戒煙的美國經(jīng)驗(yàn).doc

戒煙的美國經(jīng)驗(yàn)1. 吸煙對(duì)健康的影響2. 心血管患者的戒煙3. 內(nèi)科干預(yù) 詢問 建議 評(píng)價(jià) 輔助 安排隨訪4. 藥物治療5. 心血管患者的尼古丁替代治療6. 安排轉(zhuǎn)診7. 書籍及其他自助資源 測(cè)試 復(fù)發(fā)預(yù)防 網(wǎng)站8. 小結(jié)與結(jié)論吸煙對(duì)健康的影響吸煙是美國各種族人群中可預(yù)防的發(fā)病和死亡的首要原因。煙草是肺癌的首要病因，與其他腫瘤、心臟病、中風(fēng)和慢性阻塞型肺病等疾病的發(fā)病也有關(guān)系，而且吸煙造成了每年超過75億美元的醫(yī)療支出。美國每年超過438，000例的死亡與吸煙有關(guān)，有吸煙史的死亡患者中1/3其死因與吸煙直接相關(guān)。而且，環(huán)境中被動(dòng)吸煙或二手煙與兒童呼吸道疾病以及與吸煙者生活的人群患腫瘤和心血管疾病的發(fā)病有顯著的因果關(guān)系。目前美國大約有21.6%的成人吸煙者，盡管這個(gè)數(shù)字與2002的22.5%相比有所下降，但是下降幅度并不能滿足達(dá)到2010年國家健康指標(biāo)的要求。心血管患者的戒煙 冠心病是死亡的首要病因，近1/3的患者死于冠心病。吸煙可明顯增加因心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)，而戒煙顯著降低了這種風(fēng)險(xiǎn)。戒煙，甚至在無藥物干預(yù)的情況下就可使多種疾病尤其是心血管疾病患者的住院率下降。但是，由于住院病因、住院時(shí)間以及是否存在抑郁狀態(tài)等因素的不同，戒煙率有明顯差別。如Rigotti等研究發(fā)現(xiàn)行冠脈搭橋術(shù)后的患者1年后的戒煙率高達(dá)58%，而其他研究結(jié)果則顯示住院后即刻以及住院后1年隨訪時(shí)的戒煙率均較低（分別為13.75%和9.2%）。大多數(shù)未干預(yù)的戒煙者都于6個(gè)月內(nèi)再次吸煙。內(nèi)科干預(yù) 盡管70%的吸煙者每年都會(huì)在內(nèi)科就診，但很少醫(yī)生會(huì)重視患者的吸煙問題。?？漆t(yī)師如心血管醫(yī)生或急診科醫(yī)生很少會(huì)像全科保健醫(yī)生那樣提供戒煙的干預(yù)措施。對(duì)于內(nèi)科醫(yī)師干預(yù)幾率較低的原因包括時(shí)間少，缺乏溝通技巧的培訓(xùn)以及缺乏專業(yè)機(jī)構(gòu)支持指導(dǎo)等。這種情況非常令人遺憾，因?yàn)榇罅垦芯匡@示即使一個(gè)不超過3個(gè)月的短期干預(yù)也能顯著增加患者戒煙的機(jī)會(huì)。正式的醫(yī)生培訓(xùn)、提醒、藥物輔助、定期隨訪以及補(bǔ)充的教育資料都能夠增加內(nèi)科醫(yī)生干預(yù)措施的有效性。因?yàn)楣谛牟?、高血壓或反?fù)胸痛等疾病與吸煙直接相關(guān)，因此如果心血管醫(yī)生能夠?qū)加猩鲜黾膊〉奈鼰熣哌M(jìn)行干預(yù)的話，將會(huì)取得更好的效果。醫(yī)療會(huì)面是一個(gè)強(qiáng)調(diào)戒煙的絕好機(jī)會(huì)，不容錯(cuò)過。但是，許多內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為自己并不具備有效做好戒煙干預(yù)所需要的與這類患者的溝通技巧、培訓(xùn)等。本章將提供給心血管醫(yī)生一種對(duì)吸煙患者進(jìn)行干預(yù)的公認(rèn)有效且簡(jiǎn)單的方法。治療措施 國家疾病控制中心聯(lián)合健康研究和質(zhì)量監(jiān)控署以及國家腫瘤研究所、國家心肺血液研究所及國家藥物監(jiān)控所、Robert-Wood-Johnson 基金會(huì)以及威斯康辛醫(yī)學(xué)中心煙草研究和干預(yù)研究所共同制定了臨床指南，并以現(xiàn)存的詳細(xì)闡述的科學(xué)資料為基礎(chǔ)進(jìn)行廣泛并系統(tǒng)的回顧分析后提出了治療建議，并形成本章的治療方法。