B阻劑中國專家共識.doc

受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識精要1阻滯劑的藥理學(xué) 1.1定義和分類 阻滯劑選擇性結(jié)合腎上腺素能受體（受體），競爭性和可逆性拮抗腎上腺素能刺激物對各器官的作用。人體交感神經(jīng)活性主要由1和2受體介導(dǎo)。能夠同時競爭性阻斷1和2受體的稱為非選擇性阻滯劑，對1受體有更強親和力的稱為1選擇性阻滯劑（如阿替洛爾、比索洛爾、美托洛爾、艾司洛爾等）。 有些阻滯劑具有微弱的受體激活反應(yīng)稱之為內(nèi)在擬交感活性，亦即能同時刺激和阻斷受體（如吲哚洛爾、醋丁洛爾、布新洛爾、拉貝洛爾等）。還有一些阻滯劑具有外周擴血管活性，介導(dǎo)機制為阻斷1受體（如卡維地洛、阿爾馬爾、拉貝洛爾）或激活2受體（如塞利洛爾）。 1.2藥理作用和機制 阻滯劑具有心血管保護效應(yīng)，主要機制是對抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質(zhì)毒性，尤其是通過1受體介導(dǎo)的心臟毒性作用。其他機制還有抗高血壓作用、抗心肌缺血作用、通過抑制腎素釋放而發(fā)揮一定的阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）作用、改善心臟功能和增加左室射血分數(shù)（LVEF）、抗心律失常作用等。 由于不同阻滯劑對于不同亞型的受體親合力不同，對同一受體產(chǎn)生的內(nèi)在擬交感活性不同，對受體的阻斷能力不同，故不同的阻滯劑對心血管疾病的治療效應(yīng)有所區(qū)別，即不具有類效應(yīng)，此種狀況在心力衰竭（心衰）的治療中尤為明顯。 1.3不良反應(yīng) 阻滯劑大劑量應(yīng)用可發(fā)生一些嚴重不良反應(yīng)：心血管系統(tǒng)：可減慢心率，甚至造成嚴重心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯，主要見于竇房結(jié)和房室結(jié)功能業(yè)已受損的患者；代謝系統(tǒng)：1型糖尿病患者應(yīng)用非選擇性阻滯劑可掩蓋低血糖的一些警覺癥狀如震顫、心動過速；呼吸系統(tǒng)：可導(dǎo)致氣道阻力增加，故禁用于哮喘或支氣管痙攣性慢性阻塞性肺病（COPD）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可產(chǎn)生疲勞、頭痛、睡眠紊亂、失眠、多夢和壓抑等；撤藥綜合征：長期治療后突然停藥可發(fā)生，表現(xiàn)為高血壓、心律失常、心絞痛惡化。 1.4禁忌證和慎用 阻滯劑禁用或慎用于下列情況：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動過緩或二度型以上房室傳導(dǎo)阻滯、心衰伴顯著性鈉滯留需要大量利尿，以及血液動力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥物等。不過，對于絕大多數(shù)心血管病患者阻滯劑治療利大于弊，合并無支氣管痙攣的COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可從阻滯劑治療中顯著獲益；糖尿病和下肢間歇性跛行也不是絕對禁忌癥。 2 阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用 2.1機制 阻滯劑通過有效拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS和過度激活的神經(jīng)體液因子，在心血管疾病的惡性循環(huán)鏈中起到重要阻斷作用，從而延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，發(fā)揮改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。 2.2臨床證據(jù) 20個以上隨機對照試驗一致顯示，加用阻滯劑長期治療能改善心衰患者臨床狀況和左室功能，降低住院率，全因死亡降低36；還可降低心臟性猝死率達4144，這是其他藥物所未有的，也正是該藥在慢性心衰治療中地位不可取代的有力證據(jù)。 2.3適應(yīng)證 所有的慢性收縮性心衰、NYHA 級，或NYHA 級伴LVEF40患者均需終身應(yīng)用阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA 級患者在病情穩(wěn)定后，在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。阻滯劑也可用于舒張性心衰，尤其適用于伴高血壓和左室肥厚、心肌梗死、有快速性心房顫動而需要控制心室率的患者。 2.4應(yīng)用方法 有液體滯留的患者必須先應(yīng)用利尿劑，待液體潴留消除，處于體重穩(wěn)定的“干重”狀態(tài)方可應(yīng)用。此時可先用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），也可先用阻滯劑，重要的是應(yīng)盡早使兩者合用，以改善患者的預(yù)后。 