生命體征監(jiān)測.ppt

第八章生命體征的評估與護理 腎內(nèi)科2015 7 20 課程內(nèi)容 第一節(jié)體溫的評估與護理第二節(jié)脈搏的評估與護理第三節(jié)血壓的評估與護理第四節(jié)呼吸的評估與護理 第一節(jié) 體溫的評估與護理 一 體溫的形成 三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化所釋放的能量 糖 脂肪 蛋白質(zhì) 化學(xué)能 ATP 轉(zhuǎn)化 能量利用 肌肉收縮神經(jīng)興奮消化吸收腺體分泌合成生長其它 50 熱能 維持體溫 50 一 正常的體溫及生理變化 二 產(chǎn)熱與散熱 產(chǎn)熱過程化學(xué)方式產(chǎn)熱 1 成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主 2 非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要產(chǎn)熱部位 肝臟 骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)散熱過程物理方式散熱散熱器官 1 皮膚 主要散熱器官 總散熱量70 2 呼吸 29 3 排泄 尿 糞 1 三 體溫調(diào)節(jié) 自主性體溫調(diào)節(jié) 下丘腦在體溫調(diào)節(jié)中樞控制下 機體受內(nèi)外環(huán)境刺激 調(diào)節(jié)機體產(chǎn)熱與散熱 使機體保持相對穩(wěn)定的體溫調(diào)節(jié)方式 行為調(diào)節(jié) 是人類有意識的行為活動 通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達(dá)到目的 以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ) 是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充 調(diào)節(jié)體溫的主要中樞在哪里 下丘腦 溫度感受器的分布和種類分別是 分布 人體的皮膚 黏膜和內(nèi)臟器官中種類 1 溫覺感受器 2 冷覺感受器 三 體溫的調(diào)節(jié) 三 體溫的調(diào)節(jié) 寒冷 皮膚冷覺感受器興奮 下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞 刺激 傳入神經(jīng) 骨骼肌不自主戰(zhàn)栗 甲狀腺激素和腎上腺素增加 交感神經(jīng)興奮 炎熱 皮膚溫覺感受器興奮 下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞 刺激 傳入神經(jīng) 晝夜 年齡 兒童 青壯年 老年 新生兒 性別 女 男運動其他 飲食 情緒 藥物 環(huán)境溫度 四 體溫的生理變化 清晨2 6時最低 午后1 6時最高 臨床上常用什么溫度來代表體溫 直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度 平均范圍口溫37 36 3 37 2 腋溫36 5 36 0 37 0 肛溫37 5 36 5 37 7 二 體溫評估 1 體溫過高 hyperthermia 發(fā)熱 任何原因引起產(chǎn)熱過多 散熱減少 體溫調(diào)節(jié)障礙 致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點上移而引起的體溫升高 超過正常范圍 稱體溫過高原因 1 感染性 2 非感染性 2 發(fā)熱的程度以口腔溫度為例 發(fā)熱可分為 低熱37 5 37 9 中等熱38 0 38 9 高熱39 0 40 9 超高熱41 以上 3 發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn) 散熱 產(chǎn)熱體溫恢復(fù)正常出汗 皮膚潮濕 可有虛脫或休克現(xiàn)象 產(chǎn)熱 散熱皮膚潮紅 灼熱 口唇干燥 呼吸脈搏加快 頭痛頭暈 全身不適 產(chǎn)熱 散熱驟升和漸升畏寒 寒戰(zhàn) 皮膚蒼白 干燥 無汗 體溫上升期 高熱持續(xù)期 退熱期 及時更換衣被 保暖 密切觀察病情 對因 物理或藥物降溫 以保暖為主 4 常見熱型 fevertype 稽留熱 定義 體溫持續(xù)在39 40 達(dá)數(shù)天或數(shù)周 24小時波動范圍不超過1 見于肺炎球菌性肺炎 傷寒 馳張熱 定義 體溫在39 以上 24小時內(nèi)溫差達(dá)1 以上 體溫最低時仍高于正常水平 見于敗血癥 風(fēng)濕熱 化膿性疾病 間歇熱 定義 體溫驟然升高至39 以上 持續(xù)數(shù)小時或更長 然后下降至正?