這些建議的關(guān)鍵原則為：1. 內(nèi)科醫(yī)生必須識(shí)別所有的吸煙的患者。2. 目前對(duì)于煙草依賴已經(jīng)研制出有效治療措施。3. 內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)所有試圖戒煙的患者進(jìn)行治療。4. 內(nèi)科醫(yī)生甚至應(yīng)該對(duì)那些尚未同意或準(zhǔn)備好戒煙的吸煙患者進(jìn)行治療，因?yàn)橐延凶C據(jù)顯示醫(yī)生的干預(yù)可幫助提升吸煙患者戒煙的主觀能動(dòng)性。5. 內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到煙草依賴是一種需要反復(fù)干預(yù)才能取得長(zhǎng)期滿意療效的慢性疾病狀態(tài)。戒煙的簡(jiǎn)單干預(yù)的方案被整理為一個(gè)簡(jiǎn)單易于記憶的“5 A”模式（ 表26-1）。每一個(gè)A-詢問 建議 評(píng)價(jià) 輔助 安排隨訪將在下面文章中提及。詢問國家指南建議內(nèi)科醫(yī)生每次隨診患者時(shí)都應(yīng)全面確定其吸煙狀態(tài)。這個(gè)可以通過調(diào)整重要信息表來完成。建議應(yīng)該給予每位吸煙者清楚有力并且具有個(gè)體化的治療建議。但是，目前多項(xiàng)研究顯示大部分內(nèi)科醫(yī)生在吸煙患者就診時(shí)都沒有給予戒煙的建議。而且，與全科保健醫(yī)生相比專科醫(yī)生給予這種建議的比率更小。 建議無需太寬泛，力求有效。例如，對(duì)于一位正在進(jìn)行心血管康復(fù)治療的吸煙患者可做如下建議： 清楚：“戒煙對(duì)于你非常重要”。 有利：“因?yàn)槟阋呀?jīng)患有心臟疾?。ɑ蚱渌麑？魄闆r），目前你能做的預(yù)防復(fù)發(fā)的最重要的事情就是戒煙”。 個(gè)體化：“如果你戒煙，你的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量都會(huì)有很大的提高”。其他可能有效的建議： 作為你的醫(yī)生，我希望你能認(rèn)識(shí)到“為了保護(hù)你的健康，目前你能做的最重要的事情是戒煙。戒煙對(duì)于每一位吸煙者都非常重要，但因?yàn)槟悖◤?qiáng)調(diào)目前存在的心臟問題），戒煙對(duì)你來說尤其重要”。評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)患者戒煙意識(shí)以及對(duì)煙草的依賴性。戒煙意識(shí)戒煙意識(shí)是治療方法的重要決定因素。對(duì)于已準(zhǔn)備好不惜代價(jià)堅(jiān)持戒煙的患者應(yīng)該著重行為治療，包括 a，選擇目標(biāo)戒斷日期。B，評(píng)價(jià)并安排適宜藥物治療。C, 參照自助及職業(yè)程序。對(duì)于尚未做好準(zhǔn)備的吸煙患者應(yīng)主要幫助提高其戒煙意識(shí)。應(yīng)著重于分析其戒煙的心理問題，如分析戒煙和繼續(xù)吸煙的原因，關(guān)心節(jié)段過程，建立患者自信心以及分析討論家庭成員及社會(huì)對(duì)其戒煙的支持及阻撓。目前最常用于評(píng)價(jià)戒煙動(dòng)機(jī)和戒煙意識(shí)的方法是最早用于出院患者的Prochaska和DiClemante改變模型的階段劃分法。因?yàn)樽≡浩陂g禁煙以及住院使患者認(rèn)識(shí)到吸煙的嚴(yán)重后果，這種算法可能導(dǎo)致將住院吸煙者劃分為比其實(shí)際情況更主動(dòng)的戒煙意識(shí)。煙酒顯示詢問住院吸煙者一個(gè)關(guān)于出院后其有多大可能節(jié)制吸煙的問題可能對(duì)于其實(shí)際的戒煙動(dòng)機(jī)更有預(yù)見意義。尼古丁依賴目前最常用的評(píng)價(jià)尼古丁依賴的方法是尼古丁依賴Fagerstrom評(píng)定法（表262）。評(píng)分超過6的吸煙者尼古丁依賴性較重。