急性心肌梗死的中醫(yī)治療研究進(jìn)展.docVIP

第二節(jié)第二節(jié) AMI 中醫(yī)治療研究進(jìn)展中醫(yī)治療研究進(jìn)展 隨著介入心臟病學(xué)及心血管病循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)步 世界范圍內(nèi)的急性心肌梗死 AMI 的臨床治療得到了迅猛的發(fā)展 心臟病基礎(chǔ)研究也已從分子生物學(xué)飛躍進(jìn)入基 因及其功能領(lǐng)域 并開始試用于冠心病 心肌梗死等的治療 在此 值得一提的是 在 現(xiàn)代科技發(fā)展的引導(dǎo)下 傳統(tǒng)中醫(yī)藥在心血管病的防治中正顯示出可喜的前景 也正從 宏觀整體向分子細(xì)胞領(lǐng)域邁進(jìn) 并取得了初步的但令人欣喜的成果 傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)治療急性心肌梗死有著悠久的歷史 早在二千多年前的 黃帝內(nèi)經(jīng) 中就有 真心痛 的記載 盡管中醫(yī)在急性心肌梗死的現(xiàn)代治療中并不占有主導(dǎo)地位 但是經(jīng)過歷代醫(yī)學(xué)家的不懈努力 尤其是通過與現(xiàn)代科技的有機(jī)結(jié)合 中醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代 AMI 的治療中 正日益顯示其明顯的特色和優(yōu)勢 一 中醫(yī)藥治療一 中醫(yī)藥治療 AMI 的基礎(chǔ)研究進(jìn)展的基礎(chǔ)研究進(jìn)展 一 中醫(yī)對 一 中醫(yī)對 AMI 病因病機(jī)的研究進(jìn)展病因病機(jī)的研究進(jìn)展 1 2 中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辨證論治 論治離不開辨證 病因病機(jī)的研究進(jìn)展對 AMI 的治療有 著重要的臨床意義 急性心肌梗死 AMI 屬中醫(yī) 胸痹心痛 真心痛 等范疇 早在 內(nèi)經(jīng) 已認(rèn) 識到 心肌梗死的病因病機(jī)與氣虛 氣滯 寒凝 血瘀 痰飲有關(guān) 漢代張仲景對胸痹 心痛發(fā)病機(jī)制作了進(jìn)一步論述 提出 陽微陰弦 的胸痹心痛著名觀點(diǎn) 認(rèn)為上焦陽虛 寒飲內(nèi)盛為發(fā)病的關(guān)鍵 隋唐以后則重內(nèi)虛發(fā)病論 多數(shù)醫(yī)家強(qiáng)調(diào)胸痹心痛發(fā)病機(jī)制的 關(guān)鍵在于先有內(nèi)虛 然后被寒邪為主的外邪所客而發(fā)病 如 濟(jì)生方 曰 體虛之人 寒氣客之 氣結(jié)在胸 郁而不散 故為胸痹 并對瘀血發(fā)病機(jī)制有了認(rèn)識 如楊士瀛 仁齋直指方 指出真心痛也可由 氣血痰水所犯 而引起 龔信 古今醫(yī)鑒 曰 心脾痛者 素有頑痰死血 或因惱怒氣滯 而發(fā) 虞摶 醫(yī)學(xué)正傳 認(rèn)為與 污血沖 心 有關(guān) 秦景明 證因脈治 提出 心痹之因 痰凝血滯 進(jìn)一步認(rèn)識到氣滯 痰 瘀發(fā)病機(jī)理 為后世從痰瘀論治奠定了基礎(chǔ) 近年來 現(xiàn)代中醫(yī)在古代文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ) 上 對 AMI 的病因病機(jī)作了許多研究 取得了一定的進(jìn)展 隨著臨床及實(shí)驗(yàn)研究的不斷 深人 中醫(yī)對心肌梗死的病因病機(jī)的認(rèn)識更加深刻 1 發(fā)病原因 發(fā)病原因 心肌梗死的病因可概括為年邁體虛 罹患夙疾 尤以高血壓 高脂血癥 糖尿病等多 見 情志致郁 嗜食甘肥 多逸少勞等幾個(gè)方面 目前多認(rèn)為過勞 異常氣候 飽餐厚味 傷于七情等常為急性心肌梗死的發(fā)作誘因 有關(guān) AMI 真心痛 發(fā)病誘因的研究發(fā)現(xiàn) 14 601 例 AMI 病人中過勞占 32 61 成為本 病的主要誘因 七情太過占 10 64 多因憂慮喜怒 情緒激動有關(guān) 醉飲暴食占 12 5 說明發(fā)病與飲食不節(jié)有關(guān) 外感六淫占 5 66 這可能與因遇寒冷心陽受遏有關(guān) 其它因素 有 9 87 的患者是在睡眠中發(fā)病 但病人多數(shù)有過勞史 并認(rèn)為夜間發(fā)病可能 與陰氣盛有關(guān) 所謂 陽微陰盛 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí) 緊張 暴怒 過熱 過涼等 應(yīng)激因素可以誘發(fā)急性心肌梗死 應(yīng)激狀態(tài)下 交感神經(jīng)興奮 內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增 加 進(jìn)而誘發(fā)心臟冠脈血管內(nèi)的血小板聚集 造成微循環(huán)障礙 并使冠狀動脈內(nèi)的不穩(wěn) 定性粥樣斑塊破裂而繼發(fā)血栓形成 造成冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或堵塞 導(dǎo)致心肌缺血或壞 死 從而引發(fā)急性心肌梗死 2 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 2 1 正氣不足正氣不足 正氣不足是急性心肌梗死的重要原因 即所謂 正氣存內(nèi) 邪不可干 邪之所湊 其氣必虛 急性心肌梗死發(fā)于 40 歲以上者占 87 96 5 人年四十 而陰氣自半 起居衰 也 靈樞 營衛(wèi)生會 篇曰 老者之氣血虛 其肌肉內(nèi)枯 氣道澀 年過半百 腎氣漸衰 如腎陽虛衰不能鼓動五臟之陽 則心氣不足或心陽不振 氣為血帥 氣行則 血行 心氣不足或心陽不振 津血失于溫運(yùn)布化 血脈運(yùn)行不暢而發(fā)為心痛 若腎陰虧 虛 不能滋養(yǎng)五臟之陰 可使心陰內(nèi)耗 營陰不足 脈道澀滯不充 血行不暢而作心痛 先天不足 大病久病失于調(diào)治 或反復(fù)受邪 勞倦過度 情志內(nèi)傷等引起氣血陰陽 不足 臟腑功能失調(diào) 使痰濁 瘀血等病理性產(chǎn)物漸阻于心脈 在誘因作用下 心之脈 絡(luò)閉塞而發(fā)病 如不及時(shí)治療 短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致心陽虛衰 鼓動無力 而發(fā)為心衰 厥 脫等危候 死亡率極高 因此年老體衰 臟腑虛損是急性心肌梗死的重要病理機(jī)制 2 2 血行瘀滯血行瘀滯 血瘀既是病理產(chǎn)物 也是致病因素之一 素問 脈要精微論 曰 夫脈者血之府也 細(xì)則血少 澀則心痛 古今醫(yī)鑒 曰 心猝痛者 亦有頑痰 死血 種種不同 血瘀的形成有因于寒者 寒凝則血流不暢而成瘀 有因于熱者 熱 則煎熬成塊而成瘀 有因于痰者 痰濁阻礙 則血行不暢而成瘀 有因于惱怒 氣滯而 血瘀者 有因于虛者 氣虛則帥血無力而成瘀 陰虛則脈道澀滯而留瘀 各種因素導(dǎo)致 瘀血阻滯心脈 不通則痛 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 冠狀動脈痙攣 斑塊破裂及 或出血 血栓 形成等冠狀動脈急性堵塞性病變參與了急性心肌梗死的發(fā)病 與中醫(yī)瘀血致心痛理論有 類似之處 2 3 痰濁留滯痰濁留滯 痰濁與瘀血一樣 既是病理產(chǎn)物 也是致病因素 其產(chǎn)生由于高梁厚 味 過食肥甘 日久損脾傷胃 運(yùn)化失司 釀濕生痰 濁阻脈道 上犯心胸 心脈閉阻 遂致心痛 正如 類證活人書 所載 包絡(luò)之痛 有痰涎停伏 窒礙不通而痛 痰濁 為有形之物 其性粘滯 流竄經(jīng)脈 浸淫脈道 易于留著管壁 而使心脈窄隘 若突遭 誘因 由不暢至不通則發(fā)為真心痛 名老中醫(yī)鄧鐵濤教授認(rèn)為痰是瘀的初期階段 而瘀 是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展 2 4 痰瘀膠著痰瘀膠著 痰與瘀是人體津血的病理產(chǎn)物 痰來于津 津本于血 津血在生理上 同源 痰瘀在病理上相關(guān) 兩者可以相互轉(zhuǎn)化 相兼為病 張景岳 痰涎本皆血?dú)?