國外醫(yī)療評價指標.doc

國外醫(yī)院評價指標體系醫(yī)院是一個復雜的組織, 執(zhí)行著多重任務，因此對醫(yī)院的評價也是一個相對復雜的問題。從評價者的角度來看，可以分為專業(yè)評價機構對醫(yī)院醫(yī)療服務的評價和醫(yī)院內部對醫(yī)院運營的評價。本文主要從專業(yè)機構對醫(yī)院開展評價的角度，尤其是從評價醫(yī)院醫(yī)療質量角度來闡述目前國外評價醫(yī)院的指標體系。通過與國內現有評價指標的對比，為國內醫(yī)院構建自己的評價指標體系提供參考。1. 國際醫(yī)療質量指標體系（IQIP）1.1 國際醫(yī)療質量指標體系概況IQIP是在醫(yī)療質量評價體系（QIP）的基礎之上發(fā)展而來的。美國馬里蘭州醫(yī)院協(xié)會于1985年創(chuàng)建QIP，用于評價醫(yī)療服務質量，同時也為醫(yī)院評級提供數據參考。1991年該評價體系逐步擴大到國際范圍，是國際上較常用的醫(yī)療質量評價指標體系，也是唯一在世界范圍內使用的醫(yī)療機構績效評價指標體系，稱為IQIP。目前已有美國、歐洲及東亞等60余個國家及區(qū)域的醫(yī)療機構應用該指標體系評價醫(yī)院的醫(yī)療服務質量。IQIP有25類285項指標，可用于評價急癥性醫(yī)療機構（如綜合性醫(yī)院）、長期性醫(yī)療機構（如療養(yǎng)院、護理中心）、精神性醫(yī)療機構（如精神病院）和社區(qū)醫(yī)療保健機構（如社區(qū)醫(yī)療中心）的醫(yī)療服務質量。1.2 IQIP的特點：（1） 指標的選擇科學嚴謹IQIP選擇指標考慮了指標的重要性、科學性、可行性等多個方面。其中重要性是指指標的選擇是否反映了醫(yī)療質量的重要問題，這些問題是否會直接影響患者的康復，選擇的指標是否反映了患者、政府和社會共同關注的問題，是否與醫(yī)療服務直接相關，改善醫(yī)療服務是否正面影響該指標的變化?？茖W性是指指標是否具有代表性?？尚行灾饕侵赣嬎阒笜怂璧臄祿欠窨傻?，指標的價值是否大于搜集、統(tǒng)計和報告該指標所需的成本。（2） IQIP注重醫(yī)療服務結果和患者利益。IQIP的指標大致可以分為三類：第一類是直接反映醫(yī)療結果和患者安全的指標，如住院死亡率、新生兒住院死亡率。第二類是經研究證實與醫(yī)療結果高度相關的指標，如外科手術前預防性使用抗菌藥物的時間、重癥監(jiān)護室醫(yī)療器械使用天數等指標。第三類是側重反映患者利益的指標，如重癥監(jiān)護室中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用率、剖宮產率等指標。與目前國內醫(yī)療質量評價指標相比較，IQIP更加注重醫(yī)療服務結果和患者利益，嚴格遵循醫(yī)療質量評價指標設計的基本原則。（3）關注“負性事件”的影響負性事件是指由于醫(yī)療服務所造成的非故意損傷或并發(fā)癥，導致病人失能、死亡、或住院時間延長。負性事件指標（或與負性事件高度相關的指標）可以更加客觀地反映醫(yī)療機構的醫(yī)療質量狀況，為醫(yī)療機構發(fā)現醫(yī)療質量存在的問題以及探尋產生問題的原因提供幫助，尤其是可以為改進醫(yī)療質量方面的決策提供更加直接和明確的信息。例如使用“住院死亡率”評價醫(yī)療質量比使用“治愈好轉率”更加客觀。（4）指標具有可比性 通過對醫(yī)療質量的評價，可以幫助醫(yī)院了解自身醫(yī)療質量的現狀、變化趨勢。此外，還可以通過醫(yī)院間醫(yī)療質量的橫向比較，找到被評價醫(yī)院和醫(yī)療質量較高的醫(yī)院之間的差距，找到自身在醫(yī)療質量控制方面的不足，從而促進醫(yī)院不斷改進自身的醫(yī)療質量。2.