī)生觀察到的兩個或以上腫脹關(guān)節(jié)或者伴有晨僵的關(guān)節(jié)壓痛6 漿膜炎7 腎臟 尿蛋白 肌酐異常 或24h尿蛋白 0 5g或紅細胞管型8 神經(jīng)系統(tǒng) 癲癇發(fā)作 精神異常 多發(fā)性單神經(jīng)炎 脊髓炎 外周或顱神經(jīng)病 腦炎 急性精神錯亂狀態(tài) 9 溶血性貧血10 白細胞減少 4000 mm3 至少一次或淋巴細胞減少 1000 mm3 至少一次 11 血小板減少 100 000 mm3 至少一次 免疫學標準1 ANA高于正常值2 抗dsDNA抗體高于正常值 ELISA方法要兩次均高于正常值 3 抗Sm抗體4 抗磷脂抗體狼瘡抗凝物 梅毒試驗假陽性 抗心磷脂抗體 兩次異常或中高滴度 抗 2GPI抗體5 低補體 C3 C4 CH506 直接Coombs試驗陽性 非溶血性貧血 腎活檢證實為狼瘡腎炎 并且ANA 或抗dsDNA 或滿足4條標準 臨床和免疫學標準至少各一條 不典型SLE表現(xiàn) 診斷思路 1 臨床表現(xiàn)及體征為主多系統(tǒng)受累的全身表現(xiàn)特征性體征2 輔助檢查為輔自身抗體陽性3 不典型系統(tǒng)性紅斑狼瘡4 重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡5 正確運用診斷標準 七 病情評估 病情活動性評估根據(jù)SLE疾病活動指數(shù) SLEDAI 積分表共105分 分為 基本無活動0 4分輕度活動5 9分中度活動10 14分重度活動 15分病情輕重程度評估輕型 診斷明確或高度懷疑者 發(fā)熱 皮疹 關(guān)節(jié)炎 雷氏現(xiàn)象 少量漿膜腔積液 但臨床穩(wěn)定且無明顯內(nèi)臟損害 重型 具有上述癥狀 同時伴有一個或數(shù)個臟器受累 如狼瘡腎炎 狼瘡腦病 急性血管炎 間質(zhì)性肺炎 溶血性貧血 血小板減少性紫癜 大量漿膜腔積液等 狼瘡危象 急性且危及生命 如急進性狼瘡腎炎 嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 嚴重的溶血性貧血 血小板減少性紫癜 粒細胞缺乏癥 嚴重心臟損害 嚴重狼瘡性肺炎或肺出血 嚴重狼瘡性肝炎 嚴重的血管炎等 八 治療 基因發(fā)病機制SLE癥狀 誘因 去除誘發(fā)因素 對癥處理 感染 藥物 光照 發(fā)熱 關(guān)節(jié) 皮膚腎臟 心血管 致病基因位點 徹底治愈 糾正免疫異常 系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療的專家共識 EULAR 一般治療無臟器受累 抗瘧藥和 或糖皮質(zhì)激素治療無反應或激素不能減量者 可考慮硫唑嘌呤 霉酚酸酯 MTX神經(jīng)精神性狼瘡加用免疫抑制劑抗磷脂綜合征小劑量阿司匹林有利于預防血栓形成和流產(chǎn) 雌二醇累藥物增加血栓的風險狼瘡腎激素和免疫抑制劑聯(lián)合可有效阻止終末期腎病進展 6個月無效患者需考慮強化治療妊娠與狼瘡羥氯喹安全 潑尼松龍 硫唑嘌呤和小劑量阿司匹林無定論 霉酚酸酯 CTX和MTX應避免重視伴發(fā)病動脈粥樣硬化 高血壓 血脂異常 糖尿病 骨質(zhì)疏松 AnnRheumDis2008 67 195 輕型SLE 1 NSAIDS藥物 控制關(guān)節(jié)炎 不良反應 消化道潰瘍 出血 腎和肝功能受損 2 抗瘧藥 控制皮疹和減輕光敏感 不良反應 眼底病變 用藥超過6個月 應每半年檢查眼底 禁忌 心動過緩 傳導阻滯 3 沙利度胺 對抗瘧藥不敏感的頑固性皮損可選擇 禁忌 1年內(nèi)有生育意向者 4 可短期局部應用激素治療皮疹 但臉部應避免使用強效激素類外用藥 一旦使用 不應超過1周 5 小劑量激素 潑尼松 10mg d 有助于控制病情 6 權(quán)衡利弊 必要時可用硫唑嘌呤 甲氨蝶呤等免疫抑制劑 重型SLE 分為誘導緩解和鞏固治療 誘導緩解目的在于迅速控制病情 阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害 力求疾病完全緩解 常用藥物 1 糖皮質(zhì)激素2 免疫抑制劑3 靜脈注射大劑量免疫球蛋白其他治療 