2013口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試尚藍(lán)軒真題試題視頻課程.pdf

第十章第十章腹外疝腹外疝 聽課需準(zhǔn)備 TANG 女 51 歲 右腹股溝下方包塊 3 年 平臥后可變小 4 小時前搬重物后 包塊突然增大 并出現(xiàn)脹痛 逐漸加重 1 小時前出現(xiàn)右下腹陣發(fā)性絞痛 查體 表情痛苦 腸鳴音亢進(jìn) 可聞及氣過水聲 右腹股溝下 方可及 3cm 3cm 包塊 觸痛明顯 無搏動感 平臥手法還納未成功 1 如行外科治療 傳統(tǒng)術(shù)式中最常用的是 A Shouldice 法 B Ferguson 法 C Halsted 法 D McVay 法 E Bassini 法 2 在處理疝囊后 一般將切斷的腹股溝韌帶修復(fù)后縫合在 A 恥骨肌筋膜上 B 精索前方與腹外斜肌腱膜上 C 精索后方與聯(lián)合腱上 D 精索后方與腹外斜肌腱膜上 E 精索前方與聯(lián)合腱上 答疑編號 700924100101 3 女 62 歲 右側(cè)腹股溝疝嵌頓 10 小時 查體 腹脹明顯 右側(cè)腹股溝下方隆起腫塊有壓痛 手術(shù)時 發(fā)現(xiàn)小腸壞死 壞死小腸切除后 下一步正確的手術(shù)措施是 A 單純疝囊高位結(jié)扎術(shù) B McVay 法疝修補(bǔ)術(shù) C Bassini 疝修補(bǔ)術(shù) D Halsted 法疝修補(bǔ)術(shù) E Ferguson 法疝修補(bǔ)術(shù) 答疑編號 700924100102 超級難 為什么 解剖不明白 怎么辦 搞定它 大綱要求大綱要求 1 腹股溝區(qū)解剖 1 腹股溝管結(jié)構(gòu) 2 Hesselbach 三角組成 3 股管結(jié)構(gòu) 2 腹股溝疝 1 發(fā)病機(jī)制及臨床類型 2 診斷與鑒別診斷 3 手術(shù)治療 4 嵌頓性和絞窄性疝的治療 答案 D A 答案 A 3 股疝 1 診斷 2 治療 調(diào)整后的講課順序 TANG 1 腹股溝疝 斜疝與直疝 1 腹股溝管結(jié)構(gòu)及斜疝的發(fā)病機(jī)制 2 Hesselbach 三角組成及直疝的發(fā)病機(jī)制 3 鑒別診斷 4 腹股溝疝的手術(shù)治療 2 股疝 1 股管結(jié)構(gòu) 2 診斷 3 治療 3 其他考點(diǎn) 1 腹股溝疝的臨床類型 2 嵌頓性和絞窄性疝的治療 第一節(jié)第一節(jié)腹股溝疝腹股溝疝 斜疝與直疝斜疝與直疝 一 斜疝 一 斜疝 由腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管突出而形成 最常見的腹外疝 約占全部腹外疝的 75 90 或占腹股溝疝的 85 95 男女之比 約為 15 1 右側(cè)多見 1 腹股溝管結(jié)構(gòu) 斜疝的通道 核心點(diǎn) 位于腹股溝韌帶下半部內(nèi)側(cè) 由外上斜向內(nèi)下的肌肉筋膜裂隙 相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌 腹橫肌弓狀下緣與 腹股溝韌帶之間的空隙 男性長約 4 5cm 內(nèi)含精索 女性稍狹長 內(nèi)含子宮圓韌帶 腹股溝管解剖記憶 TANG 第 1 步 初識 內(nèi)口 深環(huán) 位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約一橫指處 腹壁下動脈的外側(cè) 是由腹橫筋膜外突形成的卵 圓形裂隙 外口 淺環(huán) 是腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方形成的三角形裂隙 上壁 為腹內(nèi)斜肌 腹橫肌形成的弓狀下緣 下壁 為腹股溝韌帶和腔隙 陷窩 韌帶 前壁 最外面是皮膚 皮下組織 淺層為腹外斜肌腱膜 深層有腹內(nèi)斜肌的部分肌纖維 后壁 為腹橫筋膜和腹膜 其內(nèi)側(cè) 1 3 尚有腹股溝鐮 腹股溝管解剖記憶 TANG 第 2 步 簡化 內(nèi)口 腹橫筋膜 外口 腹外斜肌腱膜 上壁 腹內(nèi)斜肌 腹橫肌 下壁 腹股溝韌帶 腔隙韌帶 