盡管研究顯示大部分吸煙者可從尼古丁替代療法（nicotine replacement therapy， NRT）獲益，但NRT對(duì)于高度尼古丁依賴的患者尤其重要，因此應(yīng)該明確患者尼古丁依賴的程度?？傊瑧?yīng)用尼古丁替代療法的吸煙者戒煙成功的幾率是未應(yīng)用此替代療法的2倍。如果應(yīng)用尼古丁替代療法，高度依賴患者成功的幾率是對(duì)照的三倍。而且，評(píng)價(jià)過患者尼古丁依賴程度后，內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)選擇合適的NRT起始劑量。輔助激發(fā)動(dòng)機(jī)療法 目前吸煙者有很多種不同類型，但是簡(jiǎn)單可以分為兩種類型：準(zhǔn)備戒煙和尚未準(zhǔn)備戒煙的吸煙者。多項(xiàng)研究顯示采用激發(fā)動(dòng)機(jī)療法強(qiáng)調(diào)戒煙重要性的內(nèi)科醫(yī)生能夠更成功的幫助吸煙者戒煙。激發(fā)動(dòng)機(jī)療法包括“理論轉(zhuǎn)移”或“階段改變”模型，另外促進(jìn)訪談是常用的的關(guān)于個(gè)人如何改變健康方式的理論模型。這些最早用于評(píng)價(jià)門診患者的模型的基本原則是對(duì)于尚未準(zhǔn)備改變行為的吸煙者采取的治療措施應(yīng)有別于其他已準(zhǔn)備好進(jìn)行戒煙治療的吸煙者。具體來說，對(duì)于尚未準(zhǔn)備好戒煙的吸煙者的治療目標(biāo)為明確戒煙的原因、強(qiáng)化戒煙動(dòng)機(jī)以及識(shí)別障礙。對(duì)此類吸煙者應(yīng)避免倉促設(shè)立行為治療的目標(biāo)（如商談戒斷日期或選擇藥物治療）。相反的，對(duì)于那些已準(zhǔn)備戒煙的患者應(yīng)該著重與確定行為治療目標(biāo)并付諸實(shí)施。戒煙憂慮許多患者已意識(shí)到應(yīng)該戒煙，但是對(duì)于戒煙過程有疑慮或因以往失敗的經(jīng)歷而退縮。若探討此類患者的各種疑慮將使其受益。大量戒煙試驗(yàn)中采用決定平衡分析表來幫助吸煙者明確促使以及阻礙其戒煙的各種原因。尚未準(zhǔn)備好戒煙尚未準(zhǔn)備好戒煙的患者需要幫助確定戒煙的原因、增進(jìn)戒斷動(dòng)機(jī)和信心，并找出阻礙其戒煙的原因。這些患者可能缺少，或認(rèn)為自身缺少NRT或其他藥物治療的經(jīng)濟(jì)來源或?qū)τ谖鼰熑绾斡绊懫浣】等狈α私?。他們可能因?yàn)橐酝〉慕?jīng)歷對(duì)戒煙過程充滿恐懼。內(nèi)科醫(yī)生可通過幫助其分析戒煙的障礙并找到協(xié)助其戒煙的各種資源等手段對(duì)這類患者進(jìn)行治療。當(dāng)內(nèi)科醫(yī)生幫助吸煙者自治（提供選擇）、培養(yǎng)其自信心并避免與之爭(zhēng)論時(shí)，激發(fā)動(dòng)機(jī)療法最為有效?！凹纯探錈煹膬?yōu)點(diǎn)”和“戒煙的益處”兩種量表可能對(duì)吸煙者的治療有好處。準(zhǔn)備戒煙目前已有有效的戒煙治療方法，應(yīng)提供給所有已經(jīng)準(zhǔn)備戒煙的吸煙者。有效治療方法包括以下幾種:1. 選擇目標(biāo)戒斷日期。2. 與患者一起分析藥物療法并選擇合適療法。3. 預(yù)期挑戰(zhàn)（時(shí)間，緊張性刺激，社會(huì)支持以及蓄意破壞等）。4. 推薦自助資料或特殊項(xiàng)目和資源。戒煙計(jì)劃指南推薦的幫助戒煙的計(jì)劃如下：1. 選擇目標(biāo)戒斷日期，通常在隨訪的2周之內(nèi)。在此期限內(nèi)的完全節(jié)制是非常重要的。2. 創(chuàng)造環(huán)境。如果可能的話，避免接觸煙缸、吸煙用隨身用品以及香煙。3. 過去經(jīng)歷。回顧哪些措施有效，而哪些易于引起復(fù)吸。4. 安排日?；顒?dòng)?；颊咝枰紤]如何改變其常規(guī)的日常活動(dòng)以避免吸煙。戒酒。一段時(shí)間后，患者可能需要避免接觸可能與吸煙有關(guān)的人群和地點(diǎn)?；颊邞?yīng)該預(yù)見可能誘使復(fù)吸的因素并制定出相應(yīng)對(duì)策。5. 推薦藥物治療。如果禁忌癥應(yīng)考慮藥物治療。