若化失其正 則臟腑損 津液敗 而血?dú)饧闯商迪?羅赤誠 醫(yī)宗粹言 謂 先因傷 血 血逆則氣滯 氣滯則生痰 痰與血相聚 名曰瘀血夾痰 若素有郁痰所積 后 因傷血 故血隨蓄滯 與痰相聚 名曰痰夾瘀血 因此 痰瘀同源相生而互結(jié) 互為因 果而相兼 痰瘀膠滯 閉塞心脈而心痛 歷代醫(yī)家已認(rèn)識到痰瘀內(nèi)阻是心痛的病機(jī)之一 秦景明在 證因脈治 中認(rèn)識到 胸痹之因 痰凝血滯 龔信 古今醫(yī)鑒 曰 心痹痛者 素頑痰死血 曹仁伯 繼志堂醫(yī)案 對此闡述更加明確 指出 胸痛徹 背 是名胸痹 此痛不唯痰濁 且有瘀血 交阻膈間 從現(xiàn)代研究來看 痰瘀相關(guān) 有著其深刻的物質(zhì)基礎(chǔ) 兩者在動脈粥樣硬化 血液流變學(xué) 微循環(huán) 自由基及血液生 化改變等方面都有著某些共同的改變 從另一角度說明了痰瘀相關(guān)學(xué)說的客觀性和科學(xué) 性 2 5 情志致郁情志致郁 雜病源流犀燭 病源流 曰 喜之氣能散外 余皆足令心氣郁結(jié) 而為心痛也 又曰 七情之由作心痛也 憂思傷脾 脾虛氣結(jié) 運(yùn)化失司 津 液不得輸布 遂聚而生痰 郁怒傷肝 一則肝氣不疏 氣滯血瘀 二則肝氣通達(dá)心氣 肝氣滯則心氣乏 三則氣郁化火 灼津?yàn)樘?氣 痰 血瘀 交阻 閉阻心脈 發(fā)為心 痛 2 6 寒邪凝滯寒邪凝滯 寒性凝滯 收引 主痛 寒邪襲脈常見血脈攣急而發(fā)為疼痛 正如 素問 舉痛論 所曰 寒氣客于脈外則脈寒 脈寒則縮倦 縮倦則脈絀急 絀急則 外引小絡(luò) 故卒然而痛 研究表明氣候因素中與急性心肌梗死發(fā)病有關(guān)的最優(yōu)因子為氣 溫 日變差 平均風(fēng)速 寒冷大風(fēng)天氣 交感神經(jīng)興奮 一方面血管收縮 血壓升高 心率加快 心肌耗氧量增加 另一方面 血管收縮 減少心肌供血量 兩者可以促使心 肌缺血 嚴(yán)重者發(fā)生急性心肌梗死 此與 諸病源候論 心痛者 風(fēng)冷邪氣乘于心也 的觀點(diǎn)一致 寒邪外侵 常為真心痛的誘發(fā)因素 心主血脈 氣為血帥 氣血調(diào)和 運(yùn)行不休 無論陽虛 陰虛 只有導(dǎo)致心氣內(nèi)虛 帥血無權(quán) 血行瘀滯 心脈閉阻 心體失養(yǎng) 才能發(fā)生真心痛 因此 在本虛中尤以氣 虛為主 在標(biāo)實(shí)中則以血瘀為主 無論氣滯 寒凝 還是痰阻 只有心脈瘀阻 才能發(fā) 生真心痛 因此心肌梗死病機(jī)尤重氣虛血瘀 3 對急性心肌梗死病機(jī)的三種假說對急性心肌梗死病機(jī)的三種假說 1 周迎春等認(rèn)為 有關(guān)急性心肌梗死病理機(jī)制的認(rèn)識 目前主要有氣血學(xué)說 臟腑相 關(guān)學(xué)說和標(biāo)本虛實(shí)論三種假說 1 3 1氣血學(xué)說氣血學(xué)說 氣和血是人體兩種重要的物質(zhì)和能量基礎(chǔ) 機(jī)體的生理功能靠氣血在經(jīng)脈中環(huán)流不 息而得以維持和發(fā)揮 靈樞 本臟 篇曰 人之血?dú)饩裾?所以奉身而周于性命也 正常情況下 氣血沖和 萬病不生 如果氣血在經(jīng)脈中的運(yùn)行一旦由于各種原因受 阻而失于協(xié)調(diào) 則如 素問 調(diào)經(jīng)論 所謂 血?dú)獠缓?百病乃變化而生 通則不 痛 痛則不通 心肌梗死常以疼痛為首發(fā)癥狀 因此其基本病機(jī)不離氣血 氣血失和 在心肌梗死中的病理變化主要表現(xiàn)為氣虛血瘀和氣滯血瘀兩種情況 氣血失和致病論強(qiáng) 調(diào)氣血在發(fā)病中的作用 有一定的臨床指導(dǎo)意義 3 2臟腑相關(guān)學(xué)說臟腑相關(guān)學(xué)說 人體是一個(gè)有機(jī)整體 各臟腑組織在生理上相互依存 相互協(xié)調(diào) 相互制約 病理 上相互影響 一臟有病 必然累及他臟 因此不少學(xué)者從 臟腑相關(guān) 理論論治胸痹心 痛 1 肺與心 肺主氣 心主血 素問 五臟生成篇 曰 諸氣者皆屬于肺 肺氣 虛弱 宗氣無助 無以貫以脈行氣血 則心血瘀阻 益肺理氣 活血化瘀 則肺氣得助 治節(jié)有度 氣血調(diào)和 如肺氣不足 寒邪內(nèi)襲 胸陽閉阻 可發(fā)胸痹心痛 而胸陽不振 瘀飲壅阻于肺 則可見咳唾胸滿 短氣不足以息等癥狀 因此徐氏 主張從肺論治胸 痹心痛 2 肝與心 臟藏血 主疏泄 以血為本 以氣為用 肝氣郁結(jié) 疏泄失常 則 氣滯血瘀 心脈不通 土得木而達(dá) 肝郁克脾 轉(zhuǎn)輸不利 脂濁淤積于脈中 痰瘀互 結(jié) 脈絡(luò)不暢而發(fā)病 因此呂氏 主張從肝論治胸痹心痛 3 胃與心 靈樞 經(jīng)脈 篇云 脾足太陰之脈 其支者 復(fù)從胃 別上膈 注心中 胃主受納 脾主運(yùn)化 恣嗜甘肥 痰濁中阻 氣血逆亂 上犯胸膺心系則心痛 急性心肌梗死常見惡心 嘔吐 腹脹等胃腸道障礙表現(xiàn) 中醫(yī)文獻(xiàn)中 部分 心胃痛 心脾痛 即是以胃腸道癥狀為 主要表現(xiàn)的急性心肌梗死 4 腎與心 張景岳曰 心本乎腎 所以上不安者 未有不 由乎下 心氣虛未有不由乎精 腎陽不足 五臟之陽非此不能發(fā) 心陽鼓動無力 腎 陰不足 五臟之陰非此不能滋 心陰虧虛 心失所養(yǎng) 虛火內(nèi)灼 營陰涸澀 均可導(dǎo) 致真心痛 因此有主張從腎論治胸痹心痛者 3 3標(biāo)本虛實(shí)論標(biāo)本虛實(shí)論 近代學(xué)者對本病病機(jī)認(rèn)識多趨向于 本虛標(biāo)實(shí) 本虛有氣虛 陰虛 陽虛 標(biāo)實(shí)有 血瘀 痰濁 氣滯 寒凝等 然以氣虛血瘀為其基本病機(jī) 名老中醫(yī)張伯臾認(rèn)為 真心 痛為本虛標(biāo)實(shí)之病 由心痹發(fā)展而來 只是正氣更虛 邪氣更實(shí) 老中醫(yī)姚正平提出了 內(nèi)虛之本在心 肺 腎 病變制約在肝 脾的觀點(diǎn) 目前 急性心肌梗死為本虛標(biāo)實(shí)之 病已成為共識 但對因虛致實(shí) 還是因?qū)嵵绿搮s有不同看法 名老中醫(yī)趙錫武 蒲輔周 認(rèn)為本病虛多實(shí)少 