前壁 皮膚 皮下組織 腹外斜肌腱膜 腹內(nèi)斜肌 后壁 腹膜 腹橫筋膜 腹股溝鐮 腹股溝管解剖記憶 TANG 第 3 步 口訣 原創(chuàng) 內(nèi)口外口兩裂隙 腹橫筋膜腹外腱 上壁柔軟兩塊肌 腹內(nèi)斜肌腹橫肌 下壁堅硬兩韌帶 腹股溝邊是腔隙 前壁后壁兩個壁 三分天下不難記 腹股溝管解剖記憶 TANG 第 4 步 圖譜 外口 三角形裂隙 腹外斜肌腱膜的 前壁 皮膚 皮下組織 腹外斜肌腱膜 腹內(nèi)斜肌 后壁 腹橫筋膜和腹膜 內(nèi)側(cè) 1 3 尚有腹股溝鐮 內(nèi)口 卵圓形間隙 腹橫筋膜的 上壁 為腹內(nèi)斜肌 腹橫肌形成的弓狀下緣 下壁 腹股溝韌帶 腔隙韌帶 2 2 斜疝的發(fā)病機(jī)制斜疝的發(fā)病機(jī)制 先天性解剖異常 后天性腹壁薄弱或缺損 并腹內(nèi)壓增高 1 1 先天性斜疝 先天性斜疝 在胚胎發(fā)育過程中 睪丸由腹膜后第 2 3 腰椎旁開始逐漸下降 并依次帶動腹膜 腹橫筋膜及腹前外 側(cè)壁各肌經(jīng)腹股溝管逐漸下移 最終推動皮膚形成陰囊 隨之下移的腹膜形成一鞘突 睪丸緊貼其后壁 鞘突下段在出生后不久成為睪丸固有鞘膜 其余部分自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶 如鞘突不閉鎖或閉鎖不完全 就成為先天性斜疝的疝囊 構(gòu)成斜疝或鞘膜積液 或同時存在 右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚 鞘突閉鎖也較遲 故右側(cè)腹股溝疝較多 2 2 后天性斜疝 后天性斜疝 腹股溝區(qū)解剖缺陷 腹壁薄弱 腹橫筋膜和腹橫肌發(fā)育不全 不能關(guān)閉腹股溝管深環(huán) 腹內(nèi)壓增高 慢性咳嗽 前列腺肥大致排尿困難 便秘 腹水 妊娠等 二 二 HesselbachHesselbach 三角三角 直疝的通道直疝的通道 直疝三角 直疝三角 外側(cè)邊 腹壁下動脈 內(nèi)側(cè)邊 腹直肌外緣 底邊 腹股溝韌帶 它與腹股溝管深環(huán)之間有腹壁下動脈和凹間韌帶相隔 直疝多發(fā)生于年老體弱者 基底較寬 不易嵌頓 發(fā)病機(jī)制 腹壁松弛 腹壓增高 三 斜疝 三 斜疝 VSVS 直疝直疝 必須全部徹底記住 必須全部徹底記住 鑒別點(diǎn)斜 疝直 疝 發(fā)病年齡多見兒童 青壯年多見老年 小結(jié) 直疝的特點(diǎn) TANG 老年 突出于直疝三角 基底寬 不易嵌頓 半球形 不進(jìn)入陰囊 壓住深環(huán) 疝塊仍 能突出 補(bǔ)充 斜疝的特點(diǎn) TANG 兒童 青壯年 突出于腹股溝管 易嵌頓 梨形 進(jìn)入陰囊 壓住深環(huán) 疝塊不再突出 難點(diǎn) 為什么疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系 直疝是在內(nèi)側(cè) 而斜疝是在外側(cè) 理解 TANG 突出途徑 疝塊外形 壓迫深環(huán) 內(nèi)口 試驗 精索與疝囊關(guān)系 疝囊頸與腹壁下動脈 關(guān)系 嵌頓機(jī)會 經(jīng)腹股溝管 可進(jìn)陰囊 橢圓或梨形 上部呈蒂柄狀 疝回納后壓住深環(huán) 增高腹內(nèi)壓疝塊不再 突出 精索在疝囊后方 疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè) 較多 經(jīng)直疝三角 不進(jìn)陰囊 半球形 底寬 壓住深環(huán)后增高腹內(nèi)壓 疝塊仍 突出 精索在疝囊前外方 疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè) 無或極少 四 腹股溝疝的手術(shù)治療 手術(shù) 最有效 一般均應(yīng)盡早手術(shù) 1 手術(shù)原則 關(guān)閉內(nèi)環(huán) 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁及腹壁薄弱部分 2 手術(shù)方法 1 單純疝囊高位結(jié)扎術(shù) 不做修補(bǔ) 顯露疝囊頸 于此處行高位結(jié)扎或貫穿縫合 