醫(yī)學護理文獻-(29).doc

1例鼻出血病人經(jīng)頜內(nèi)動脈栓塞術后成功止血的護理作者：邵宏瑛 作者單位：310016，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院 【關鍵詞】 鼻出血;動脈栓塞術;護理鼻出血是耳鼻咽喉科最常見癥狀之一，也是耳鼻咽喉科的急癥,大量兇猛的鼻出血可引起失血性休克,甚至危及生命，其關鍵在于查出病因、判明出血部位1。臨床大多數(shù)鼻出血病人經(jīng)過局部處理(紗球、止血藥物、海綿、氣水囊填塞等)和全身輔助治療(止血、降壓、抗炎、病因治療),多能收到較好療效,上述方法無效時,遂根據(jù)出血部位的供血來源采用上頜動脈、篩動脈、頸外動脈血管結(jié)扎術、電凝、微波、冷凍、YAG激光和鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻等治療2。本科于2009年9月收治了1例高血壓性鼻出血病人，其病情復雜，鼻腔反復大量出血，基本已采用以上治療方案，仍反復大量出血，最后行經(jīng)腹主動脈頸外動脈造影+頜內(nèi)動脈栓塞術后成功止血。經(jīng)介入行動脈栓塞止血法微創(chuàng)、安全、有效，現(xiàn)將護理體會報告如下。 1 病例介紹 病人,男,76歲,1 d前無明顯誘因下出現(xiàn)左鼻出血，當時病人睡在床上，無挖鼻，無外傷，出血量大，鼻血呈直線形往下流，平躺在床上，約過了20 min才停止出血，出血量100 mL左右，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，病人未予重視未就診。9 h前再次出現(xiàn)上述癥狀，左鼻腔出血量大,血流不止,出現(xiàn)頭暈,遂至當?shù)蒯t(yī)院就診,予以做鼻腔填塞止血,左鼻腔仍有滲血,出血量約200 mL。當?shù)蒯t(yī)院予以輸液后出現(xiàn)胸悶氣急,鼻腔血流不止。9月9日為進一步治療轉(zhuǎn)入我院，急診重新鼻腔填塞徹底止血后送CCU病房監(jiān)護。病人既往有高血壓史，入院查體：意識清楚,體溫36 ，脈搏121/min,呼吸23/min,血壓128/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。見左鼻腔紗布填塞，血紅蛋白128 g/L,住院后多次行經(jīng)鼻腔填塞及靜脈使用止血劑后鼻腔出血仍未止，且頻繁嘔血，量多,每日100 mL200 mL,血紅蛋白進行性下降，9月15日血紅蛋白僅為76 g/L,當日經(jīng)消化內(nèi)科會診予以行胃鏡檢查后已排除胃腸道活動性出血。9月17日經(jīng)介入科會診后行經(jīng)腹主動脈頸外動脈造影+頜內(nèi)動脈栓塞術，術后鼻腔出血明顯減少，病人精神趨于穩(wěn)定。于9月22日轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療，1周后出院。2 護理2.1 術前準備 2.1.1 心理護理 心理護理貫穿整個過程,病人的心理狀態(tài)是保證手術順利進行的關鍵,且因多日的鼻腔大量出血造成病人及家屬心理壓力較大，對手術能否成功存在緊張、恐懼心理。因此，向其詳細講解疾病的有關知識，介紹手術方法、注意事項，并介紹成功病例，以減輕心理壓力，積極配合治療護理。2.1.2 常規(guī)準備 常規(guī)行心電圖，胸部X線攝片，血、尿、糞常規(guī)，肝功能、腎功能，出凝血時間檢查。 2.1.3 病室及物品準備 監(jiān)護病房，專人護理。2 kg沙袋1個,急救藥品及物品等。2.2 術中護理 2.2.1 保持合適體位 病人取平臥位,囑病人全身放松，力求感覺舒適。2.2.2 密切觀察病情 觀察病人面色、心率、心律及血壓的變化，準確記錄介入治療時間。在治療過程中，囑病人嚴格保持規(guī)定體位，以保證穿刺部位準確。密切關注病人的主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。 2.3 術后護理 2.3.1 環(huán)境準備 床邊備氧氣、負壓和皮囊。2.3.2 嚴密觀察生命體征的變化 術后4 h內(nèi)，每30 min測量1次，以后每1 h測量1次，并準確記錄，常規(guī)應用抗生素治療3 d。2.3.3 并發(fā)癥的觀察2.3.3.1 穿刺部位血腫 與拔管后局部壓迫止血不當、壓迫時間過短、病人出凝血功能差、過早下床活動等有關，拔管后用無菌紗布按壓穿刺部位處20 min以上，觀察局部無出血后再用繃帶加壓包扎，病人返回病房后，要觀察足背動脈搏動情況，如足背動脈搏動良好用沙袋壓迫止血12 h，病人絕對平臥24 h。2.3.3.2 血栓形成 與動脈插管損傷血管內(nèi)膜、術中置管時間過長、抗凝藥物用量不足、沙袋過度壓迫等因素有關，護理上應正確應用沙袋，密切觀察足背動脈搏動及下肢皮膚溫度、感覺等，若出現(xiàn)足背動脈搏動消失、腳趾異常蒼白、小腿刺痛、皮膚溫度下降，提示下肢動脈出現(xiàn)栓塞，應立即治療，如溶栓治療等。2.3.3.3 栓塞劑灌注及疼痛 栓塞劑灌注后，頜內(nèi)動脈部分血管缺血壞死，局部組織炎性水腫，引起鼻部疼痛，1周基本緩解。疼痛輕者一般不做處理，如疼痛嚴重者，除密切觀察病情變化外，還應做好心理護理，指導病人轉(zhuǎn)移情緒，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物。 2.3.3.4 發(fā)熱的護理 栓塞劑應用48 h后，均有不同程度的發(fā)熱，一般無需處理，只要密切觀察體溫變化，采取物理降溫和藥物降溫相結(jié)合，囑其多飲水，攝取營養(yǎng)物質(zhì)以補充其消耗3，4。 2.3.3.5 造影劑的不良反應 造影劑對腎具有腎毒性,雖然造影劑誘發(fā)的腎衰竭總的發(fā)生率較低（1%）。而在原有腎功能不全病人可達10%20%，60%造影劑誘發(fā)的腎病病人有氮質(zhì)血癥基礎。故術后要注意補液,可鼓勵病人多飲水。3 小結(jié) 任何疾病的出血找到出血點非常重要，護士要嚴密觀察病情，要有豐富的臨床經(jīng)驗和搶救技巧。本案例經(jīng)治療積極，使出血部位能快速發(fā)現(xiàn)，致病人術后恢復迅速，取得了滿意效果?！緟⒖嘉墨I】 1蔣曦.鼻出血診治的臨床分析J.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2006，9(4)：369.2張劍如，何健，于麗.鼻內(nèi)窺鏡下治療難治性鼻出血68例分析J.山東大學耳鼻喉學報，2006，20(1)：4347.3陳星榮，林貴，夏寶樞，等.介入放射學M.上海:上海醫(yī)科大學出版社，1996:5