因虛致實(shí) 鄺氏進(jìn)一步指出本虛貫穿著全過程 因血瘀 痰濁 氣 滯 寒凝 一是與人體臟腑功能低下有關(guān) 二是作為致病因素 發(fā)病條件 在本虛的基 礎(chǔ)上釀成本病 因此急性心肌梗死病機(jī)是因虛致實(shí) 近年來 本病發(fā)病年齡有提前趨勢 青壯年發(fā)病亦不鮮見 部分小面積心肌梗死患 者往往無明顯虛象 而以標(biāo)實(shí)為主 即便有些虛的表現(xiàn) 也與邪實(shí)存在有關(guān) 因此有人 認(rèn)為瘀是關(guān)鍵 虛由瘀來 強(qiáng)調(diào)瘀在發(fā)病中的主導(dǎo)作用 因瘀致虛 急性心肌梗死發(fā)病 過程中 標(biāo)本錯(cuò)雜 虛實(shí)互見 本虛與標(biāo)實(shí)多相互為用 互為因果 本虛造就了標(biāo)實(shí)的 先決條件 標(biāo)實(shí)加劇了本虛的病變程度 本虛是發(fā)病的基礎(chǔ) 標(biāo)實(shí)是發(fā)病的條件 標(biāo)本 之間互相影響 氣不帥血 瘀血內(nèi)生 又可損耗正氣 陰虛內(nèi)熱 煉液為痰 痰熱內(nèi)生 又可耗氣傷陰 陽虛飲停 飲凝為痰 陽虛易感外邪 故陽虛與寒凝 痰飲并存 后者 又可損傷陽氣 標(biāo)本之間又可相互轉(zhuǎn)化和兼夾 由氣虛而陽虛 陽損及陰 陰損及陽 氣陰兩虛 陰陽俱虛 甚則陽微陰竭 陰陽離決 血瘀 痰濁 氣滯 寒凝四者也可相 互影響 兼夾為患 而標(biāo)實(shí)蘊(yùn)積 皆可化熱 在病程中常出現(xiàn)熱阻標(biāo)實(shí)證 氣血學(xué)說 臟腑相關(guān)及標(biāo)本虛實(shí)論三種假說 從氣血 臟腑 八綱三種不同角度進(jìn) 行辨證 三者之間既有區(qū)別 又相互聯(lián)系 氣血是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ) 其生成有 賴于臟腑功能活動 因此臟腑發(fā)生病變 可以影響氣血 而氣血改變 也必然影響臟腑 功能 八綱辨證著眼于證的陰陽 表里 寒熱 虛實(shí) 即病位的深淺 病邪性質(zhì)的盛衰 人體正氣的強(qiáng)弱等人體對病邪的整體反應(yīng)態(tài)勢的判定 既是高層次的辨證 又是其他辨 證的基礎(chǔ) 因此臨床上多從八綱辨證 宗本虛標(biāo)實(shí)辨治急性心肌梗死 4 關(guān)于關(guān)于 AMI 病機(jī)的心絡(luò)絀急學(xué)說病機(jī)的心絡(luò)絀急學(xué)說 2 3 AMI 屬祖國醫(yī)學(xué) 真心痛 范疇 如 靈樞 厥病 關(guān)于 真心痛 手足青至節(jié) 心痛甚 旦發(fā)夕死 夕發(fā)旦死 的描述 與 AMI 的臨床表現(xiàn)極為相似 絡(luò)脈絀急學(xué)說認(rèn) 為 AMI 的發(fā)生多與飲食不當(dāng) 情志失調(diào) 寒邪內(nèi)侵 年老體衰等因素有關(guān) 其病位在心 之絡(luò)脈 病機(jī)有虛實(shí)兩方面 虛為心脾肝腎功能失調(diào) 氣血陰陽虧虛 實(shí)為寒凝氣滯 血瘀 痰濁等阻于心之絡(luò)脈 前者為心脈失養(yǎng) 不榮而痛 后者為心脈瘀阻 心絡(luò)絀急 不通則痛 臨床以虛實(shí)夾雜者多見 從中醫(yī)絡(luò)病學(xué)而言 吳以嶺教授首先提出了冠心病 心絞痛存在絡(luò)脈絀急的病機(jī)新認(rèn)識 心絡(luò)絀急與近年倡導(dǎo)的 冠狀動脈痙攣學(xué)說 相符 素問 邪氣臟腑病形篇 曰 心脈 微急為心痛引背 心絡(luò)細(xì)窄易滯 其攣急拘 急可誘發(fā)心絞痛 心肌梗死 素問 舉痛論 亦曰 寒氣客于脈外則脈寒 脈寒則 縮蜷 縮蜷則脈絀急 絀急則外引小絡(luò) 故卒然而痛 明確論述了絡(luò)脈絀急是胸痹心痛 病理機(jī)制之一 這比西醫(yī)學(xué) 1972 年首次揭示冠狀動脈痙攣在心絞痛發(fā)病中的地位要早數(shù) 千年 吳以嶺教授等所作與絡(luò)脈絀急相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究 首先提出中醫(yī)絡(luò)脈絀急與現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)冠狀動脈痙攣 血管內(nèi)皮功能紊亂之間的密切關(guān)系 指出一氧化氮 N0 降低 血管內(nèi) 皮素 ET 增高是絡(luò)脈絀急的病理基礎(chǔ)之一 絡(luò)脈絀急理論不但揭示了胸痹心痛 心絞痛 AMI 的病理實(shí)質(zhì) 而且為搜風(fēng)解痙蟲類藥 代表方藥通心絡(luò)膠囊 芳香溫通法 蘇合香 丸及細(xì)辛 檀香 降香等 熄風(fēng)解痙法 止痙散 和調(diào)肝舒脈法 四逆散 柴胡疏肝散 等方法治療真心痛奠定了理論基礎(chǔ) 近幾年運(yùn)用中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說防治冠心病心絞痛 AMI 在臨床上取得了很大進(jìn)展 治療方法上也取得了顯著進(jìn)步 二 二 AMI 中醫(yī)診斷的客觀化研究進(jìn)展中醫(yī)診斷的客觀化研究進(jìn)展 中醫(yī)對 AMI 診斷及辨證證型與現(xiàn)代客觀指標(biāo)的研究 已經(jīng)取得了一些初步的成果 諸如 AMI 氣陽虛者的 cAMP cGMP 比值明顯低于氣陰虛者 血漿雌二醇及雌二醇 睪 丸酮比值增高是男性冠心病患者屬腎虛或心氣虛證型的參考指標(biāo) AMI 患者心氣虛與左 心功能的關(guān)系 血液流變特性與血瘀證的關(guān)系 血漿內(nèi)皮素水平與痰瘀的關(guān)系等均已得 到了各種不同研究的證實(shí) 9 10 11 現(xiàn)就目前一些新的進(jìn)展作一介紹 1 AMI 時(shí)的時(shí)的 C 反應(yīng)蛋白與舌苔反應(yīng)蛋白與舌苔 4 有研究表明冠心病患者血清 C 反應(yīng)蛋白 CRP 含量是正常人的 2 倍 AMI 患者是 正常人的 4 倍 通常認(rèn)為在 AMI 中 多以熱痰瘀阻或寒痰瘀阻所致 AMI 舌上多瘀點(diǎn)瘀 斑 舌苔多是白膩或黃膩 黃膩苔是指苔色黃而黏膩 顆粒緊密膠黏 苔黃為熱 苔膩為濕 為痰涎濕濁與邪 熱膠結(jié) 黏膩程度重而稠厚的 為熱重于濕 痰涎之邪亦甚 對黃膩苔的病理觀察發(fā)現(xiàn) 其舌黏膜上皮層有彌漫性進(jìn)展 角化 即乳頭上與乳頭間上皮細(xì)胞呈過度角化狀 不易 脫落 在上皮角化層內(nèi) 還可見到局限性的炎癥細(xì)胞浸潤 上皮下的結(jié)締組織尚有圓形 細(xì)胞浸潤及血管擴(kuò)張 總之黃膩苔見于多種發(fā)熱疾病 或多因熱痰互結(jié) 濕邪入里化熱 而出現(xiàn) 楊俊華等的研究發(fā)現(xiàn) 4 CRP 在 AMI 中升高 主要是由于 AMI 的炎癥反應(yīng)所所致 而舌苔黃膩不論其主證屬里熱 痰濕 在病理觀察上皆與炎性細(xì)胞浸潤有關(guān) 故 CRP 可 以升高 AMI 的 CRP 明顯升高 從中醫(yī)角度也說明了 AMI 是一種急性炎癥期反應(yīng) 同 時(shí)也說明了中醫(yī)在 AMI 的舌象變化可以用西醫(yī)的量化指標(biāo)來表示 