急診病歷書寫制度與規(guī)范.doc

急診病歷書寫（1）、急診病歷書寫規(guī)范 急診病歷由急診首診醫(yī)師書寫。應(yīng)當(dāng)在患者就診時立即完成。一、急診病歷的內(nèi)容及要求1、內(nèi)容包括急診病歷首頁、病歷記錄、檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。3、首頁中姓名、性別、年齡等一般項目應(yīng)按要求填寫清楚。4、就診時間應(yīng)當(dāng)具體記錄到分鐘。5、搶救危重患者時，應(yīng)記錄搶救時的生命體征，書寫搶救記錄。6、對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。7、對法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。二、急診病歷記錄格式1、就診時間（年、月、日、時、分）、急診科別2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史及重要的相關(guān)病史5、查體：T、P、R、BP，主要記錄陽性體征及必要的陰性體征6、輔助檢查結(jié)果7、初步診斷8、處理意見與建議9、醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）三、急診搶救病歷（一）急診搶救病歷的要求與內(nèi)容1、病歷書寫要及時、準(zhǔn)確、全面。2、病歷記錄的內(nèi)容及要求基本同急診病歷記錄。但應(yīng)迅速、詳細(xì)地記錄病情變化和搶救措施。搶救無效患者死亡時，還應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷。3、急診病歷記錄可以在門診病歷上書寫，也可以使用專用病歷。專用病歷由以下內(nèi)容組成（1）生命體征趨勢圖，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）醫(yī)囑單：記錄搶救醫(yī)囑(相當(dāng)于臨時醫(yī)囑)。（3）急診病歷記錄及搶救記錄（相當(dāng)于病程記錄）。（4）輔助檢查結(jié)果、會診單、配（輸）血單、各種談話簽字單、手術(shù)和操作記錄單、化驗報告粘貼單等。（5）護(hù)理記錄單。（二）急診搶救病歷記錄格式1、就診時間（年、月、日、時、分）、急診科別2、主訴（代主訴）3、現(xiàn)病史4、既往史及重要的相關(guān)病史5、查體：、，主要陽性體征及必要的陰性體征6、輔助檢查結(jié)果7、初步診斷8、搶救措施9、醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）10、病情變化及進(jìn)一步搶救的記錄四、急診留觀病歷（一）急診留觀病歷的要求急診留觀病歷的書寫基本同入院記錄，但要及時準(zhǔn)確、簡明扼要、重點突出。（二）急診留觀病歷的內(nèi)容1、生命體征趨勢圖2、醫(yī)囑單3、急診留觀記錄及病程記錄4、輔助檢查結(jié)果、會診單、配（輸）血單、各種知情同意書單、手術(shù)和操作記錄單、化驗報告粘貼單等5、護(hù)理記錄單（2）、急診病歷書寫制度（一）急診病歷書寫簡明扼要，重點突出、及時、準(zhǔn)確、字跡清楚、不得涂改（二）體格檢查部位既要全面仔細(xì)，又要重點突出，并及時記錄。大致包括：1、要有全身一般狀況及生命體征的記錄。2、心律不齊病人應(yīng)至少聽一分鐘心率后記錄。 3、疑腦部病變時，應(yīng)有神志、呼吸、瞳孔、頸項、反射等記錄。 4、心、肺、腹部、生命體征等，應(yīng)寫具體數(shù)據(jù)或內(nèi)容，不能以“正?！贝?。 5、中毒病人要寫明服毒時間、毒物名稱及劑量，來院時間，以及神志、睡孔、心、肺、體征等。 6、急腹癥病人要記錄腹痛時間、部位、性質(zhì)、有無包塊及腹膜刺激癥等情況。 7、女性腹痛病人要有月經(jīng)史記錄，必要時請婦產(chǎn)科會診。 （三）急診病歷一律按24小時制記錄，每項醫(yī)囑，治療以及病程記錄均要注明時間。（四）留觀病人如病情穩(wěn)定，交接班時病程記錄至少各記一次，病情變化隨時記錄。（五）留觀病人出院時必須在急診病歷上寫明離院時病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項。（六）因搶救當(dāng)時來不及記錄者，必須認(rèn)真追記。并在4小時內(nèi)完成。（七）死亡病歷由急診科統(tǒng)一保管。 (八)實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷、處方、病假單一律要經(jīng)帶教醫(yī)師復(fù)核簽名，方可有效。簽名要