；蛘Ｒ韵?經(jīng)過一個間歇 又反復(fù)發(fā)作 即高熱期和無熱期交替出現(xiàn) 見于瘧疾 不規(guī)則熱 定義 發(fā)熱無一定規(guī)則 且持續(xù)時間不定見于流行性感冒 癌性發(fā)熱 1 觀察病情測量體溫 高熱者 4h一次 38 5 口溫 以下時4次 d 降至正常3d后 2次 d伴隨癥狀發(fā)熱的原因及影響因素飲水飲食量 尿量等 2 降溫處理物理降溫 局部和全身冷療藥物降溫 3 補充營養(yǎng)和水分 高熱量 高蛋白 高維生素 易消化的流質(zhì)或半流質(zhì) 補充水分2500 3000ml d 4 增進舒適 預(yù)防并發(fā)癥休息 口腔護理 皮膚護理 5 加強心理護理 5 發(fā)熱病人的護理 1 定義 體溫低于正常范圍 35 以下 2 致死溫度 23 25 護理措施收集資料 一般情況 體溫過低的原因去除病因 給予保暖措施 環(huán)境溫度24 左右為宜 新生兒置溫箱中密切觀察病情 監(jiān)測生命體征1次 h 直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定心理護理 二 體溫評估 2 體溫過低 hypothermia 一 體溫計的種類玻璃汞柱體溫計 口表 肛表 腋表2 電子體溫計3 可棄式體溫計 三 體溫的測量 二 測量體溫的方法 1 操作前的準(zhǔn)備評估患者并解釋患者的準(zhǔn)備體位 情緒運動 進食 冷熱飲 冷熱敷 洗澡 坐浴 灌腸等 應(yīng)休息30min后再測量護士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 口腔測溫法要點部位 舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋時間 3 5min 腋下測溫法要點部位 腋窩深處時間 10min 直腸測溫法要點部位 肛門內(nèi)3 4cm 時間 3min 2 操作步驟 三 體溫的測量 體溫測量的方法 注意事項 測量體溫前 應(yīng)點清體溫計的數(shù)量 并檢查體溫計是否完好 水銀柱是否在35 以下嬰幼兒 精神異常 昏迷 口腔疾患 口鼻手術(shù) 張口呼吸者禁忌口溫測量腋下有創(chuàng)傷 手術(shù) 炎癥 腋下出汗較多者 肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量直腸或肛門手術(shù) 腹瀉 心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒 危重患者 躁動患者 應(yīng)設(shè)專人守護 防止意外 三 體溫的測量 體溫測量的方法 注意事項 若患者不慎咬破體溫計 首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑 再口服蛋清或牛奶 若病情允許 可服用粗纖維食物 加速汞的排出避免影響體溫測量的各種因素 如運動 進食 冷熱飲 冷熱敷 洗澡 坐浴 灌腸等 若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量新入院患者每日測量體溫4次 連續(xù)測量3天 3天后體溫仍正常改為每天測量2次手術(shù)患者 術(shù)前1天8pm測量體溫 術(shù)后每天測量4次 連續(xù)測量3天 體溫恢復(fù)正常改為每天測量2次 第二節(jié) 脈搏的評估與護理 心臟收縮 一 正常脈搏及生理變化 一 脈搏 pulse 的產(chǎn)生 心室射血 主動脈壓力升高 管壁擴張 心臟舒張 動脈管壁彈性回縮 動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏 速率 pulserate 60 100次 min 脈率與呼吸的比例是4 1脈律 pulserhythm 