美國聯合委員會（The Joint Commission）美國聯合委員會是一個獨立于政府的非盈利性的組織，該組織的一個國際分子機構即美國醫(yī)療機構評審國際聯合委員會（JCI）。美國聯合委員會對醫(yī)院的評估旨在提高醫(yī)院的醫(yī)療服務質量，最大限度的實現“以病人為核心”的理念。該組織的評價標準比較嚴格，目前以持續(xù)改善患者安全和醫(yī)療服務質量為中心。美國聯合委員會對美國國內醫(yī)院的評價主要從患者安全目標、醫(yī)療質量改善目標、病死率、再住院率、患者對醫(yī)院服務的滿意度等五個方面對醫(yī)院進行評價?；颊甙踩矫娴脑u價指標具有促使醫(yī)院避免發(fā)生醫(yī)療錯誤，提高醫(yī)療服務質量的功能，如避免醫(yī)護人員弄混病人和信息溝通不暢等問題。此類指標主要以定性指標為主，包括以下方面：改善辨識患者的精確性、改善醫(yī)護人員之間的信息溝通效果、改善用藥的安全性、降低院內感染危險性、正確并完整的進行一致且持續(xù)性的醫(yī)療服務、減少患者因跌倒發(fā)生傷害的幾率、鼓勵患者主動參與自身治療、是否能夠發(fā)現患者自身存在的危險因素（例如精神疾患病人），是否能夠針對患者病情做出合理的反應等。醫(yī)療質量方面的評價指標主要以具體的疾病為基礎，由反映疾病治療效果的指標構成，尤其以診療過程中醫(yī)療行為方面的指標為主，此類指標主要為定量指標。目前用于評價醫(yī)療質量的具體疾病主要包括：兒童哮喘、心肌梗塞、心臟衰竭、肺炎、妊娠、外科手術（血管手術、結腸、大腸手術、髖關節(jié)置換術、子宮切除術、膝關節(jié)置換術、心臟手術、靜脈栓塞手術）。涉及的過程指標主要包括：心?；颊呷朐?0分鐘內溶栓治療比率、心?；颊逜RB和ACEI藥物使用率、心衰病人左室功能評估率、肺炎病原體血培養(yǎng)率、術前1小時預防性抗生素使用率等。美國聯合委員會將美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務中心（CMS）針對心肌梗塞、心臟衰竭和肺炎等三種疾病計算的患者病死率和再住院率作為醫(yī)院診療結果方面的指標。其中患者病死率是指患者住院后30日內死亡的比率，再住院率是指患者出院后30日內再次住院的比率。通過患者病死率和再住院率這兩個指標可以反映出醫(yī)院診治患者過程中預防并發(fā)癥、治療合并癥、緩解病情并治愈患者以及開展健康宣教等方面的能力。患者對醫(yī)療服務滿意度方面的評價關注的是患者對醫(yī)療服務細節(jié)方面的評價。因此評價內容主要涉及：醫(yī)護人員與患者的溝通交流情況、患者疼痛治療情況、醫(yī)護人員對患者治療方案的解釋、病房環(huán)境、醫(yī)護人員對患者出院后的健康宣教等方面。3.醫(yī)療保險公司對醫(yī)院的評價美國醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心（CMS）隸屬于美國衛(wèi)生部，是負責美國聯邦保險Medicare和Medicaid的機構。CMS對醫(yī)療機構的醫(yī)療質量十分重視，通過對醫(yī)療質量的評價來促使醫(yī)院在診療過程中不斷以患者為中心，改善改善服務和效率，從而確保保險參保人獲得更高質量的醫(yī)療服務。CMS主要從診療過程、結果和以病人為中心等三個方面對醫(yī)療機構的服務質量進行評價。過程指標和結果指標通過具體疾病的診療過程和診療效果來反映。其中過程指標以患者診療過程中實施的診療行為為主，涉及的指標主要包括急性心肌梗塞患者入院24小時前后阿司匹林使用率、心衰患者出院后的健康宣教情況等。結果指標以疾病的診療結果為主，涉及的指標主要包括：急性心?；颊叱鲈汉?0日內的再住院率、肺炎患者住院30日內病死率等。