解剖上應(yīng)達(dá)內(nèi)環(huán)口 以腹膜外脂肪為標(biāo)志 補(bǔ)充 幾個基本概念 典型的腹股溝疝由疝囊 疝內(nèi)容物和疝外被蓋 等組成 疝囊 壁層腹膜的憩室樣突出部 分為疝囊頸 和疝囊體兩部分 疝囊頸 疝門 是疝囊比較狹窄的部分 是疝環(huán) 所在的部位 單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)適用于 A 嬰幼兒 因腹肌在發(fā)育中可逐漸強(qiáng)壯而使腹壁加強(qiáng) 無需修補(bǔ) B 絞窄性斜疝 因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染 應(yīng)避免施行修補(bǔ)術(shù) 因感染常使修補(bǔ)失敗 2 疝修補(bǔ)術(shù) 在疝囊高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上 回顧 腹股溝管解剖 內(nèi)口 腹橫筋膜 外口 腹外斜肌腱膜 上壁 腹內(nèi)斜肌 腹橫肌 下壁 腹股溝韌帶 腔隙韌帶 前壁 皮膚 皮下組織 腹外斜肌腱膜 腹內(nèi)斜肌 后壁 腹膜 腹橫筋膜 腹股溝鐮 第一種思路 加強(qiáng)前壁 1 Ferguson 法 在精索的前方將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上 消滅腹內(nèi)斜肌下緣和腹股溝 韌帶之間的間隙 適用于 腹橫筋膜無顯著缺損 腹股溝管后壁尚健全的病例 第二種思路 加強(qiáng)后壁 4 Bassini 法 把精索提起 在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上 置精索于腹內(nèi)斜肌 與腹外斜肌腱膜之間 適用于 腹橫筋膜已哆開 松弛 腹股溝管后壁較為薄弱者 尤其適用于青壯年斜疝和老年人直疝 Halsted 法 與 Bassini 法很相似 但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合 從而把精索移至腹壁皮下 層與腹外斜肌腱膜之間 McVay 法 在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上 方法適用于 加強(qiáng)前壁 Ferguson腹橫筋膜無顯著缺損 后壁尚健全 加強(qiáng)后壁 Bassini腹橫筋膜已哆開 松弛 后壁較薄弱 尤其青壯年斜疝 老年人直疝 Halsted與 Bassini 法相似 McVay后壁薄弱嚴(yán)重 巨大斜疝 直疝 股疝 Shouldice 較大的成人斜疝和直疝 復(fù)發(fā)率低 McVay 法 在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上 適用于 后壁薄弱嚴(yán)重者 巨大斜疝 還可用于 股疝修補(bǔ) 直疝患者更多用此術(shù) Shouldice 法 a 加強(qiáng)內(nèi)環(huán) 將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開 直至內(nèi)環(huán) 然后將切開的兩葉予以重疊縫合 先將 外下葉縫于內(nèi)上葉和腹內(nèi)斜肌的深面 再將內(nèi)上葉的邊緣縫于腹股溝韌帶上 b 修補(bǔ)后壁 Bassini 法 適用于 較大的成人腹股溝斜疝和直疝 術(shù)后復(fù)發(fā)率低 匯總 腹股溝疝修補(bǔ)方式關(guān)鍵考點(diǎn) TANG 無張力疝修補(bǔ)術(shù) 方法適用于 加強(qiáng)前壁 Ferguson腹橫筋膜無顯著缺損 后壁尚健全 加強(qiáng)后壁 Bassini腹橫筋膜已哆開 松弛 后壁較薄弱 尤其青壯年斜疝 老年人直疝 Halsted與 Bassini 法相似 McVay后壁薄弱嚴(yán)重 巨大斜疝 直疝 股疝 Shouldice 較大的成人斜疝和直疝 復(fù)發(fā)率低 無張力疝修補(bǔ)術(shù) 優(yōu)點(diǎn) 下床早 恢復(fù)快 不足 人工材料有排異和感染危險 合并糖尿病以及嵌頓性疝 絞窄性疝有感染可能者慎用 3 