向患者解釋這些療法如何減少戒斷癥狀，并增加戒斷成功幾率。6. 推薦社會(huì)支持。讓患者確定可能會(huì)幫助其戒煙的家人、朋友及同事。建議其他家庭人員限制在戒煙者附近的吸煙。7. 制定隨訪計(jì)劃。安排隨訪隨訪應(yīng)盡量安排患者在開始的1周內(nèi)前來隨訪。戒斷期間的電話聯(lián)系對(duì)大多數(shù)吸煙者有效。祝賀并增強(qiáng)其戒煙的信心。如果患者復(fù)吸，識(shí)別導(dǎo)致戒煙失敗的因素。再界定失敗因素為教訓(xùn)-而不是失敗的象征。確定一個(gè)新的目標(biāo)戒斷日期。再次評(píng)價(jià)是否需要藥物療法?？紤]更為強(qiáng)化的戒斷項(xiàng)目。推薦第二次隨訪安排在1個(gè)月之內(nèi)。討論關(guān)于戒斷的疑慮尼古丁依賴是一種慢性且易復(fù)發(fā)的狀態(tài)，因此通常需要幾次努力才能最終達(dá)到永久性戒斷的目標(biāo)。一次，內(nèi)科醫(yī)生必須預(yù)防每一位近期戒煙的患者（6個(gè)月）復(fù)吸。內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)不斷鼓勵(lì)其成功，強(qiáng)調(diào)戒煙的益處，幫助患者識(shí)別任何可能引起其對(duì)于戒煙的疑慮和問題。即使是最近戒煙的患者也有可能采用藥物治療或者行為治療。短期對(duì)策臨床醫(yī)生可建議患者采取短期對(duì)策，包括a)拿走家里、辦公室和車?yán)锏呐c吸煙有關(guān)的物品（如煙缸，打火機(jī)）。b)避免可觸及的場(chǎng)所（如廚房的喝茶臺(tái)，車庫，車廂內(nèi)等）存放香煙。c) 準(zhǔn)備好祝福其他人短期內(nèi)調(diào)整行為。d) 戒酒。e) 運(yùn)動(dòng)。日間的短距離步行可減輕應(yīng)激并且可使吸煙者離開易于誘導(dǎo)其吸煙的環(huán)境。f) 獎(jiǎng)勵(lì)良好表現(xiàn)。藥物治療應(yīng)大力提倡所有準(zhǔn)備戒煙的無禁忌癥的吸煙者進(jìn)行藥物治療來鞏固其戒煙成果（表26-5）。對(duì)其他慢性疾病狀態(tài)，應(yīng)用多種形式治療尼古丁依賴。建議內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)勸阻患者只試用一種療法，或只有在第一種治療無效時(shí)才換用另一種的做法。這種策略會(huì)削弱患者堅(jiān)持戒煙的決心。2種有效的一線治療藥物包括bupropion和NRT。NRT是目前治療尼古丁依賴的應(yīng)用最廣泛的藥物。NRT藥效取決于以下3種因素：戒斷癥狀減輕，減少增產(chǎn)煙草制品的價(jià)值和取代吸煙產(chǎn)生的作用（如改善心情，減輕壓力等）。NRT目前可通過以下六種給藥途徑：經(jīng)皮，口香糖式咀嚼，止咳糖式含服，舌下含服，噴鼻和霧化吸入。Bupropion（Z一般）最早是作為抗抑郁藥物上市的。它的化學(xué)結(jié)構(gòu)屬三環(huán)類抗抑郁藥，與選擇性組胺類物質(zhì)吸收無關(guān)。盡管它的作用尚不清楚，但目前認(rèn)為是通過腎上腺素激活的或者多巴胺相關(guān)途徑有關(guān)。研究表明應(yīng)用bupropion治療的男性和女性吸煙者戒煙成功的幾率是安慰劑的2倍。應(yīng)用bupropion和NRT中的任何一種療法可使戒煙成功率增加50-150%。因?yàn)閮深愃幬锞哂胁煌淖饔脵C(jī)制，因此也可聯(lián)合應(yīng)用。他們具備協(xié)同作用，聯(lián)用的療效優(yōu)于其中任何一種。 一些臨床試驗(yàn)已經(jīng)開始探討不同NRT聯(lián)合治療的療效。設(shè)計(jì)思路起源于將尼古丁的被動(dòng)給藥方式（藥貼）與必要時(shí)更快速的隨意給藥方式（如口香糖式咀嚼）聯(lián)合應(yīng)用。研究結(jié)果提示NRT聯(lián)合治療比單用任一種NRT有效。Clonidine和nortriptylin也被證明對(duì)于戒煙有效，但目前尚未被推薦用于一線治療。