免疫吸附對難治性SLE療效肯定 血漿置換對清除循環(huán)免疫復合物治療LN的療效尚有爭議 視患者具體情況選擇 糖皮質(zhì)激素 強的松 劑量 通常早晨一次口服 如病情無改善 可將每日強的松量分2 3次服用 或增加每日劑量 對有重要臟器受累 乃至出現(xiàn)狼瘡危象者 可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療 劑量為500 1000mg 每天1次 連續(xù)3天為1療程 療程間隔期5 30天 間隔期和沖擊后需口服潑尼松0 5 1mg kg d 最大劑量一般不超過60mg d 糖皮質(zhì)激素減量的指征 病情已控制 對糖皮質(zhì)激素治療無反應 出現(xiàn)嚴重毒副反應 出現(xiàn)機會菌感染不能控制等 糖皮質(zhì)激素類藥物的比較 激素治療風濕病的EULAR專家建議 2007 1 患者正確認識不良反應 建立 治療記錄卡 2 掌握起始劑量 見諒 維持量個體化及療程3 激素治療前后對合并癥以及危險因素進行評估和治療4 最小量維持 定期對激素應用的指征進行評價5 體重 血壓 血脂等進行監(jiān)測6 服用強的松劑量 7 5mg 天 3個月者 應補充鈣和維生素D低骨密度 BMD 者給予雙磷酸鹽7 與非甾體抗炎藥合用者給予胃粘膜保護劑8 激素治療超過1約著 術(shù)前和術(shù)后給予足量的激素替代治療 以防發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全9 孕期小劑量是可能對母嬰無影響10 兒童定期檢查生長情況 發(fā)展遲緩可與生長激素替代治療 免疫抑制劑 有利于更好控制SLE活動免疫抑制劑減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量 包括 環(huán)磷酰胺CTX羥氯喹麥考酚嗎乙酯MMF硫唑嘌呤AZA甲氨蝶呤MTX環(huán)孢素CsA雷公藤總甙來氟米特LEE 環(huán)磷酰胺CTX 國家衛(wèi)生研究所 NIH 方案CTX初始劑量0 75g m2 ifGFR 1 3expectednormalvalue 0 5g m2 ifGFR 1 3expectednormalvalue 給藥方式IVin150mlNSin30 60min白細胞監(jiān)測10 14daysafterCYCpulesCTX劑量調(diào)整IfWBC4000 ml increaseCYCto1 0g m2給藥間隔CYCpulsesmonthly 6QuarterlyforoneyearKidneyInt1996 4 suppl 53 S88 92 EULAR方案CTX劑量500mg給藥方法IVin100mlNSin15 30min白細胞監(jiān)測NoneedCTX劑量調(diào)整Always500mg給藥間隔CYCpuleseverytwoweeks 6維持治療AZA 2 2 5mg kg d orMMF 2g d twoweeksafterlast500mgCYCpulesArthritisRheum2002 46 2121 2131 CTX不良反應 性腺抑制 胃腸道反應 脫發(fā) 肝功能損害 出血性膀胱炎 膀胱纖維化和長期口服導致的膀胱癌 甚至遠期致癌作用 其它免疫抑制劑 1 霉酚酸酯 治療LN有效 能夠有效的控制 型LN活動 不良反應 惡心 消化不良 感染 白細胞減少及轉(zhuǎn)氨酶增高等 發(fā)生率總體低于環(huán)磷酰胺 但尚不能替代環(huán)磷酰胺 2 環(huán)孢素 對LN 特別是 型LN 有效 但總體效果不如環(huán)磷酰胺沖擊療法 對血液系統(tǒng)累及的治療有優(yōu)勢 不良反應 肝 腎功能損害 惡心 嘔吐 厭食等 有條件應測血藥濃度 3 甲氨蝶呤 用于關(guān)節(jié)炎 肌炎 漿膜炎和皮膚損害為主的SLE 不良反應 胃腸道反應 肝功能損害 骨髓抑制 血細胞減少 口腔黏膜糜爛等 偶見肺炎 肺纖維化 4 來氟米特 對SLE引起的關(guān)節(jié)炎效果好 有實驗證明對LN有效 不良反應 白細胞下降 瘙癢 食欲下降 乏力 頭暈 腹瀉 輕度肝損傷 皮疹 惡心等 5 雷公藤總甙 對SLE有一定療效 不良反應 性腺抑制 肝損害 胃