均勻規(guī)則 間隔時間相等強度 pulseforce 每搏強弱相同動脈壁的情況 conditionofarterialwall 光滑 柔軟 有一定的彈性 二 正常脈搏的特征 影響因素 一 脈率異常 二 異常脈搏的評估及護理 速脈 tachycardia 成人 P 100次 min見于高熱 甲亢 心衰 休克 貧血等緩脈 bradycardia 成人 P 60次 min見于房室傳導(dǎo)阻滯 藥物 間歇脈 intermittentpulse 在一系列正常規(guī)則的脈搏中 出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏 其后有一較正常延長的間歇 亦稱過早搏動或期前收縮 脈搏短絀 pulsedeficit 單位時間內(nèi)脈率少于心率 其特點為心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強弱不等 二 節(jié)律異常 洪脈 fullpulse 高熱 甲亢 主動脈瓣關(guān)閉不全絲脈 threadypulse 休克 全身衰竭水沖脈 waterhammerpulse 脈壓增大交替脈 alternatingpulse 器質(zhì)性心臟病奇脈 paradoxicalpulse 心包填塞 三 強度異常 早期硬化僅可觸知動脈壁彈性消失 呈條索狀 嚴(yán)重時動脈壁不僅硬 且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀 四 動脈壁的異常 五 異常脈搏的護理要點 休息與活動加強觀察準(zhǔn)備急救物品和急救儀器心理護理健康教育 三 脈搏的測量 一 部位 二 測量步驟 核對 解釋 體位 以示指 中指 無名指的指尖按于橈動脈 計數(shù) 記錄 脈搏短絀測一分鐘 脈搏短絀者應(yīng)由2名護士同時測量 一人聽心率 另一人測脈率 由聽心率者發(fā)出 起 或 停 口令 計時 min 三 注意要點 診脈前病人安靜 體位舒適 不可用拇指診脈 因拇指小動脈搏動較強 易與病人脈搏混淆 為偏癱病人測脈 應(yīng)選擇健側(cè)肢體 第三節(jié)血壓的評估與護理 一 血壓 bloodpressureBP 是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力 一般指動脈血壓 一 正常血壓及生理變化 二 正常血壓值正常成人安靜狀態(tài)下 收縮壓90 139mmHg 12 0 18 6kPa 舒張壓60 89mmHg 8 0 12 0kPa 脈壓30 40mmHg 4 0 5 3kPa 換算公式 1kPa 7 5mmHg1mmHg 0 133kPa 三 影響血壓的因素 未服用抗高血壓藥的情況下 成人收縮壓 140mmHg 18 6Kpa 和 或 舒張壓 90mmHg 12Kpa 為高血壓 二 低血壓 hypotension 血壓低于90 60mmHg 有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn) 如脈搏細(xì)速 心悸 頭暈等稱為低血壓 原因 常見于休克 大出血等患者 一 高血壓 hypertension 二 異常血壓的評估及護理 血壓水平的分類 分級收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 正常血壓 120 80正常高值120 13980 89高血壓 140 90I級高血壓 輕度 140 15990 992級高血壓 中度 160 179100 1093級高血壓 重度 180 110單純收縮期高血壓 140 90 控制體重 體重下降5 10Kg 收縮壓下降5 20mmHg2 合理膳食 限鈉 低脂 高維生素 富含纖維 補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 補充鉀和鈣3 戒煙限酒4 控制情緒5 堅持運動 快速步行6 加強監(jiān)測 密切觀察血壓變化 合理用藥 三 高血壓患者的護理 一 血壓計種類 三 血壓的測量 水銀式血壓計 表式血壓計 電子血壓計 二 測量血壓的準(zhǔn)備 評估病人情況及影響血壓測量的因素用物準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備整潔 安靜 光線充足 三 測量方法 肱動脈體位 所測部位的手臂位置 肱動脈 