與藥物療法有關(guān)的重要環(huán)節(jié)包括以下幾點(diǎn)：1） 藥物治療可將戒斷成功率提高近一倍，并且對(duì)大多數(shù)患者較安全。2） 藥物治療對(duì)大部分吸煙者有效，而不應(yīng)至用于治療難治的或重度吸煙者。3） 不同的藥物可聯(lián)合應(yīng)用以增加療效。（如bupropion和NRT）。4） 聯(lián)合應(yīng)用尼古丁貼和自我管理式的NRT治療某些可能比單用任一種都有效。5） 長(zhǎng)期藥物治療可減少復(fù)吸幾率。心血管患者的尼古丁替代療法臨床應(yīng)用NRT和內(nèi)科建議使戒煙成功率明顯提高。但尼古丁貼被批準(zhǔn)使用后很快就被報(bào)道心血管患者應(yīng)用NRT可能與心血管發(fā)病率有關(guān)。由于吸煙的一些心臟毒性是由尼古丁引起的，因此在心血管患者應(yīng)用NRT受到質(zhì)疑。盡管尼古丁確實(shí)交感神經(jīng)性反應(yīng)，可增加心率和血壓并刺激血管收縮，但即使在NRT治療過程中仍吸煙的患者中，NRT引起的血尼古丁水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于吸煙者。與持續(xù)吸煙相比NRT治療似乎具備更低的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。無理論依據(jù)的關(guān)于心血管不良反應(yīng)報(bào)道使內(nèi)科醫(yī)生對(duì)NRT治療持慎重態(tài)度。近20年的系統(tǒng)研究并沒有發(fā)現(xiàn)尼古丁貼與進(jìn)行心血管事件有可信的相關(guān)性，即使是在應(yīng)用貼膜期間仍在吸煙的吸煙者中也是相同情況。因?yàn)槲鼰煴旧砑盁煵輸z取具有心血管效應(yīng)，因此考慮到NRT治療安全性，在患有下列心血管疾病的吸煙者中應(yīng)慎用NRT治療 a）近期（2-4周之內(nèi)）的心梗病史或其他重要心血管疾病病史；b）嚴(yán)重心律失常；C）未控制的高血壓；或者d）嚴(yán)重的或不穩(wěn)定型心絞痛。值得注意的是以上僅是慎用，而并非禁忌癥。內(nèi)科醫(yī)生必須衡量戒煙治療的好處與尼古丁替代治療時(shí)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。盡管極少一部分研究顯示bupropion可能會(huì)加重高血壓，但總體來說bupropion在心血管患者的耐受性很好。項(xiàng)目推薦許多吸煙者可通過行為支持來增加戒煙療效。這些包括關(guān)于戒煙的自助資料，電話，支持團(tuán)體以及個(gè)性化療法。干預(yù)強(qiáng)度與戒煙成功率呈正相關(guān)：基本是“越多越好”。最小程度的干預(yù)，如內(nèi)科醫(yī)生的短暫的咨詢（3分鐘）就可以使戒煙成功率增加30%，相反，更大強(qiáng)度的干預(yù)如針對(duì)性個(gè)人咨詢可使成功率提高一倍。因此，內(nèi)科醫(yī)生提供給患者的干預(yù)資源越多，其戒煙成功率會(huì)更高（表26-6）。 書籍和其他自助資料大量書籍和光碟被作為自助工具來幫助哪些準(zhǔn)備戒煙的患者。最近，大量的互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站涌現(xiàn)出來為準(zhǔn)備戒煙者提供幫助。網(wǎng)站可以為一些吸煙者提供很顯著的幫助，因?yàn)榱奶焓液推渌闹С止ぞ呖梢砸惶?4小時(shí)不間斷的提供服務(wù)。許多幫助性的書籍可以由那些戒煙的人自由使用。一些信息被羅列如下。戒煙戒煙工作手冊(cè)：健康戒煙指導(dǎo)（Anita Maximin和Lori Stevio-Rust, 新Harbinger 出版社，1995）。這個(gè)戒煙指南由于其豐富的內(nèi)容及互動(dòng)式的模式而受人矚目。這個(gè)實(shí)踐練習(xí)使吸煙者循序漸進(jìn)的認(rèn)識(shí)到自己吸煙成癮的現(xiàn)實(shí)和戒煙的不同方面，從而幫助吸煙者為了戒煙而對(duì)生活方式進(jìn)行必要的改變。