醫(yī)院危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單(醫(yī)療廢物專用).doc

危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單（醫(yī)療廢物專用）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱：XXXX醫(yī)院 醫(yī)療廢物處置單位：XXXXXXXXX股份有限公司 時(shí)間： 年 月 日期感染性廢物及其他損傷性廢物醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交接人員簽名廢物運(yùn)送人員簽名交接時(shí)間體積（箱）重量（kg）體積（箱）重量（kg）說(shuō)明：此表由此表由醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、集中處置單位共同填寫。附表2醫(yī)療廢物運(yùn)送登記卡運(yùn)送車輛編號(hào)： 運(yùn)送車輛負(fù)責(zé)人：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱感染性廢物及其他損傷性廢物醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交接人員簽名體積（箱）重量（kg）體積（箱）重量（kg）總計(jì)處置廠醫(yī)療廢物接收人員聲明：我聲明，我已接收上述數(shù)量的醫(yī)療廢物，包裝、標(biāo)識(shí)狀態(tài)良好。若有問(wèn)題，在此注明：接收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 時(shí) 分接收人員簽名：說(shuō)明：此表由此表由醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、集中處置單位共同填寫附表3：醫(yī)療廢物產(chǎn)生、處置年報(bào)表報(bào)送單位（蓋章）： 經(jīng)辦人： 審核人： 表日期： 年 月 日月份感染性廢物及其他損傷性廢物體積（箱）重量（kg）體積（盒）重量（kg）123456789101112合計(jì)說(shuō)明：此表由醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、集中處置單位分別填報(bào)，每年上報(bào)。附表4醫(yī)療廢物處置月報(bào)表（ 年 月）醫(yī)療廢物集中處置單位（蓋章）： 經(jīng)辦人： 審核人： 填表日期： 年 月 日醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位感染性廢物及其他損傷性廢物體積（箱）重量（kg）體積（盒）重量（kg）合計(jì)說(shuō)明：此表由醫(yī)療廢物集中處置單位按月報(bào)送。附件一：危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表（醫(yī)療廢物）申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期： 年 月 日申請(qǐng)?jiān)S可證應(yīng)同時(shí)提供其他材料：（一）企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照； （二）企業(yè)概況；（三）注冊(cè)資本金證明文件；（四）醫(yī)療廢物收集、貯存、處置方案，內(nèi)部質(zhì)量控制、安全管理制度，污染防治措施，事故應(yīng)急措施；（五）直接從事收集、貯存、處置危險(xiǎn)廢物人員的資質(zhì)證書或者培訓(xùn)計(jì)劃。（六）由取得國(guó)務(wù)院環(huán)境保護(hù)行政主管部門頒發(fā)的相應(yīng)資格證書的單位編制的危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)能力評(píng)估報(bào)告；申請(qǐng)單位情況單位名稱（中文）： 蓋章： 地址： 公司類型： 國(guó)有 外資 合資 股份制 私營(yíng)注冊(cè)資金（萬(wàn)元）： 固定資產(chǎn)投資（萬(wàn)元）： 企業(yè)法人： 電話： 郵政編碼： 傳真： 員工狀況（人）：人員總數(shù)領(lǐng)導(dǎo)人員高級(jí)工程師工程師技術(shù)人員操作工申請(qǐng)表內(nèi)容（一）申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)情況申請(qǐng)醫(yī)療廢物經(jīng)營(yíng)能力（噸/日）其中收集、運(yùn)送能力（噸/日）貯存能力（噸/日）處置能力（噸/日）收集方式收集頻次（ 次/ 日）運(yùn)送車輛名稱、型號(hào)、載重量數(shù)量（臺(tái)）貯存設(shè)施名稱面積（平方米）配套設(shè)施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)區(qū)域范圍（二）申請(qǐng)醫(yī)療廢物處置工藝處置工藝流程：處置效果及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)： （三）污染防治措施污染防治設(shè)施及工藝流程：污染防治效果及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：（四）防止經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生突發(fā)性事件的方案及必備的設(shè)施（五）醫(yī)療廢物經(jīng)營(yíng)成本及申請(qǐng)單位預(yù)計(jì)經(jīng)營(yíng)狀況（六）醫(yī)療廢物經(jīng)營(yíng)能力評(píng)估結(jié)論（七）環(huán)保