與心臟在同一水平上坐位 平第四肋臥位 平腋中線纏袖帶 平整置于上臂中部 下緣距肘窩2 3cm 松緊以能插入一指為宜腘動脈體位 卷褲 仰臥 俯臥 側(cè)臥舒適袖帶纏于大腿下部 其下緣距腘窩3 5cm 聽診器置于腘動脈搏動最明顯處 1 血壓計的準(zhǔn)確性 定期檢查及校對血壓計 2 測量的準(zhǔn)確性和可比性 做到四定 定時間 定部位 定體位 定血壓計3 正確選擇測量肢體 偏癱 一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體 4 血壓異常或聽不清時 應(yīng)重復(fù)測量 必要時 雙側(cè)對照 四 注意事項 五 影響讀數(shù)的因素 袖帶過窄偏高 袖帶過寬偏低 被測肢體位置過高偏低 被測肢體位置過低偏高 袖帶過松偏高 袖帶過緊偏低 運動 抽煙等后立即測量偏高 第四節(jié) 呼吸的評估與護理 一 正常呼吸及生理變化 一 呼吸過程 外呼吸肺通氣肺換氣氣體在血液中的運輸內(nèi)呼吸 二 呼吸運動的調(diào)節(jié) 1 呼吸中樞 脊髓 延髓 腦橋 間腦 大腦皮質(zhì)2 呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)3 呼吸的反射性調(diào)節(jié) 三 正常呼吸及生理變化 1 呼吸正常值16 20次 分2 生理變化 年齡新生兒30 40次 min性別女高于男血壓大幅度變動時可反射性地影響呼吸體溫其他 情緒變化 運動 氣壓等 頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難 二 異常呼吸的評估及護理 一 異常呼吸的評估 24次 分 12次 分 淺慢 深快 淺慢 呼吸暫停 呼吸與呼吸暫停交替 頻率 深度 節(jié)律 一 異常呼吸的評估 蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸 聲音異常 胸式呼吸 腹式呼吸 腹式呼吸 胸式呼吸 形態(tài)異常 一 異常呼吸的評估 呼吸困難 dyspnea 定義 指患者感到空氣不足 呼吸費力 并有呼吸頻率 節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強收縮的表現(xiàn) 原因 氣道阻塞 肺擴張受限 肺實變或肺不張 心力衰竭等類型 吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難 二 異常呼吸的護理措施 心理護理調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度保持空氣新鮮 禁止吸煙調(diào)整體位根據(jù)病情安置合適的體位 以緩解呼吸困難 保證患者休息 減少耗氧量保持呼吸道通暢指導(dǎo)有效咳嗽 及時清除呼吸道分泌物 協(xié)助排痰 必要時給予吸痰藥物及吸氧根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機 以改善呼吸困難 用物準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備步驟 觀察呼吸頻率 深度 節(jié)律 音響 形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù)正常呼吸測30s 乘以2 異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測 min危重病人呼吸微弱 可用少許棉花置于病人鼻孔前 觀察棉花被吹動的次數(shù) 記錄 三 呼吸測量 1 深呼吸2 腹式呼吸3 縮唇呼吸 四 促進呼吸功能的護理技術(shù) 一 呼吸訓(xùn)練的技術(shù) 二 清除呼吸道分泌物 三 氧氣療法 1 有效咳嗽2 叩擊3 體位引流4 吸痰法 1 深呼吸 deepbreathing 2 腹式呼吸 diaphragmaticbreathingexercise 3 縮唇呼吸 pursed lippedbreathing 四 促進呼吸功能的護理技術(shù) 一 呼吸訓(xùn)練的技術(shù) 1 深呼吸 通常用于克服肺通氣不足指導(dǎo)患者用鼻緩慢深吸氣 然后用嘴慢慢呼氣訓(xùn)練的時間根據(jù)患者呼吸功能和一般情況而定 一般每次訓(xùn)練4次 每次5 10min 2 腹式呼吸 