沒有抱怨，沒有自責(zé)：用你自己的方式進(jìn)行戒煙（Tom Ferguson， Random House公司，1998）： Ferguson博士是一位非常有經(jīng)驗(yàn)的作家，他拒絕使用反對(duì)吸煙的言論，相反，他為那些戒煙者提供了合理的，實(shí)用的計(jì)劃。美國癌癥協(xié)會(huì)的新生: 這是一個(gè)用21天逐漸戒煙的計(jì)劃，對(duì)哪些不希望應(yīng)用NRT戒煙的吸煙者非常有效。這本書闡明如何對(duì)抗吸煙的欲望、戒斷癥狀以及戒煙的好處等。為健康戒煙：對(duì)永久性吸煙者的支持治療 (Andrea Baer , Crossing 出版社，1998）。 這本書強(qiáng)調(diào)了做好長(zhǎng)期戒煙生活的思想和行為改變。 美國肺臟學(xué)會(huì)的通向無煙生活7步法(Edwin Fisher, Jr. 和 C.Everett Koop, John Wiley 和 Sons, 1998). 這本書以美國肺臟學(xué)會(huì)的“遠(yuǎn)離煙草”活動(dòng)為基礎(chǔ)，幫助吸煙者識(shí)別易引發(fā)吸煙的因素，并制定出對(duì)策。包括工作表、核對(duì)表以及快速戒煙小竅門。 戒煙的入門型完全手冊(cè)（ Lowell Kleinman, Deborah Messina-Kleinman,和 Mitchell Nides， Macmillan 出版社，2000）。是一份關(guān)于戒煙和藥物治療的傾向性強(qiáng)的指南。當(dāng)深受戒煙其苦時(shí)： 吸煙和抑郁癥 （Gerald Mayer, Desert 城市出版社，1997）。 這本書探討了患有抑郁癥的吸煙者所面臨的特殊的挑戰(zhàn)。并指名了吸煙和抑郁的關(guān)系，大腦化學(xué)的基礎(chǔ)，有效治療的必要事項(xiàng)以及選擇請(qǐng)求幫助等。預(yù)防復(fù)吸遠(yuǎn)離煙草重生：幫助已經(jīng)戒煙的人（Peter HomesPeggy Holmes,Fairview Press,1992）.這本書為那些戒煙的患者提供新的防止復(fù)吸的辦法。 網(wǎng)站許多病人都很熟悉電腦，而且應(yīng)該已經(jīng)在家里或工作室訪問過因特網(wǎng)。這種形式的支援可以給那些不同的病人提供特殊的幫助。他們可以在24內(nèi)得到幫助和支援。下面是一些幫助禁煙的網(wǎng)站表，并附有一些對(duì)這些網(wǎng)站的簡(jiǎn)要介紹。除了Nicotion Anonymous site網(wǎng)站，其余所有的網(wǎng)站地址都以http:/www.開頭。 QuitNQuit Net 網(wǎng)站是在1990年被波士頓公共健康大學(xué)的Dr.Nathan Cobb創(chuàng)建的。今天，Quit Net是一個(gè)擁有全球1000多客戶的獨(dú)立的商業(yè)。QuitNet是以網(wǎng)站為基礎(chǔ)的執(zhí)行外科全科醫(yī)生制定的戒煙指南的最好的機(jī)構(gòu)，其原因如下：a） 高度個(gè)性化制定的信息；b）有診斷工具及用于確定戒斷日期的戒煙規(guī)劃工具；c）通過密友、聊天室及e-mail等形式采取的每周7天每天24小時(shí)的全天候強(qiáng)有力的支持；d）在線咨詢；e)FDA批準(zhǔn)的戒煙臨床療法。QuitNet的一個(gè)重要并且是唯一的特點(diǎn)是它能夠提供廣泛的社會(huì)支持。它具備高度積極的在線用戶群體。任何時(shí)間，無論白天或黑夜都有無數(shù)人登陸QuitNet，在他們經(jīng)歷戒煙的過程中，每天都會(huì)發(fā)送或接到他人發(fā)送的鼓勵(lì)及祝福的信息。每天大約有2000余條信息發(fā)布在QuitNet公共支持論壇上。在包括密友之間的私人聊天室更有成千上萬條信息在彼此鼓勵(lì)。并且由于此網(wǎng)站是全天候的，因此我們可以很迅速的與其他曾經(jīng)或正在遭受同樣情感上的，身體上的乃至精神心理方面困擾的人取得聯(lián)系，獲得相應(yīng)的幫助。 Q這個(gè)網(wǎng)站屬于“A”與健康有關(guān)的網(wǎng)站的一部分，包含終止吸煙方法的很多信息，“Ash Kickers”論壇以及與之相關(guān)的許多其它信息。 