經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) 創(chuàng)傷小 痛苦少 恢復(fù)快 美觀 并可同時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)疝 雙側(cè)疝 3 不宜手術(shù) 除非發(fā)生絞窄 重要考點(diǎn) 患者存在有可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的情況 1 歲以內(nèi)的嬰兒 年老體弱多病不能耐受手術(shù)者 第二節(jié)第二節(jié)股疝股疝 疝囊通過股環(huán) 經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝 一 股管結(jié)構(gòu) 股疝的通道 上口 股環(huán) 下口 卵圓窩 前緣 腹股溝韌帶 后緣 恥骨梳韌帶 內(nèi)緣 腔隙韌帶 外緣 股靜脈內(nèi)側(cè)的纖維膈 術(shù)式具體手術(shù)方法 簡單了解即可 經(jīng)腹腹膜前法 TAPP 在腹腔內(nèi)切開游離腹膜 處理疝囊后 在腹膜前間隙置入網(wǎng)片 固定在腹橫肌 腱膜弓和恥骨梳韌帶上 然后關(guān)閉腹膜切口 使包括股環(huán) 內(nèi)環(huán)及直疝三角在 內(nèi)的整個腹股溝薄弱區(qū)均得以加強(qiáng) 完全腹膜外法 TEP 不進(jìn)入腹腔 用球囊擴(kuò)張器在腹膜前間隙內(nèi)建立一可視和可操作空間 完成修 補(bǔ) 腹腔內(nèi)網(wǎng)片貼置 法 IPOM 較少應(yīng)用 易引起纖維粘連和腸梗阻 二 診斷要點(diǎn) 多見于 40 歲以上婦女 常在腹股溝韌帶下方卵 圓窩處表現(xiàn)為一半球形的突起 由于疝囊外有很多脂肪堆積 故平臥回納內(nèi)容 物后 疝塊有時并不完全消失 由于囊頸較狹小 咳嗽沖擊感也不明顯 較易嵌頓和絞窄 有時可表現(xiàn)為腸梗阻 補(bǔ)充 TANG 為什么股疝最容易嵌頓 1 股管幾乎是垂直的 疝塊在卵圓窩處向前轉(zhuǎn)折時形成一銳角 2 股環(huán)較小 周圍多堅韌的韌帶 三 治療 易嵌頓 應(yīng)及時手術(shù) 手術(shù)方法 疝囊高位結(jié)扎 修補(bǔ)術(shù) 最常用 McVay 法 為什么 回顧 McVay 法 在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上 也可在處理疝囊后 在腹股溝韌帶下方把腹股溝韌帶 腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起以關(guān)閉股環(huán) 術(shù)中注意 疝內(nèi)容腸管有無生命力以及是否為腸管壁疝 總結(jié) 斜疝 直疝 股疝 TANG 第三節(jié)第三節(jié)其他考點(diǎn)其他考點(diǎn) 1 腹股溝疝的臨床類型 2 嵌頓性和絞窄性疝的治療 一 腹股溝疝的臨床類型 1 易復(fù)性疝 2 難復(fù)性疝 疝內(nèi)容物大多為大網(wǎng)膜 巨大疝也常難以回納 滑動性疝 也屬難復(fù)性疝 見于少數(shù)病程較長的疝 因內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊時產(chǎn)生的下墜力將疝囊頸 上方的腹膜逐漸推向疝囊 尤其是髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛 更易被推移 以致盲腸 包括 闌尾 乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分 3 嵌頓性疝 如嵌頓性疝的內(nèi)容物為腸管 腸壁及其系膜可在疝環(huán)處受壓 使靜脈回流受阻 導(dǎo)致腸壁淤血和水腫 疝囊內(nèi)腸壁及其系膜漸增厚 腸管受壓情況加重而更難回納 腸管嵌頓后 可導(dǎo)致急性機(jī)械性腸梗阻 在疝環(huán)處腸管易壓迫壞死 絞窄性疝 兩種特殊的嵌頓性疝 Richter 疝 部分腸管壁被嵌頓 未發(fā)生完全性腸梗阻 Littre 疝 小腸憩室 常為 Meckel 憩室 被嵌頓 4 絞窄性疝 腸系膜動脈搏動消失 