醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(新版).doc

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間： 年 月 日填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。 3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-4由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。 4、表內(nèi)的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。 5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。 7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床類別按醫(yī)療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請口腔類別的按衛(wèi)生部規(guī)定的二級科目填寫，申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名單二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。11、本表一式三份，一份存注冊衛(wèi)生行政部門，一份存聘用機構，一份存?zhèn)€人檔案。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別照片出生年月民 族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術職務證 明 人身體和健康狀 況業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果 印 章負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構意 見級別：類別：擬聘用科目：負責人： 印 章 年 月 日執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意 見級別：類別：擬聘用科目：負責人： 印 章 年 月 日表4衛(wèi)生行政部門審批意 見執(zhí)業(yè)機構及登記號： 機構地址及郵編： 級別： 類別： 聘用的科目： 印 章負責人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注 醫(yī) 師 執(zhí) 業(yè) 聘 用 書姓 名性別出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照 片畢業(yè)學校畢業(yè)年月學 歷所學系、專業(yè)地 址郵政編碼聯(lián)系電話身 份 證醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見 醫(yī)師（助理）擬來我院（其它機構： ）應聘工作，我院對持有的醫(yī)師資格證進行了審查，經(jīng)考核合格，擬聘用在 科，執(zhí)業(yè)范圍為： 專業(yè)，聘用 年。 法人代表： （公章） 年 月 日備注 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體驗醫(yī)院公章）身份證號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結果胸 透醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結果結果：（請在以下項目號前打“”表示選定該項體檢結果） 健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾說明：一、如選擇上述結果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結果之一者，請具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日 填報日期： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構意見 執(zhí)業(yè)機構蓋章負責人簽名： 填報日期： 年 月 日附件1（貼復印件）發(fā)證機關 簽 發(fā) 人 證書編碼 發(fā)證日期 粘貼各類有效證件依照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及有關規(guī)定，經(jīng)國家醫(yī)師資格考試，成績合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，特發(fā)此證。姓 名 性 別 出生日期 身份證號 學 歷 畢業(yè)學校 專 業(yè) 類 別 使用說明一、本證書僅作為注冊依據(jù)。未經(jīng)注冊，并取得醫(yī)師執(zhí)