L美國Lung Association Web網(wǎng)站的“遠(yuǎn)離煙草”和“通向無煙生活七步法”綱要。這個(gè)網(wǎng)站提供包括英語和西班牙語的服務(wù)。 N GlaxoSmithKline Web 網(wǎng)站是Nicorette gumhe “Committed Quitters”計(jì)劃的一部分。是NRT gum使用者的一個(gè)合理的自助戒煙計(jì)劃。同樣提供英語和西班牙語服務(wù)。 S “Smokers Helpline” 網(wǎng)站包含戒煙的，使用煙草的危險(xiǎn)等其他方面的全面信息。警告：這是個(gè)禁止突然停止吸煙的網(wǎng)站，它為戒煙但不鼓勵(lì)使用NRT的人提供了一個(gè)很好的戒煙的方法。 C“American Cancer Society”網(wǎng)站很難瀏覽到相關(guān)信息，它只有與吸煙的相關(guān)課題有關(guān)的大體信息，并不能提供更為使用的方法。例如，點(diǎn)擊他們的“新生”計(jì)劃，將出現(xiàn)一個(gè)單獨(dú)的頁面告訴您“新生”是一個(gè)幫助您戒煙的計(jì)劃這個(gè)頁面未提供任何與這個(gè)計(jì)劃，信息相關(guān)的內(nèi)容，并且未提供任何實(shí)用的計(jì)劃。 http:/nicotine-anonymous.oryNicotine Anonymous 網(wǎng)站已經(jīng)通過站里的相關(guān)章節(jié)和指導(dǎo)建立了一個(gè)Nicotine Anonymous（NS）組織。NA遵循了一個(gè)傳統(tǒng)的戒除煙癮12步法。警惕：網(wǎng)站宣言“Nicotine Anonymous認(rèn)為“尼古丁是一個(gè)有毒的，具備成癮性的物質(zhì)，影響我們的生活質(zhì)量”，但是它又繼續(xù)提到：“我們既不反對(duì)也不贊成尼古丁口香糖及貼膜這樣的措施”。這個(gè)網(wǎng)站可能對(duì)那些需要團(tuán)體支援的吸煙者很有幫助，但是，其對(duì)于NRT治療的明顯偏見以及對(duì)尼古丁和煙草的混淆值得注意?？偨Y(jié)和摘要由于每年至少有75的吸煙者會(huì)就診于內(nèi)科醫(yī)生，因此在醫(yī)療環(huán)境內(nèi)的戒煙干預(yù)可能會(huì)惠及那些尚未參與治療的吸煙者。醫(yī)療環(huán)境也可以提供一個(gè)獨(dú)特的，教育性較強(qiáng)的氛圍也可以影響患者對(duì)于吸煙相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性有正確的認(rèn)識(shí)，并增強(qiáng)他們戒煙的積極性。煙草使用在造成對(duì)公共健康的高度威脅方面來說作用很獨(dú)特，因此盡管目前有有效的治療措施，醫(yī)生不傾向于長(zhǎng)期干預(yù)。與初級(jí)保健醫(yī)生相比，?？漆t(yī)生更不可能提供吸煙方面的咨詢服務(wù)。這顯然是很不幸的，因?yàn)樵谏〉臅r(shí)候得到戒煙的建議時(shí)，吸煙者戒煙的可能性更大。許多醫(yī)生不情愿提供戒煙咨詢服務(wù)可能來源于很多方面的原因，包括缺乏咨詢服務(wù)的技巧，缺乏鍛煉，時(shí)間壓力（例如每小時(shí)的病人數(shù)量），缺少團(tuán)體的支持。大型的多層次醫(yī)院系統(tǒng)，第三方的保險(xiǎn)者，行政組織經(jīng)常妨礙醫(yī)生試圖為吸煙者提供關(guān)于戒煙的健康咨詢。醫(yī)生不應(yīng)該為缺乏這些預(yù)防性健康干預(yù)而遭受指責(zé)。但是，內(nèi)科醫(yī)生能夠并且應(yīng)該始終向強(qiáng)調(diào)高血壓的危害那樣強(qiáng)調(diào)吸煙的害處。本章提出的內(nèi)科干預(yù)指南是反映出對(duì)AHRQ和美國公共健康服務(wù)組織對(duì)臨床醫(yī)生干預(yù)的推薦指導(dǎo)意見。