呼吸內(nèi)科完整病歷.doc

呼吸內(nèi)科完整病歷姓名：李xx 性別：男 年齡：61歲 婚姻：已婚 民族：漢族 職業(yè): 退休人員 出生地：湖南省xx市 住址：xxxxxxxxxxxxx 入院日期：2015年07月10日 記錄日期：2015年07月10日 病史敘述者：患者自述 可靠程度：可靠 主訴 反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促4年余，再發(fā)加重7天。 現(xiàn)病史 患者自訴于4年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促不適，咳嗽為陣發(fā)性連聲咳，不劇烈，咳少量白色粘液痰，伴氣促，活動(dòng)后加劇，休息可稍緩解，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、痰中帶血，無(wú)胸悶、胸痛不適。曾在外院診斷為“支氣管炎”，給予抗感染、止咳化痰等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。此后每遇受涼及秋冬季節(jié)交替，咳嗽、咳痰、氣促癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每年持續(xù)3個(gè)月以上，早晚尤劇，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治療后癥狀均可緩解。7天前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促不適，癥狀性質(zhì)同前，程度較前加重，稍活動(dòng)后即感氣促，無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)雙下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間可平臥休息。為求治療遂來(lái)我院，門診以“慢性阻塞性肺疾病 急性加重”收住我科。患者自起病以來(lái)，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，體重?zé)o明顯下降。 既往史 既往體質(zhì)較差，否認(rèn)“支氣管哮喘”、“高血壓”、“心臟病”、“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”、“痢疾”等傳染病史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 系統(tǒng)回顧 1. 呼吸系統(tǒng)：除現(xiàn)病史外，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)咯血。 2循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)活動(dòng)后心悸、心前區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、暈厥史，無(wú)雙下肢水腫。 3消化系統(tǒng)：無(wú)食欲減退、噯氣、反酸、腹痛、腹瀉、腹脹，無(wú)吞咽困難、嘔血、便血、便秘、黃疸。 4泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常，無(wú)腰痛、顏面部水腫。 5血液系統(tǒng)：無(wú)乏力、頭暈、眼花、耳鳴，無(wú)鼻出血、牙齦出血、皮下出血史，無(wú)黃疸、發(fā)熱，淋巴結(jié)及肝、脾無(wú)腫大，無(wú)骨骼疼痛史。 6代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無(wú)食欲異常、畏寒、多汗、多飲、多食、多尿，無(wú)肌肉震顫、顯著肥胖、明顯消瘦，無(wú)性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼方面的改變。 7神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭昏、眩暈、暈厥、失眠、意識(shí)障礙、記憶力減退，無(wú)視力障礙、抽搐、癱瘓、感覺(jué)異常、精神異常等。 8關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形，無(wú)局部肌肉萎縮，無(wú)活動(dòng)受限，無(wú)外傷骨折、脫臼。 個(gè)人史 生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)煙酒嗜好，生活飲食起居規(guī)律，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。 婚姻史 23歲結(jié)婚，配偶體健。 生育史 有2子1女，子女均體健。 家族史 家族中無(wú)類似病史可詢，無(wú)遺傳性疾病及精神病史。 體 格 檢 查體溫：36.0 脈搏：120次/分 呼吸：22次/分 血壓：110/70mmHg 身高：167cm 體重：70KG SaO：95% 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，自主體位，步態(tài)正常，查體合作。 皮膚：全身皮膚無(wú)黃染、出血點(diǎn)，無(wú)潰瘍、皰疹，無(wú)皮疹、肝掌、蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常，溫度與濕度正常，彈性正常。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。 頭部 頭顱：頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)腫塊，頭發(fā)黑，有光澤，分布均勻。 眼：眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)下垂、水腫及內(nèi)外翻，結(jié)膜無(wú)充血、出血、蒼白及水腫，無(wú)翼狀胬肉。鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射存在。眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如。 耳：聽(tīng)力正常，耳廓無(wú)畸形，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)耳前瘺管，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。 鼻：無(wú)畸形，鼻中隔無(wú)偏曲及穿孔，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。 口腔：無(wú)特殊氣味，唇色紅潤(rùn)，無(wú)發(fā)紺、皰疹、皸裂。牙齒排列整齊，無(wú)齲齒、義齒，牙齦無(wú)紅腫、溢膿、出血、色素沉著。舌苔薄白，伸舌居中，無(wú)震顫。咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，無(wú)異常分泌物，聲音無(wú)嘶啞，腮腺無(wú)腫大。 頸部：頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)軟，活動(dòng)可，無(wú)震顫，未捫及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。 