以病人為中心的指標主要以包括患者滿意度指標為主，例如患者對病房清潔度的滿意情況、患者對醫(yī)患之間溝通的滿意情況等。此外，CMS和醫(yī)院質量聯盟（Hospital Quality Alliance,HQA）還共同管理了醫(yī)院醫(yī)療質量評價網站（/），為參保人選擇醫(yī)院提供參考信息。該網站列出的評價指標主要涉及診療過程、結果、醫(yī)院影像診斷、患者滿意度和醫(yī)療費用等多個方面的內容。該網站主要從心肌梗塞、心臟衰竭、外科手術質量等三個方面對醫(yī)院的醫(yī)療質量進行具體評價。診療過程、診療結果方面的指標與CMS評價醫(yī)療質量的指標類似，醫(yī)院影像診斷方面的指標主要從保護患者安全，免受放射輻射、影像學診斷是否合適、醫(yī)院是否過度開展影像學檢查方面進行評價?；颊邼M意度方面的指標主要包括患者對病房環(huán)境的滿意度、患者對醫(yī)患溝通的滿意度等。醫(yī)療費用方面的指標主要包括心?；颊摺⑿乃セ颊叩淖≡夯ㄙM。4.臺灣醫(yī)療質量評價指標上個世紀80年代以前，臺灣衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療質量方面一直未有真正嚴格的規(guī)定，直到1985年才正式建立醫(yī)院評價制度。但當時的評價指標主要以醫(yī)療資源方面的指標為主，缺乏診療過程和結果方面的指標。鑒于此，臺灣衛(wèi)生署于1999年委托醫(yī)院管理學會制定適合臺灣地區(qū)的醫(yī)療質量指標系統(tǒng)。經過相關領域專家的努力，制定出了臺灣醫(yī)療質量指標系統(tǒng)（TQIS）。2001年度該指標系統(tǒng)改稱為臺灣醫(yī)療照護質量指標系列(Taiwan Health Care Indicator Series, THIS)。THIS是根據“醫(yī)療質量管理之父”多那比第安（Avedis Donabedian）對醫(yī)療質量所下的定義，“結構-過程-結果”的三維內涵對醫(yī)療質量進行評價的。其中結構主要指各類資源的靜態(tài)配置；過程，即醫(yī)療機構動態(tài)運行的質量與效率；結果是指結構與運行的最終質量。目前THIS指標主要包含門診、住院、急診、重癥醫(yī)療等四大指標系統(tǒng)，共計139項指標。以門診指標為例，通過評價結構性指標（例如門診專職主治醫(yī)師比率、醫(yī)師每日人均接診人次），可以從醫(yī)院提供的醫(yī)療服務水平和是否能夠提供合適的診療時間這一角度，來評價醫(yī)療資源配置對門診醫(yī)療質量的影響，從而保護患者在就診時能夠享受高質量的醫(yī)療服務。通過評價過程指標（如門診病人住院率）來了解患者經由門診醫(yī)師診治后，獲得更進一步醫(yī)療服務的情況。結果指標（如門診醫(yī)師處方箋錯誤率及調劑錯誤率）主要通過病人安全方面的指標，來評價醫(yī)院醫(yī)療服務過程的質量。此外結果指標中還包含了患者滿意度方面的指標，通過患者對醫(yī)院的滿意度來直接評價醫(yī)院的服務質量。5.與國內評價的區(qū)別醫(yī)療質量是醫(yī)療技術、管理水平和醫(yī)德醫(yī)風建設的綜合反映，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的關鍵所在。通過對醫(yī)院醫(yī)療質量的評價不但可以為醫(yī)院管理服務，還可以為醫(yī)院了解患者、醫(yī)療保險和社會等多方面對醫(yī)療行為的需求，加深醫(yī)護人員對醫(yī)療質量的理解和實施的自覺性提供幫助。目前國內評價醫(yī)療服務質量所使用的指標，無論是在現代醫(yī)療質量指標體系的設計原則方面，還是在指標的科學性、系統(tǒng)性、客觀性、準確性、以及與國際接軌方面，均存在一定的問題。