這些推薦意見應(yīng)該成為本世紀(jì)治療的標(biāo)準(zhǔn)并且被內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生及健康護(hù)理系統(tǒng)所信奉，從而共同努力是其患者一次乃至終生遠(yuǎn)離吸煙造成的尼古丁成癮以及疾病和死亡的必然結(jié)局。表1 提問 詢問所有的患者是否吸煙或最近已經(jīng)戒煙建議 給予每位吸煙者清晰有力又具針對(duì)性的治療建議。評(píng)估 評(píng)估患者尼古丁依賴的程度以及準(zhǔn)備戒煙的意愿程度。輔助 幫助患者制定一個(gè)或多個(gè)有效的戒煙計(jì)劃。安排隨訪 安排隨訪增加戒煙成功的幾率并根據(jù)情況調(diào)整治療。P277 表2尼古丁依賴的Fagerstrom 試驗(yàn)分值0123你每天吸多少支煙1011-2021-3030你是否早上吸煙更多（或當(dāng)你第一次醒來時(shí)？）否是你是否認(rèn)為在教堂或電影院等等禁煙的場(chǎng)所不吸煙很困難？否是你醒來后多長(zhǎng)時(shí)間吸第一支煙？60分鐘31-60分鐘6-30分鐘5分鐘當(dāng)你病的非常重以至于不能起床時(shí)你是否會(huì)吸煙？否是你最不想放棄一天中的哪支煙？任何一支第一支P275圖26-1 5s總結(jié)評(píng)估l 戒煙的意愿（3）l 尼古丁依賴（4）輔助l 討論戒煙益處（5）l 討論戒煙疑慮（6）輔助l 戒煙日期計(jì)劃（7）l 藥物治療（8）l 提供自助資料或安排轉(zhuǎn)診（9）安排隨訪l 下次隨訪是討論戒煙狀態(tài)和戒煙意愿（10）安排隨訪l 戒斷日期時(shí)電話隨訪（理想）l 下次隨訪時(shí)討論取得的成果（10）未準(zhǔn)備好戒煙已準(zhǔn)備好戒煙詢問詢問吸煙狀態(tài)（1）建議給予清晰有力又具針對(duì)性的治療建議（2）預(yù)防復(fù)吸l 強(qiáng)化戒煙的成功和益處（2）l 評(píng)價(jià)是否需要藥物治療（4）l 識(shí)別關(guān)于戒煙的疑慮（11）詢問吸煙狀態(tài)（1）吸煙者近期戒煙者6個(gè)月圖26-2 常規(guī)重要信息表重要信息 隨訪日期 血壓 心率 體重 體溫 呼吸 吸煙狀態(tài) 目前吸煙者 頻率 （支/天） 戒煙者 最后一次吸煙日期 從未吸煙者表26-3 評(píng)價(jià)戒煙意愿你是否考慮在以后的6個(gè)月內(nèi)戒煙？強(qiáng)化動(dòng)機(jī)療法（5，6）你是否考慮在以后的30天內(nèi)戒煙？消除疑慮療法（6）輔助戒斷（7，8，9）否否是是門診患者住院患者你出院后有多大可能性持續(xù)戒煙？協(xié)助戒煙（7，8，9）戒除疑慮（6）強(qiáng)化動(dòng)機(jī)（5，6）不可能可能非常可能表26-3 現(xiàn)在戒煙的理由戒煙從來不會(huì)太遲。從吸最后一支煙后幾分鐘內(nèi)起機(jī)體就已經(jīng)開始自我修復(fù)。吸最后一支煙后20分鐘內(nèi)l 血壓下降l 脈搏下降到更正常的范圍l 手足的溫度升至正常8小時(shí)內(nèi)l 血液中一氧化碳水平降至正常l 血氧水平上升24小時(shí)內(nèi)l 心臟驟?？赡苄越档?8小時(shí)內(nèi)l 神經(jīng)末梢開始再生l 嗅覺和味覺改善72小時(shí)內(nèi)l 支氣管擴(kuò)張，呼吸更順暢2周至3個(gè)月l 循環(huán)改善，行走更自在l 肺功能提高30%1個(gè)月至9個(gè)月l 咳嗽、竇充血、乏力及氣短減少l 肺纖毛再生，驅(qū)除粘液，清潔肺的能力增強(qiáng)，減少感染l 機(jī)體整體能量水平增加5年l 吸煙者的平均肺癌死亡率減少至一半 10年l 肺癌死亡率降至與從未吸煙者大致相等的水平l 患其他腫瘤如口腔癌，喉癌，腎癌，膀胱癌及胰腺癌的危險(xiǎn)性降低表26-5 治療類型及強(qiáng)度的有效性及預(yù)期戒煙成功率治療程度研究數(shù)目估計(jì)OR值平均成功率無干預(yù)391.010.9內(nèi)科醫(yī)生建議（3分鐘）101.3（1.1-1.6）13.4自助931.2（1.1-1.4）12.3電話咨詢261.2（1.1-1.4）13.1團(tuán)體咨詢521.3（1.1-1.6）13.9個(gè)人咨