是否可以在中醫(yī)醫(yī)診 斷為里熱證的患者做 CRP 檢測來進(jìn)一步明確診斷 還有待于臨床深入探討 2 AMI 患者中醫(yī)證型與心肌酶譜的關(guān)系患者中醫(yī)證型與心肌酶譜的關(guān)系 李志剛 5 觀察分析了 118 例 AMI 患者中醫(yī)證型 氣虛血瘀 氣陰虧虛 陽虛寒凝 痰濁閉阻 與心肌酶譜 AST CPK LDH 的關(guān)系 結(jié)果發(fā)現(xiàn)其酶學(xué)的變化在各證型 中是有明顯差異的 在氣虛血瘀及氣陰虧虛型中酶學(xué)升高較為明顯 與其他證型比較差 異有顯著性 而在氣虛血瘀型發(fā)病率也相對較高 提示本虛標(biāo)實(shí)是 AMI 的普遍現(xiàn)象 一 般認(rèn)為酶學(xué)指標(biāo)升高程度與大致與心肌損害程度成正相關(guān) 因此 氣虛血瘀與氣陰虧虛 型中酶學(xué)明顯升高的內(nèi)在因素是否與心肌梗死的范圍較大 心肌細(xì)胞壞死程度更為嚴(yán)重 有關(guān) 尚有待進(jìn)一步研究 但其酶學(xué)的升高為中醫(yī)在中醫(yī)辨證分型論斷方面提供了一定 的客觀依據(jù) 3 冠心病本虛標(biāo)實(shí)證與冠脈狹窄支數(shù) 程度及冠心病本虛標(biāo)實(shí)證與冠脈狹窄支數(shù) 程度及 ACC AHA 病變分型的關(guān)系病變分型的關(guān)系 6 7 王顯 6 等選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院支架植入成功的冠心病患者 44 例 觀察病人冠 脈狹窄支數(shù) 程度及 ACC AHA 病變分型積分值在冠心病各本虛標(biāo)實(shí)證型 氣滯血瘀 痰濁血瘀 寒凝血瘀證 之間的變化 結(jié)果發(fā)現(xiàn) 從氣滯血瘀證 痰濁血瘀證到寒凝血 瘀證 冠心病 ACC AHA 病變分型漸趨復(fù)雜 氣滯血瘀證多見 A B1型病變 后二者則 以 B2 C 型多見 提示冠心病證型與冠脈情況密切相關(guān) 馬曉昌 7 等從形態(tài)學(xué)上對 73 例冠心病患者進(jìn)行辨證分析 并與冠脈造影所見進(jìn)行比 較分析 發(fā)現(xiàn)辨證為寒凝者的血管病變支數(shù)較多 氣滯和陰虛患者的血管病變支數(shù)較少 氣滯和陰虛患者的冠狀動脈狹窄程度較輕 陽虛患者冠狀動脈的狹窄程度較重 4 4 心肌梗死患者血瘀證血液理化特性與中醫(yī)證型的相關(guān)性心肌梗死患者血瘀證血液理化特性與中醫(yī)證型的相關(guān)性 8 丘瑞香等 8 測定了 25 例 AMI 患者 38 例陳舊性 MI 患者 40 例不穩(wěn)定型心絞痛和 113 例穩(wěn)定型心絞痛患者 中醫(yī)辨證均屬血瘀證 的高切速全血粘度 HB 低切速全 血粘度 LB 血漿粘度 P 紅細(xì)胞聚集指數(shù) AI 紅細(xì)胞壓積 HCT 及血清總 膽固醇 CH 甘油三酯 TG 血漿纖維蛋白原 Fb 前列環(huán)素 PGI2 血栓素 TXA2 的濃度 結(jié)果 氣滯血瘀組氣滯血瘀組 LB AI 顯著升高 PGI2 TXA2明顯下降 血液呈 高聚狀態(tài) 陰虛血瘀組陰虛血瘀組 CH HTC Fb AI LB 明顯增高 血液呈高濃 高凝 高聚狀 態(tài) 痰濁血瘀組痰濁血瘀組 LB P TG 顯著升高 血液呈高粘狀態(tài) 氣虛血瘀組氣虛血瘀組僅 HB 有所升 高 其它指標(biāo)變化不明顯 提示冠心病 AMI 血瘀證的不同證型間有著不同的系列化物 質(zhì)基礎(chǔ) 理化特性變化 且與中醫(yī)證型關(guān)系密切 5 5 心肌梗死患者中醫(yī)證型與 心肌梗死患者中醫(yī)證型與 P P 選擇素的關(guān)系選擇素的關(guān)系 絡(luò)麗娟等 71 觀察了冠心病的中醫(yī)證型與 P 選擇素 CD62P 血栓素 TXB2 及 6 酮前 列環(huán)素 6 Keto PGF1 含量變化的關(guān)系 5353 例患者 包括例患者 包括 AMIAMI 陳舊性心肌梗死 不 陳舊性心肌梗死 不 穩(wěn)定型心絞痛患者 穩(wěn)定型心絞痛患者 和 20 例健康對照者分別采用流式細(xì)胞儀分析血小板尖化膜標(biāo)志物可 溶性粘附分子 P 選擇素 CD62P 用放免法測定 TXB2 6 Keto PGF1 含量 從分子水平 研究血小板活化及 T P 比值與冠心病中醫(yī)分型的關(guān)系 結(jié)果發(fā)現(xiàn) 33 例心血瘀阻型患者 以 CD62P TXB2升高為特征 20 例氣陰兩虛患者以 6 Keto PGF1 降低為特征 提示心血 瘀阻是以邪實(shí)為主 氣陰兩虛則正虛更為明顯 6 Keto PGF1 TXB2二者構(gòu)成了氣血相 互依存相互制約的關(guān)系 兩者失調(diào)則構(gòu)成本虛標(biāo)實(shí)的病理基礎(chǔ) 故作者認(rèn)為 P 選擇素 TXB2 6 Keto PGF1 可作為冠心病中醫(yī)辨證分型的一個(gè)客觀指標(biāo) 有助于闡明中醫(yī)證型 的內(nèi)在本質(zhì)和治療原則 三 三 AMI 治則治法研究進(jìn)展治則治法研究進(jìn)展 冠心病 AMI 的中醫(yī)辨證歸納起來主要是兩大方面 一是正虛 氣虛 陽虛和陰虛 而多數(shù)以心氣虛或腎氣虛為主 一是邪實(shí) 血瘀 痰濕 寒凝 氣滯 而血瘀是普遍存 在的病理特點(diǎn) 因此 本病的論治在于如何處理好扶正與祛邪 通與補(bǔ)的關(guān)系 陳可冀 教授等 9 綜述認(rèn)為 AMI 常用的治則有 益氣 活血 化痰濕 養(yǎng)陰 理氣 通陽 溫陽 回陽 通腑 平肝潛陽等 除此之外 AMI 的治療尚有清化痰熱 開竅醒神 健脾化痰 溫通心腎 補(bǔ)益心肺 平喘利水等治法 14 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對 AMI 發(fā)病機(jī)制和治療原則與方法研究的不斷進(jìn)展 中醫(yī)對 AMI 真 心痛 病因病機(jī)和辨證論治的認(rèn)識也在不斷地深化 由此帶來了中醫(yī)在 AMI 治則治法方 面的進(jìn)展 1 中醫(yī)冠心病心絡(luò)絀急學(xué)說心絡(luò)絀急學(xué)說與西醫(yī)冠狀動脈痙攣學(xué)說相符 素問 邪氣臟腑病形篇 曰 心脈 微急為心痛引背 素問 舉痛論 亦曰 寒氣客于脈外則脈寒 脈寒 則縮蜷 縮蜷則脈絀急 絀急則外引小絡(luò) 故卒然而痛 提示心絡(luò)細(xì)窄易滯 其攣急 拘急可誘發(fā)心絞痛 心肌梗死 絡(luò)脈絀急是胸痹心痛病理機(jī)制之一 有關(guān)絡(luò)脈絀急的實(shí) 驗(yàn)研究結(jié)果提示 中醫(yī)絡(luò)脈絀急與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠狀動脈痙攣 血管內(nèi)皮功能紊亂之間的密 切關(guān)系 指出一氧化氮 N0 降低 血管內(nèi)皮素 ET 增高是絡(luò)脈絀急的病理基礎(chǔ)之一 絡(luò)脈 絀急理論不但揭示了胸痹心痛 心絞痛 心絞痛 AMI 的病理實(shí)質(zhì) 而且為搜風(fēng)解痙蟲類藥搜風(fēng)解痙蟲類藥 代表 