胸部 胸廓：胸廓對(duì)稱，桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸急促，胸廓靜脈無(wú)曲張，無(wú)皮下氣腫，胸壁無(wú)壓痛。 肺 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等，呼吸較淺快，節(jié)律規(guī)則。 觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，兩側(cè)相等，語(yǔ)音震顫減弱兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。 叩診：雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺下界在鎖骨中線，腋中線及肩胛下角線分別為第6、第8、第10肋間，兩肺下界移動(dòng)度約5CM。 聽(tīng)診：雙肺肺泡呼吸音稍低，可聞及明顯干啰音及少許濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。 心臟 視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5CM處最明顯。未見(jiàn)異常搏動(dòng)。 觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無(wú)抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感。 叩診：心界正常。心相對(duì)濁音界如下所示： 右（cm）肋間左（cm）3.02.53.04.54.06.08.5左鎖骨中線距前正中線9.0cm 聽(tīng)診：心率120次/分，律齊，S1、S2無(wú)亢進(jìn)，未聞及分裂，心音正常，未聞及額外心音，未聞及心包摩擦音，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。 周圍血管征：橈動(dòng)脈搏動(dòng)頻率120次/分，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)強(qiáng)度相等，無(wú)水沖脈、奇脈、交替脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)槍擊音及杜氏雙重雜音，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。 腹部 視診：腹部平坦，腹式呼吸明顯，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)色素沉著及手術(shù)瘢痕，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，臍無(wú)凸出、分泌物及疝。 觸診：腹軟，全腹無(wú)包塊，無(wú)腹肌緊張，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)液波震顫。肝、膽囊未觸及，墨菲氏征陰性，脾肋下未觸及。雙腎未觸及，肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛，雙腎上、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。 叩診：叩診呈鼓音，肝濁音界正常，移動(dòng)性濁音陰性。雙腎區(qū)、肝區(qū)無(wú)叩痛，膀胱無(wú)充盈。 聽(tīng)診：腸鳴音45次/分，無(wú)振水音及血管雜音。 肛門及外生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，棘突無(wú)壓痛、叩痛，活動(dòng)正常。四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指（趾），關(guān)節(jié)無(wú)紅腫畸形、無(wú)強(qiáng)直，無(wú)骨折，活動(dòng)自如。肌肉無(wú)萎縮、壓痛，下肢無(wú)靜脈曲張。 神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常，肌力正常。角膜反射、腹壁反射及提睪反射均正常，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、肌腱反射、跟腱反射均正常?？耸险?、布氏征陰性。Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征未引出。 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 本院血常規(guī)（2015年07月10日）：白細(xì)胞11.4x109/L、中性粒細(xì)胞百分率87%，淋巴細(xì)胞百分率11%，嗜酸性粒細(xì)胞百分率1%，單核細(xì)胞百分率1%；紅細(xì)胞5.3x1012/L；血紅蛋白140g/L；血小板380x109/L。摘要患者李長(zhǎng)生，男，61歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促4年余，再發(fā)加重7天入院。4年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促不適，咳嗽為陣發(fā)性連聲咳，不劇烈，咳少量白色粘液痰，伴氣促，活動(dòng)后加劇，休息可稍緩解，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、痰中帶血，無(wú)胸悶、胸痛不適。曾在外院診斷為支氣管炎，給予抗感染、止咳化痰等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。此后每遇受涼及秋冬交替，咳嗽、咳痰、氣促癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每年持續(xù)3個(gè)月以上，早晚尤劇，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治療后癥狀均可緩解。7天前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促不適，癥狀性質(zhì)同前，程度較前加重，稍活動(dòng)后即感氣促，無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)雙下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間可平臥休息。體格檢查：體溫：36.0 ，脈搏：120次/分，呼吸：22次/分，血壓：110/70mmHg。一般情況尚可，慢性病容，全身皮膚無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形，頸軟無(wú)抵抗，甲狀腺不大，氣管居中，桶狀胸，呼吸急促，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺肺泡呼吸音稍低，可聞及明顯干啰音及少許濕啰音，心界正常，心率120次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。 實(shí)驗(yàn)室及