腸壁逐漸失去其光澤 彈性和蠕動能力 最終壞死變黑 兒童疝環(huán)組織柔軟 嵌頓后很少發(fā)生絞窄 二 嵌頓性和絞窄性疝的治療 緊急手術(shù) 部分可先試行手法復(fù)位 治療原 則 具體知識點(diǎn) 手法復(fù) 位 適應(yīng)癥 嵌頓時間 3 4 個小時內(nèi) 局部壓痛不明顯 無腹膜刺激征 年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病 估計腸袢尚未壞死者 手術(shù) 注意點(diǎn) 術(shù)前 糾正水電解質(zhì)紊亂 術(shù)中 正確判斷疝內(nèi)容物的生命力 嚴(yán)防將有壞死 甚至生命力可疑的腸管回納入腹 腔 因麻醉作用而自行回納腹腔未見腸管者 必要時行剖腹探查術(shù) 實戰(zhàn)演習(xí) 1 構(gòu)成腹股溝管前壁的組織結(jié)構(gòu)是 A 腹橫肌 B 腹橫筋膜 C 腹股溝韌帶 D 腔隙韌帶 E 腹外斜肌腱膜 答疑編號 700924100401 2 自 Hesselbach 三角向外突出的疝稱為 A 股疝 B 腹股溝直疝 C 腹股溝斜疝 D 臍疝 E 白線疝 答疑編號 700924100402 3 男性 74 歲 右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊 8 年 查體 病人直立時 在腹股溝內(nèi)側(cè)端 恥骨結(jié)節(jié)上外 方有一 4cm 4cm 半球形腫物 未進(jìn)入陰囊 平臥后自行消失 該病人最可能的診斷是 A 股疝 B 隱睪 C 交通性鞘膜積液 D 腹股溝斜疝 E 腹股溝直疝 答疑編號 700924100403 4 加強(qiáng)腹股溝管前壁的疝修補(bǔ)方法是 A Bassini 法 B Halsted 法 C Ferguson 法 D McVay 法 E Shouldice 法 答疑編號 700924100404 疝囊內(nèi)已有感染 或做腸切除腸吻合時手術(shù)區(qū)被污染者 僅做高位疝囊結(jié)扎 應(yīng)警惕逆行性嵌頓的可能 檢查腹腔內(nèi)中間腸袢是否壞死 參考答案 E 參考答案 B 參考答案 E 參考答案 C 5 絞窄性腹股溝斜疝在行腸切除吻合術(shù)后應(yīng)行 A Ferguson 疝修補(bǔ)術(shù) B Bassini 病修補(bǔ)術(shù) C McVay 疝修補(bǔ)術(shù) D 疝囊高位結(jié)扎 E Shouldice 修補(bǔ)術(shù) 答疑編號 700924100405 6 腹外疝最易發(fā)生嵌頓的是 A 斜疝 B 直疝 C 股疝 D 切口疝 E 臍疝 答疑編號 700924100406 7 女 62 歲 右側(cè)腹股溝疝嵌頓 10 小時 查體 腹脹明顯 右側(cè)腹股溝下方隆起腫塊有壓痛 手術(shù)時 發(fā)現(xiàn)小腸壞死 壞死小腸切除后 下一步正確的手術(shù)措施是 A 單純疝囊高位結(jié)扎術(shù) B McVay 法疝修補(bǔ)術(shù) C Bassini 疝修補(bǔ)術(shù) D Halsted 法疝修補(bǔ)術(shù) E Ferguson 法疝修補(bǔ)術(shù) 答疑編號 700924100407 女 51 歲 右腹股溝下方包塊 3 年 平臥后可變小 4 小時前搬重物后 包塊突然增大 并出現(xiàn)脹痛 逐漸加重 1 小時前出現(xiàn)右下腹陣發(fā)性絞痛 查體 表情痛苦 腸鳴音亢進(jìn) 可聞及氣過水聲 右腹股溝下 方可及 3cm 3cm 包塊 觸痛明顯 無搏動感 平臥手法還納未成功 8 如行外科治療 傳統(tǒng)術(shù)式中最常用的是 A Shouldice 法 B Ferguson 法 C Halsted 法 D McVay 法 E Bassini 法 答疑編號 700924100408 參考答案 D 參考答案 C 參考答案 A 9 在處理疝囊后 一般將切斷的腹股溝韌帶修復(fù)后縫合在 A 恥骨肌筋膜上 B 精索前方與腹外斜肌腱膜上 C 精索后方與聯(lián)合腱上 D 精索后方與腹外斜肌腱膜上 E 精索前方與聯(lián)合腱上 答疑編號 700924100409 10 70 歲老年男性患者 左側(cè)