方藥通心絡(luò)膠囊 芳香溫通法芳香溫通法 蘇合香丸及細(xì)辛 檀香 降香等 熄風(fēng)解痙法 止痙散 和調(diào)肝舒脈法調(diào)肝舒脈法 四逆散 柴胡疏肝散 等方法治療真心痛奠定了理論基礎(chǔ) 1 2 3 2 丘瑞香等 8 的研究認(rèn)為 冠心病 包括 AMI 患者患者 血瘀證有氣滯血瘀 陰虛血瘀 痰濁 血瘀組 氣虛血瘀等不同證型 這些證型間有著不同的理化特性及病理學(xué)基礎(chǔ) 氣滯 氣虛 陰虛 痰濁等因素在血瘀證的發(fā)病過程中起著重要作用 提示益氣 理氣 養(yǎng)陰 益氣 理氣 養(yǎng)陰 化痰 化濕等治法與活血化瘀法將起協(xié)同作用化痰 化濕等治法與活血化瘀法將起協(xié)同作用 3 3 趙淳教授 2 對 AMI 的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在急重期大致分為如下基本證類和治法 1 氣陰 兩虛型 治以益氣養(yǎng)陰法益氣養(yǎng)陰法 方用生脈散 2 心血瘀阻型 治以活血化瘀 通絡(luò)止痛法活血化瘀 通絡(luò)止痛法 方用血府逐瘀湯 3 痰濁閉阻型 治以化痰開竅法化痰開竅法 方用導(dǎo)痰湯 4 寒凝心脈型 治以 宣痹通陽法宣痹通陽法 方用瓜蔞薤白桂枝湯 5 心陽衰脫型 治以溫補(bǔ)心陽 回陽救逆法溫補(bǔ)心陽 回陽救逆法 方用 參附湯 四逆湯 此證類為 AMI 合并心源性休克或心衰或嚴(yán)重心律失常之危重證候 為 逆證變證 6 氣滯心胸型 治以理氣止痛法理氣止痛法 方用柴胡舒肝散 大多數(shù)患者存在 2 個(gè)以 上復(fù)合證類 如氣虛血瘀 痰瘀痹阻 氣陰兩虛 心血瘀阻 心陽衰脫 痰瘀痹阻等 本病總屬本虛標(biāo)實(shí) 本虛以氣虛 陽虛或陽脫為主 部分患者可兼有陰虛 血虛 標(biāo)實(shí)主要為血瘀 不同階段可兼有痰濁 氣滯或寒凝 AMI 病情兇險(xiǎn) 易于傳變 故應(yīng) 詳察虛實(shí) 辨明順逆 掌握標(biāo)本緩急 4 陳國姿 13 認(rèn)為 AMI 的治療中醫(yī)可按期運(yùn)用通補(bǔ)二法來加以治療 急性期以通為主急性期以通為主 可 選活血化瘀 通脈止痛 通陽化濁 滌痰散結(jié) 導(dǎo)滯通便等通法治療 緩解期以補(bǔ)為要緩解期以補(bǔ)為要 可以溫陽 益氣 養(yǎng)陰 5 喬虹等 12 對 AMI 后再梗死的證治后再梗死的證治進(jìn)行了探討 氣虛型的治法為養(yǎng)心氣 溫陽活絡(luò) 對于心氣虛型應(yīng)慎用活血理氣化痰之法 避免 心氣過于耗傷 另可治以補(bǔ)益氣血 調(diào)和營衛(wèi)法 溫補(bǔ)心腎法 忌用寒涼 血瘀證的治療應(yīng)以活血化瘀 通脈止痛為法則 活血化瘀的選用應(yīng)避免多用 久用 以免耗傷正氣 氣虛血瘀型兼有氣虛型和血瘀型二型的各自特點(diǎn) 多見于大面積心梗 老年人心梗 及心梗并發(fā)癥的病人 治療上可結(jié)合上述二型的理法方藥 有所側(cè)重地施治 6 董泉珍 15 等回顧分析了 304 例 AMI 患者中醫(yī)辨證論治的基本規(guī)律患者中醫(yī)辨證論治的基本規(guī)律后認(rèn)為 從辨證分 型結(jié)果看 AMI 以氣虛 血瘀 痰濁為主 其次為陽虛 陰虛 寒凝和氣滯 故益氣活 血 豁痰通痹為其主要治法 體現(xiàn)了中醫(yī)通補(bǔ)兼施的證治原則 7 冠心病 AMI 介入治療 PTCA 及支架置入術(shù) 后再狹窄的治療 是目前中醫(yī)藥治療 的探索領(lǐng)域之一 目前中醫(yī)認(rèn)為 16 17 本病 PTCA 及支架置入術(shù)后再狹窄 屬于 心痹 范疇 再狹窄 的病機(jī)為血管內(nèi)皮損傷 瘀血阻滯 血脈不通 心脈痹阻 屬于血瘀證范疇 行 PTCA 及活血 化瘀皆為治標(biāo)之法 治療再狹窄還需補(bǔ)氣以扶正固本 則氣足血行 瘀去絡(luò)通 是為標(biāo) 本同治之義 臨床通常使用補(bǔ)陽還五湯 益氣活血 血府逐瘀湯 活血化瘀 等治療 四 中醫(yī)中藥治療 四 中醫(yī)中藥治療 AMI 的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展 1 減輕缺血減輕缺血 再灌注心肌損傷再灌注心肌損傷 18 19 20 21 22 23 由于溶栓療法 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) 冠狀動脈內(nèi)支架置人術(shù)等療法的推廣應(yīng) 用 使急性心肌梗死時(shí)缺血心肌重新得到血液灌注的方法越來越多 但實(shí)驗(yàn)和臨床中發(fā) 現(xiàn) 在一定條件下再灌注的心肌損傷反而加重 出現(xiàn)心律失常 出血性壞死 梗塞面積 擴(kuò)大 這種在缺血基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后組織損傷反而加重 甚至發(fā)生不可逆損傷的現(xiàn)象 稱為心肌缺血再灌注損傷 隨著冠狀動脈溶栓術(shù) 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) PTCA 冠 狀動脈內(nèi)擴(kuò)張術(shù) 冠狀動脈旁路術(shù)等技術(shù)的推廣應(yīng)用 心肌再灌注損傷 myocardial reperfusion injury MRI 已越來越受到廣大基礎(chǔ)和臨床工作者的重視 探索防治心肌缺血 再灌注損傷的藥物已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的熱點(diǎn)之一 充分地探求中藥減輕心肌缺血 再灌注損傷的機(jī)理 對于急性心肌梗死的治療有重要意義 1 1 清除氧自由基 抑制心肌脂質(zhì)過氧化清除氧自由基 抑制心肌脂質(zhì)過氧化 穿心蓮為爵床科植物穿心蓮的干燥地上部分 主要成分為內(nèi)酯 內(nèi)酯甙及黃酮類化 合物 穿心蓮注射液能顯著降低心肌缺血大鼠心肌與血清丙二醛和血清乳酸脫氫酶水平 保護(hù)抗氧化酶和 ATPase 活性 改善缺血心臟心電圖病理性改變與 ST 段的偏移 提示穿 心蓮對實(shí)驗(yàn)性心肌缺血損傷具有保護(hù)作用 穿心蓮根總黃酮能抑制血小板聚集 增強(qiáng)小 鼠耐缺氧能力 增加心肌血流量 對抗異丙腎上腺素所致大鼠心肌損傷 對實(shí)驗(yàn)性心肌 梗死兔有明顯的保護(hù)作用 并能使心肌梗死面積縮小 穿心蓮根提取液具有減輕心肌缺 血再灌注損傷的作用 其機(jī)制與減輕氧自由基損傷有關(guān) 穿心蓮根提取液還可以改善或 阻止心肌 IRI 過程中發(fā)生的離子紊亂和比例失調(diào) 是其防治心肌缺血再灌注損傷的機(jī)制之 一 18 19 活血通脈片 黃芪 丹參 當(dāng)歸等益氣活血中藥 提取的浸膏干粉 能降低大鼠心肌梗 死的面積 血清 CPK 和 LDH 的濃度 在防治 AMI 再灌注損傷的同時(shí) 也能降低再灌注 心肌脂質(zhì)過氧化物 MDA 水平 提高 SOD 活性 提示活血通脈片的抗再灌注損傷作用可 能與其抑制脂質(zhì)過氧化 減少自由基對心肌損傷的作用有關(guān) 23 具有補(bǔ)氣化瘀豁痰通絡(luò)作用的中藥復(fù)方制劑心痛靈用于實(shí)驗(yàn)性免冠狀動脈結(jié)扎后即 