5.1 醫(yī)療質量評價指標設計原則方面存在的問題國外醫(yī)療服務質量評價指標體系主要是圍繞 “以患者為中心”和“注重醫(yī)療服務結果”這兩個方面進行設計的。從總體上看，目前國內所用的評價指標在設計原則上與國外還存在較大的差距。具體表現為某些國際通用的、直接反映醫(yī)療服務結果和患者利益的重要指標，例如“新生兒住院死亡率”、“外科手術前30分鐘預防性使用抗菌藥物的比例”、“患者非計劃重返手術室發(fā)生率” 等指標，在國內還沒有得到應有的重視和使用。相反，某些已被研究證實與醫(yī)療服務結果和患者利益不存在相關關系的指標卻仍在使用。例如所謂“病案優(yōu)良率”、“甲級病案率”、“病歷質量優(yōu)良率”、“門診病歷合格率”等評價病案質量的指標以及“入院三日確診率”、“入院診斷與出院診斷符合率”、“門診診斷與出院診斷符合率”、“手術前后診斷符合率”、“臨床主要診斷與病理診斷符合率”等評價診斷質量的指標。5.2 現行醫(yī)療質量的評價指標尚沒有形成完整的體系。與國外醫(yī)療質量方面的評價指標相比，目前我國的評價指標傾向于對醫(yī)療德結果進行評價，這在一定程度上能反映出醫(yī)療機構的醫(yī)療水平的高低。但這只是一種粗放型評價模式，缺乏對過程質量的評價。而過程質量管理正是提高醫(yī)療質量、消除薄弱環(huán)節(jié)的重要手段。因此缺少對過程質量的評價正是現有評價體系的弱點所在。此外，與國際上公認的醫(yī)療服務質量評價指標體系相比，國內的評價指標在體系完整性上也存在著較大差距。具體表現為：（1）缺少某些重要指標,例如，重癥監(jiān)護室(CCU，ICU、RICU、SICU、EICU、APICU，MICU、MSICU等)已成為醫(yī)院最重要的醫(yī)療單位之一。國際上非常重視對重癥監(jiān)護室醫(yī)療質量的評價，并為此專門設計了一系列評價重癥監(jiān)護室醫(yī)療質量的指標。例如，“重癥監(jiān)護室患者死亡率”、“患者轉出重癥監(jiān)護室后24小時、48小時、72小時內重返重癥監(jiān)護室發(fā)生率”等指標。到目前為止，國內評價醫(yī)療服務質量的指標中還沒有專門用于評價重癥監(jiān)護室醫(yī)療服務質量的指標。（2）指標不完整。國內目前評價醫(yī)療服務質量的指標中雖然也使用了某些與國際上評價醫(yī)療服務質量近似的指標，但這種使用是不完整的。例如評價手術部位感染的指標，國內目前只使用所謂“無菌手術切口感染率”一個指標。而國際上不僅評價I類手術切口(清潔手術)的感染率，還分別評價II類手術切口(相對清潔手術)，III類手術切口(清潔一污染手術)和IV類手術切口(污染手術)的感染率；在評價各類手術切口的感染率時，不僅評價手術部位總的感染率，還分別評價手術切口淺層組織(皮膚與皮下組織)感染率、手術切口深部組織(深層軟組織)感染率和手術部位深部器官腔隙內感染率。5.3 指標缺乏相應靈敏度現行的部分質量評價指標不夠敏感，缺乏特異性。如目前幾乎所有醫(yī)院在診斷質量的方面指標都能符合衛(wèi)生部規(guī)定的標準，倒置無論是對醫(yī)院的評價還是對科室的考核都已經失去了其評價的價值和意義。但是診斷符合率高并不能代表醫(yī)療質量水平就高，以入、出院診斷符合率為例，如果前后兩個診斷都是錯誤的，那么此項指標就將失去評價的意義。此外，國內評價醫(yī)療服務質量所使用的某些指標還存在著過于籠統(tǒng)的問題。例如“醫(yī)院感染率”，由于該指標沒有指出醫(yī)院感染的具體類型、具體部位、具體操作、具體科室，因此對被評價醫(yī)院發(fā)現自身醫(yī)院感染管理中存在的問題，以及降低醫(yī)院感染發(fā)生率方面意義就不大。6對建立醫(yī)療指標評價指標方面的建議醫(yī)療質量指標是實現醫(yī)療質量持續(xù)改進的重要手段