可用于慢性阻塞性肺病患者 以減輕呼吸頻率 增加潮氣量 減少功能殘氣量 訓(xùn)練時取放松體位 將手放于腹部 用鼻緩慢吸氣時腹部盡可能擴張 然后收緊腹部肌肉 通過縮唇呼出氣體 反復(fù)訓(xùn)練1min 休息2min 每天數(shù)次 3 縮唇呼吸 可訓(xùn)練呼吸肌 延長呼氣時間 增加呼氣時氣道壓力 防止呼氣時小氣道過早陷閉 以利肺泡氣體排出 減少殘余氣量 用鼻吸氣 然后收緊腹肌 緩慢 均勻地通過縮窄的唇呼氣 呼氣時將嘴唇縮成口哨狀 1 有效咳嗽2 叩擊 percussion 3 體位引流 postural 4 吸痰法 aspirationofsputum 四 促進呼吸功能的護理技術(shù) 二 清除呼吸道分泌物 1 有效咳嗽 不能有效咳嗽原因 呼吸道疾病 呼吸短促 害怕疼痛 藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性 方法不正確指導(dǎo)要點 坐位或半臥位 屈膝前傾 深吸氣后屏氣 腹肌用力作爆破性咳嗽 傷口按壓 2 叩擊 percussion 方法 手握成空杯狀 由下往上 有外往內(nèi)叩擊胸背部時間 餐后2小時或餐前30分鐘進行 15 20分鐘 次 每天2 3次叩擊同時鼓勵患者做深呼吸 咳嗽 咳痰不可在裸露的皮膚 乳房組織 脊椎 肋骨以下部位或傷口處施行 定義 用手叩擊胸背部使呼吸道分泌物松脫而易于排出體外的技術(shù)適應(yīng)癥 久病體弱 長期臥床 排痰無力者 每日2 4次 15 30min 次 之后漱口 記錄引流痰量及性狀 3 體位引流 posturaldrainage 定義 置患者于特殊體位 將肺與支氣管所存積的分泌物 借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外的方法 適用 支氣管擴張 肺膿腫等 禁忌 高血壓 心衰 衰弱 牽引 極度疼痛 意識不清者等 4 吸痰法 aspirationofsputum 定義 是指經(jīng)口 鼻腔 人工氣道將呼吸道的分泌物吸出 以保持呼吸道通暢 預(yù)防吸入性肺炎 肺不張等的一種方法 臨床上主要用于年老體弱 危重 昏迷 麻醉未醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽者 4 吸痰法 中心負(fù)壓吸引電動吸引器吸痰法步驟 核對 解釋 檢查 調(diào)負(fù)壓 小兒 300mmHg 成人300 400mmHg 吸痰 觀察 記錄 整理消毒 注意事項 吸痰前 檢查電動吸引器性能及連接嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管吸痰動作輕柔 防止呼吸道黏膜損傷痰液粘稠時 可配合叩擊 蒸氣吸入 霧化吸入 提高效果貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒 不得超過2 3每次吸痰時間 15秒 以免造成缺氧 注意事項 1 指通過給氧 提高動脈血氧分壓和血氧飽和度 增加動脈血氧含量 糾正各種原因引起的缺氧狀態(tài) 促進組織新陳代謝 維持機體生命活動的一種治療方法 三 氧氣療法 oxygentherapy 氧療對低張性缺氧患者療效最好 能迅速提高PaO2 SaO2和CaO2 氧療對心功能不全 休克 嚴(yán)重貧血 CO中毒等患者也有一定的療效 1 缺氧分類和氧療的適應(yīng)癥 2 缺氧程度判斷 根據(jù)缺氧癥狀和血氣分析判斷缺氧程度 3 吸氧裝置 中心供氧裝置 氧氣筒供氧 氧氣筒內(nèi)的氧氣供應(yīng)時間 可供應(yīng)時間 壓力表壓力 5 kg cm2 氧氣筒容積 L 1kg cm2 氧流量 L min 60min 4 方法 鼻導(dǎo)管法 鼻塞法面罩法 頭罩法氧氣枕法氧帳法氣管切開 氣管插管 內(nèi)給氧機械通氣高壓氧艙 鼻導(dǎo)管給氧法 單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧鼻導(dǎo)管插入長度為鼻尖至耳垂的2 3雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧雙側(cè)鼻導(dǎo)管插入鼻孔內(nèi)約1cm 并將導(dǎo)管環(huán)固定穩(wěn)妥 氧流量 6L min 氧濃度40 50 吸氧濃度 21 4 氧流量 L min 實施 1 裝表法 吹塵 裝表 接濕