刻從耳緣靜脈注射 結(jié)果表明其能抑制心肌 TXA2形成 維持 PGZ2正常分泌 降低 TXA PGZ2的比值 并可抑制心肌 MDA 生成 提高 SOD 及 GSH PX 活力 對抗氧自 由基介導(dǎo)損傷 因而推測其抗心肌損傷機(jī)制可能是通過影響花生四烯酸代謝及抗氧自由 基損傷來實(shí)現(xiàn) 23 以冠狀動脈雙重結(jié)扎造成兔心肌缺血再灌注損傷模型 并以定心方濃縮煎劑于結(jié)扎 前 3d 開始連續(xù)灌服 發(fā)現(xiàn)定心方對缺血再灌注心律失常有拮抗作用 能升高血清 SOD 水平 其機(jī)理可能是通過清除氧自由基 調(diào)節(jié)細(xì)胞第二信使等作用而實(shí)現(xiàn) 24 山麥冬總皂甙能保護(hù)心肌 SOD 活性 降低心肌 MDA 水平 其作用機(jī)制可能與防止 心肌細(xì)胞脂質(zhì)過氧化及改善脂肪酸代謝有關(guān) 23 絞股藍(lán)總皂甙能顯著提高心肌谷胱甘肽過氧化酶活性 使谷胱甘肽過氧化酶 丙二 醛 MDA 比值顯著升高 機(jī)體抗氧化能力有所提高 使產(chǎn)生的 OFR 能得到及時(shí)的清除 同時(shí)絞股藍(lán)總皂甙可阻止脂質(zhì)過氧化反應(yīng) 使心肌 MDA 含量下降 心肌細(xì)胞線粒體膜流 動性維持正常狀態(tài) 心肌超微結(jié)構(gòu)得到保護(hù) 20 人參二醇組皂甙 Rbl Rb2 Rb3 即有抗氧化作用又有鈣通道阻滯作用 對心肌缺血 再灌注損傷具有保護(hù)作用 人參 Rb 組皂甙對大鼠急性心肌梗死具有明顯的保護(hù)作用 此 作用與其對抗氧自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng) 增強(qiáng)體內(nèi)抗氧化酶活性 減少自由基對 心肌的氧化損傷有關(guān) 20 22 丹參素 DS 182 發(fā)現(xiàn)丹參素具有清除 O2 和 OH 的作用并對大鼠再灌注損傷的心 肌線粒體有良好的保護(hù)效應(yīng) 20 21 單味中草藥銀杏葉提取物 Egb761 作為一種天然的自 由劑清除劑 具有抗氧化以及改善缺血心肌功能的作用 當(dāng)歸注射液對家兔心肌缺血再 灌注時(shí)心功能下降及心肌細(xì)胞損傷具有明顯的保護(hù)作用 因?yàn)楫?dāng)歸具有鈣通道阻滯作用 且能緩解冠脈痙攣 增加冠脈流量 20 21 1 2 減輕心肌細(xì)胞的鈣超載減輕心肌細(xì)胞的鈣超載 由離體大鼠心臟模型觀察小檗胺對心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用 結(jié)果表明 小 檗胺可明顯改善心功能 降低室顫發(fā)生率 減少再灌注后肌酸激酶 CK 的釋放 保持再 灌注時(shí) Na K ATP 酶活性 減少缺血和再灌注期間 Na 和 Ca2 含量的增加 由此說明 小檗胺可能通過阻止缺血和再灌注時(shí)鈉 鈣超負(fù)荷而起到心肌保護(hù)作用 20 三七總皂甙呈劑量依賴性地縮小在體大鼠冠狀動脈結(jié)扎再通后的心肌梗死面積 減 少心肌 CK 的釋放和鈣積聚 20 三七總皂甙防治再灌注心肌損傷 可能與三七總皂甙對 Ca2 內(nèi)流具有特異性阻斷作用 有利于緩解鈣超負(fù)荷從而減少其誘發(fā)的損害有關(guān) 23 有研究觀察人參二醇皂甙對心肌缺血和再灌注蛋白激酶 C PKC 活性的影響 結(jié)果人 參二醇皂甙使缺血 45min 增高的細(xì)胞膜 PKC 活性降低 62 5 PKC 通過激活 L 型鈣通道 和 Na Ca2 交換 引起缺血和再灌注期間 Ca2 內(nèi)流增加 同時(shí)通過促使 Ca2 ATP 酶 的蛋白調(diào)節(jié)因子 phosphlamban 磷酸化 改變 Ca2 ATP 酶的活性 增加 Ca2 內(nèi)流 人參 二醇皂甙可降低細(xì)胞膜 PKC 活性 從而減輕心肌細(xì)胞鈣超負(fù)荷 對心肌缺血再灌注損傷 起到保護(hù)性作用 25 丹參能抑制鈣內(nèi)流 對心肌鈣超負(fù)荷具有明顯的保護(hù)作用 具有良好的拮抗效應(yīng) 20 21 葛根素具有鈣離子拮抗劑的電生理樣作用 能夠抑制再灌注時(shí) Ca2 內(nèi)流 減輕心肌缺血 再灌注損傷 23 1 3 抑制一氧化氮大量釋放 減輕心肌細(xì)胞損傷抑制一氧化氮大量釋放 減輕心肌細(xì)胞損傷 韓氏等造成兔心肌缺血再灌注損傷模型 于缺血前 15rain 靜脈注射實(shí)驗(yàn)藥物 15min 后剪開結(jié)扎線 再灌注 60min 各組家兔在缺血前 缺血 15min 再灌注 30min 及 60min 時(shí)由冠狀靜脈竇取血檢測 NO 水平 發(fā)現(xiàn)人參皂甙與川芎嗪合用能夠顯著抑制血清 N0 水 平的升高 提示其能抑制 NO 的大量釋放以發(fā)揮對心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用 26 1 4 抑制細(xì)胞凋亡 保護(hù)心肌細(xì)胞抑制細(xì)胞凋亡 保護(hù)心肌細(xì)胞 長期以來 壞死一直被認(rèn)為是心肌梗死的唯一方式 近來研究發(fā)現(xiàn)心肌缺血所致的 梗死區(qū)周圍存在凝固性細(xì)胞溶解 不伴有炎癥細(xì)胞的浸潤 這與凋亡的細(xì)胞形態(tài)學(xué)相似 因此認(rèn)為心肌缺血梗死與細(xì)胞凋亡有關(guān) 進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn) 冠狀動脈阻塞 2h 即有大量 的心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡并迅速達(dá)到高峰 而壞死是在 1d 后才占據(jù)優(yōu)勢 因此細(xì)胞凋亡是心 肌梗死的細(xì)胞損傷的主要形式 有證據(jù)表明生長因子可抑制凋亡發(fā)生 從而減少缺血再 灌注引起的心肌細(xì)胞凋亡 中藥在抑制細(xì)胞凋亡 保護(hù)心肌細(xì)胞方面也有一定的作用 通過觀察川芎嗪對缺血再灌注大鼠心肌細(xì)胞凋亡影響的研究發(fā)現(xiàn)心肌缺血 10min 再灌拄 60min 即可出現(xiàn)心肌細(xì)胞凋亡 且隨再灌注時(shí)間的延長 心肌細(xì)胞中凋亡的數(shù)目 逐漸增多 提示缺血再灌注損傷可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡 而川芎嗪可使缺血心肌細(xì)胞 凋亡減少 病理組織學(xué)改變亦有減輕 表明川芎嗪對缺血再灌注心肌細(xì)胞凋亡有一定的 抑制作用 27 通心絡(luò)膠囊對缺血再灌注心肌細(xì)胞凋亡及相關(guān)基因蛋白表達(dá)影響的研究顯示心肌缺 血再灌注損傷后心肌細(xì)胞凋亡明顯增加 通心絡(luò)膠囊可減少心肌細(xì)胞凋亡 可下調(diào) Bax 蛋白表達(dá) 并上調(diào) Bcl 2 蛋白表達(dá) 表明其抑制心肌細(xì)胞凋亡的作用與其參與調(diào)節(jié)凋亡相 關(guān)基因的表達(dá)有一定關(guān)系 28 2 中藥對心肌頓抑的保護(hù)作用中藥對心肌頓抑的保護(hù)作用 心肌頓抑 myocardium stunning MS 又稱缺血后心肌功能障礙 是指心肌短時(shí)缺血尚 不足以造成心肌壞死 但再灌注后恢復(fù)正?；蚪咏５难骱?其機(jī)械功能障礙卻需 數(shù)小時(shí) 數(shù)天 甚至數(shù)周才能完全恢復(fù)的現(xiàn)象 心肌頓抑和缺血后再灌注損傷是同一變 化的連續(xù)統(tǒng)一體 頓抑是一種臨床綜合征 表現(xiàn)為患者在短暫缺血發(fā)作和繼之血流重建 后經(jīng)歷的可復(fù)性心臟收縮功能失調(diào) 嚴(yán)重性因缺血時(shí)間的長短而異 雖然兩者發(fā)生的分 子機(jī)制不盡相同 但頓抑和缺血后再灌注損傷在形態(tài)學(xué)和功能上的變化是相似的 認(rèn)識 這一現(xiàn)象有重要的臨床價(jià)值 因心絞痛 冠狀動脈痙攣 AMI 早期再灌注 PTCA 術(shù)等 均可致 MS 29 盧金萍等兔的缺血再灌注模型上研究了心可舒 丹參 葛根 三七 木香 山楂 對 MS 的保護(hù)作用 發(fā)現(xiàn)心可舒能清除氧自由基 改善心肌能量代謝 保護(hù)心功能 對 MS 具有良好的保護(hù)作用 30 3 缺血預(yù)適應(yīng)心肌保護(hù)作用缺血預(yù)適應(yīng)心肌保護(hù)作用 缺血預(yù)適應(yīng) ischemic preconditioning IPC 是指心肌經(jīng)過 1 次或反復(fù)多次的短暫缺血 或再灌注后 通過激活心肌內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制 增加其對缺血缺氧的耐受力 減輕隨后長 時(shí)間缺血再灌注引起的心肌細(xì)胞損傷 1986 年 Murry 等發(fā)現(xiàn)犬心在短暫冠脈結(jié)扎后 能顯著減少隨后較長時(shí)間缺血所引起的高能磷酸化合物的耗竭和心肌的梗死 而首次提 出 缺血預(yù)適應(yīng) IPC 的概念 1993 年 Marber 和 Kuzuya 分別報(bào)道兔心和犬心經(jīng)歷連 續(xù) 4 次 5 分鐘缺血預(yù)處置 24 小時(shí)后可再次縮小缺血再灌注所致心肌梗死的范圍 從而 發(fā)現(xiàn) IPC 存在早期預(yù)適應(yīng) early preconditioning EPC 和延遲預(yù)適應(yīng) delayed preconditioning DPC 雙峰 EPC 在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn) 持續(xù) 1 3 小時(shí) DPC 又稱 第二保護(hù) 窗 則于 24 小時(shí)后重新出現(xiàn) 至 72 小時(shí)消失 研究表明 DPC 與 EPC 有一定的內(nèi)在 聯(lián)系 即 DPC 以 EPC 心臟保護(hù)作用為基礎(chǔ) 但兩者發(fā)生機(jī)制不同 DPC 因其較長的保 護(hù)作用時(shí)間窗而更具有應(yīng)用價(jià)值 隨著對 IPC 本質(zhì) 特點(diǎn)和作用機(jī)理的不斷深入研究和 認(rèn)識 人們期望用藥物來代替缺血刺激 促使機(jī)體釋放生物活性物質(zhì)或直接激活保護(hù)機(jī) 制而產(chǎn)生心臟對缺血 缺氧的耐受 即藥物性 PC 雖然 EPC 也有心臟保護(hù)作用 但其作 用時(shí)間窗較窄 必須在缺血再灌注損傷前短時(shí)間內(nèi)給予 故臨床可操作性不強(qiáng) 相反 DPC 作用時(shí)間跨度較大 在臨床運(yùn)用時(shí)更有可行性和便利性 因此更具實(shí)用價(jià)值和開發(fā) 意義 值得一提的是某些中藥如大蒜素 川芎嗪等也具有模擬 IPC 的作用 但目前多局 限于 EPC 的研究 因?yàn)?EPC 與 DPC 的關(guān)聯(lián)性 不排除這些中藥在治療缺血性心臟病時(shí) DPC 心臟保護(hù) 31 中醫(yī)藥誘導(dǎo) IPC 的研究 是目前中醫(yī)藥防治冠心病領(lǐng)域的熱點(diǎn) 32 近年來研究表明 益氣 益氣養(yǎng)陰類藥物如人參皂甙 黃芪 絞骨藍(lán)總甙 冬蟲夏草提取物 五味子提取 液 生脈散 飲 炙甘草湯 益心飲等 對 MIRI 的保護(hù)作用主要體現(xiàn)在保護(hù)內(nèi)源性超氧 化物歧化酶活性 增強(qiáng)清除氧自由基的能力 減少脂質(zhì)過氧化物的形成 血管內(nèi)皮細(xì)胞 的保護(hù) 鈣通道阻滯 Ca2 拮抗 改善心功能 保護(hù)心肌超微結(jié)構(gòu)等方面 活血類藥物如 丹參 川芎嗪 丹皮酚 三七總皂甙 當(dāng)歸注射液 益母草注射液 脈絡(luò)寧注射液 燈 盞花注射液 心 脈寧 地奧心血康 麝香保心丸 復(fù)方丹參膠囊 片 復(fù)方丹參滴丸 血府逐瘀膠囊 湯 芎芍膠囊等 對心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用主要體現(xiàn)在強(qiáng)心 擴(kuò) 張冠狀動脈 增加冠狀動脈血流量 改善心肌代謝 抗自由基 抗凝 鈣拮抗等方面 其他類如?；撬?穿心蓮有效成分 茶多酚 肉桂酸 蘆丁 桂枝蒸餾液等 其作用體 現(xiàn)在降低缺血再灌性心律失常發(fā)生率 減少心肌酶釋放 改善心肌超微結(jié)構(gòu)損傷程度等 方面 32 有研究發(fā)現(xiàn) 用丹參的水溶性部分丹酚酸 B 預(yù)處理后 可激活心臟微血管內(nèi)皮細(xì)胞 的內(nèi)源性延遲保護(hù)機(jī)制 發(fā)揮抗心肌缺血缺氧損傷的效應(yīng) 21 丹參注射液還具有加強(qiáng)缺 血預(yù)處理的心肌保護(hù)作用 特別是加強(qiáng)缺血預(yù)處理的抗心肌梗死作用 中醫(yī)藥此方面的研究目前還多限于動物實(shí)驗(yàn) 臨床研究較少 還不能充分證明其臨 床作用 有待進(jìn)一步探索 4 中藥對冠狀動脈微循環(huán)的影響中藥對冠狀動脈微循環(huán)的影響 越來越多的證據(jù)表明 冠狀動脈 冠脈 微循環(huán)在心肌的血供中起著重要作用 有些 急性心肌梗死 AMI 患者 雖然通過血流重建治療使梗死相關(guān)冠脈開通 但由于相關(guān)的冠 脈微循環(huán)出現(xiàn)無再流 no reflow 現(xiàn)象 使近期和遠(yuǎn)期的心血管事件發(fā)生率和死亡率增加 相反 有些 AMI 患者雖然相關(guān)冠脈仍閉塞 但其灌注區(qū)的心肌微循環(huán)卻可由側(cè)支循環(huán)得 到灌注 使抬高的 ST 段下降 因此 在繼續(xù)積極探討心臟表面冠脈病變的基礎(chǔ)上 關(guān)注 冠脈微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能改變應(yīng)該是重要的研究領(lǐng)域 33 關(guān)景芳 34 等觀察了養(yǎng)心散 人參 玄參 丹參 酸棗仁等 對心肌梗死小鼠微循環(huán) 及病理的影響 實(shí)驗(yàn)證明 養(yǎng)心散具有緩解動靜脈血管的痙攣 擴(kuò)張冠狀動脈 增加冠 脈血流量 減少血小板聚集 增加毛細(xì)血管網(wǎng)開放量 促進(jìn)血管新生 形成側(cè)支循環(huán)形成側(cè)支循環(huán)的 作用 可達(dá)到限制梗死范圍 促進(jìn)冠脈開通 保護(hù)缺血心肌 防止并發(fā)癥的發(fā)生 提高 療效的目的 汪姍姍等 72 研究了麝香保心丸對雞胚絨毛尿囊膜及培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞的促血管生促血管生 成作用成作用 方法 分別以重組堿性成纖維細(xì)胞生長因子 bFGF 貝復(fù)濟(jì) 和生理鹽水為陽性 和陰性對照 作用于絨毛尿囊膜 chrioallantoic membrane CAM 通過一級 二級血管 計(jì)數(shù) 初步評價(jià)麝香保心丸的促血管生成活性 并通過觀察它對培養(yǎng)的牛腎上腺微血管 內(nèi)皮細(xì)胞增殖及管腔結(jié)構(gòu)形成的影響 驗(yàn)證其促血管生成效應(yīng) 同時(shí)檢測麝香保心丸作 用于培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮生長因子 VEGF 和堿性成纖維細(xì)胞生長因子 bFGF 的 mRNA 表達(dá)及其上清液中 VEGF bFGF 含量 初步探索其作用機(jī)理 結(jié)果 麝 香保心丸組 CAM 上血管數(shù)比生理鹽水組明顯增加 麝香保心丸組內(nèi)皮細(xì)胞及管腔數(shù)目均 較生理鹽水組明顯增多 前者細(xì)胞表達(dá) VEGF 和 bFGF mRNA 明顯增高 上清液中 VEGF 和 bFGF 含量明顯增多 結(jié)論 麝香保心丸能促進(jìn) CAM 及培養(yǎng)的微血管內(nèi)皮細(xì)胞 的血管生成 然而 本實(shí)驗(yàn)與臨床尚有相當(dāng)距離 從雞胚和細(xì)胞得出的這一結(jié)論并不能 證明麝香保心丸一定能促進(jìn)機(jī)體缺血心臟形成新生血管 建立側(cè)枝循環(huán) 因此 尚需在 心肌缺血?jiǎng)游锬Ｐ蛯?shí)驗(yàn)和臨床研究中作進(jìn)一步探討 5 中藥對中藥對 AMI 溶栓治療后再閉塞的干預(yù)溶栓治療后再閉塞的干預(yù) 穿心蓮有效成分 API0134具有抗心肌 IRI 的作用 再灌注前靜脈注入 API0134可明顯減 少再灌注心律失常的發(fā)生 減輕心功能的惡化 縮小心肌梗死的范圍 并且 API0134還具 有較強(qiáng)的抗溶栓后再閉塞再閉塞的作用 賴世英等將實(shí)驗(yàn)性心肌梗死犬隨機(jī)分為 A 組 n 6 和 B 組 n 8 均于血栓形成后 20min 從左冠脈前降支近端泵入 UK 判斷溶栓再通后 A 組用 穿心蓮有效成分 API0134 50 g kg 1 min 1靜脈滴注 1h 然后靜脈注射 API0134 4mg kg 1 d 1 B 組用生理鹽水加溶劑靜脈滴注 1h 病理檢查顯示 A 組冠脈再閉塞發(fā)生率為 16 70 B 組為 87 5 結(jié)果表明 在血栓形成時(shí) 溶栓后 4h 3 天期間血漿血小板膜表 面 顆粒蛋白 GMP 140 均明顯升高 P 0 05 B 組溶栓后 30 天時(shí) GMP 140 仍升高 P 0 01 而 A 組在用 API013430 天時(shí) GMP 140 已接近正常 在血栓形成時(shí)血漿 TXB2均 顯著升高 P 0 05 B 組 溶栓后再閉塞率較高 在溶栓后 4h 3 天期間 TXB2水平呈進(jìn)行性 升高 P 0 01 A 組 溶栓后再閉塞率較低 溶栓后 4h 即較血栓形成時(shí)明顯下降 且呈逐漸 下降趨勢 P 0 01 3 天后已接近正常 說明 API0134可抑制溶栓后血小板活化 特別是減 少 TXB2的產(chǎn)生 具有較強(qiáng)的抗溶栓后再閉塞的作用 其機(jī)制可能 API0134與抑制細(xì)胞內(nèi) 鈣調(diào)素非依賴型環(huán)核苷酸磷酸二酯酶活性 增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度 減少血小板的 活化和釋放 以及 API0134具有的促纖溶和保護(hù)內(nèi)皮等功能有關(guān) 提示 GMP 140 和 TXB2 水平在血栓形成和再閉塞過程中的變化趨勢相似 其動態(tài)測定對溶栓后再閉塞的發(fā)生可 能有一定的預(yù)報(bào)價(jià)值 也可為臨床判斷溶栓后再閉塞提供新指標(biāo) 18 19 45 盛凈等觀察了燈盞細(xì)辛干預(yù)血小板 凝血 纖溶等功能對 AMI 溶栓治療的影響 結(jié) 果表明 在犬急性冠脈血栓形成時(shí)應(yīng)用 UK 溶栓治療后血小板功能 凝血 抗凝血 纖 溶等方面均發(fā)生了明顯變化 血小板聚集率增加 血栓素 B2 TXB2 升高 6 酮 前列環(huán) 素 F1 6 keto PG F1 降低 單純 UK 溶栓治療有一定再通率 但再通時(shí)間較長 并有明 顯的再閉塞發(fā)生率 在 UK 溶栓治療同時(shí)應(yīng)用燈盞細(xì)辛能明顯改善血小板聚集率 TXB2 6 keto PGF1 等方面的變化 P 0 001 并能夠升高血中組織型纖溶酶原激活物 t PA P 0 001 抗凝血因子 P 0 05 濃度 降低纖溶酶原激活物抑制物 PAI 濃度 P 0 001 這可能是急性冠脈血栓形成后聯(lián)合溶栓治療使再通率增加 再閉塞減少的原 因之一 46 6 中藥對中藥對 AMI 介入治療后再狹窄的干預(yù)介入治療后再狹窄的干預(yù) 35 在 20 世紀(jì) 70 年代 瑞士科學(xué)家 Gruentzig 首次成功地進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀 動脈腔內(nèi) 成形術(shù) PTCA 為冠心病 心肌梗死的治療開辟了新的領(lǐng)域 隨著技術(shù)的改進(jìn)和操作的 熟練 PTCA 的成功率不斷上升 達(dá) 90 以上 其適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大 急性并發(fā)癥下降 成 為冠心病 心肌梗死治療的主要手段 然而術(shù)后再狹窄的發(fā)生率卻居高不下 有報(bào)道稱 達(dá) 30 50 這在一定程度上影響著 PTCA 治療的遠(yuǎn)期療效 如何防治 PTCA 術(shù)后的再狹窄 是當(dāng)前心血管臨床所面臨的主要問題之一 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明一些藥物對再狹窄的防治有一定的輔助療效 如抗血小板聚集的 低分子肝素 魚油 血小板衍生生長因子 PDGF 拮抗劑曲匹地爾 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 ACE 抑制劑卡托普利等藥物 但迄今為止 在臨床研究報(bào)告中仍沒有結(jié)果顯示再狹窄的 發(fā)生率得到明顯的控制 現(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該從不同角度多方面地研究相應(yīng)的綜合治療措 施 以便更好地治療再狹窄 有關(guān)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明應(yīng)用中藥防治再狹窄具有一定