推薦應(yīng)用臨床試驗證實有效的藥物美托洛爾緩釋片或平片、比索洛爾或卡維地洛。須從極小劑量起始：美托洛爾緩釋片12.5mg/d或平片6.25mg每日23次，比索洛爾1.25mg/d，卡維地洛3.125mg每日2次。逐漸增加劑量，每24周劑量加倍。 患者對阻滯劑耐受劑量的主要監(jiān)測指標(biāo)是清晨靜息心率，應(yīng)在5560次/min，不宜低于55次/min。 2.5注意事項 有支氣管痙攣性疾病、心動過緩（基礎(chǔ)心率低于60次/min）、二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯，屬禁忌證，不能應(yīng)用；有明顯液體潴留需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用；應(yīng)用過程中應(yīng)密切監(jiān)測有無低血壓、液體潴留或心衰惡化、心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等，并酌情調(diào)整劑量。 3阻滯劑在原發(fā)性高血壓的應(yīng)用 3.1機制 阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，主要的降壓機制涉及降低心排血量，改善壓力感受器的血壓調(diào)整節(jié)功能，以及抑制RAAS；還通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用。 3.2臨床證據(jù) 對354項隨機雙盲臨床試驗的薈萃分析顯示，在采用標(biāo)準劑量情況下，阻滯劑降低血壓的效果與其他類別降壓藥物相似。臨床試驗證實，阻滯劑單獨使用或與利尿劑合用能夠顯著降低高血壓患者的病殘率和死亡率。 近來有薈萃分析質(zhì)疑甚至否定阻滯劑的降壓效益，并導(dǎo)致英國2006年版的高血壓指南中將阻滯劑排除在主要降壓藥物之外。但這一薈萃分析在方法學(xué)上存在缺陷，有選擇性地收集和分析資料，以至結(jié)論不很可靠。2007年歐洲高血壓指南再次強調(diào)：包括阻滯劑在內(nèi)的五大類降壓藥物都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥，單用或與其他藥物合用。 3.3適應(yīng)證 阻滯劑是高血壓患者初始和長期應(yīng)用的降壓藥物之一，可單獨或與其他降壓藥合用。無并發(fā)癥的年輕高血壓患者可積極考慮應(yīng)用阻滯劑。合并下列情況的高血壓患者應(yīng)優(yōu)先使用阻滯劑：快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）、冠心病（如心絞痛、心肌梗死后）、慢性心衰，以及交感神經(jīng)活性增高如焦慮緊張等精神壓力增加、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲狀腺功能亢進的患者。 3.4應(yīng)用方法 推薦應(yīng)用無內(nèi)在擬交感活性、1受體選擇性較高，或兼有受體阻滯擴血管作用的阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。這些藥物對代謝影響小，不良反應(yīng)少，可較安全地用于伴糖尿病、COPD以及外周血管疾病的高血壓患者。 阻滯劑和長效二氫吡啶類鈣拮抗劑合用是目前推薦的降壓藥物聯(lián)合方案之一；阻滯劑和ACEI或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）聯(lián)合應(yīng)用適合于高血壓合并冠心病患者。 4阻滯劑在冠心病的應(yīng)用 4.1機制和臨床證據(jù) 阻滯劑有益于各種類型的冠心病患者。一是通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長心臟舒張期而增加冠脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒踊蜻\動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。二是可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。三是長期應(yīng)用可改善患者的遠期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預(yù)防。 4.2穩(wěn)定性冠心病 所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用阻滯劑；伴陳舊性心肌梗死、心衰或高血壓者應(yīng)優(yōu)先使用，首選1受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當(dāng)于目標(biāo)劑量1/4）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至5560次/min。 阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為：美托洛爾平片2575mg每日2次，或緩釋片50150mg每日1次；比索洛爾510mg每日1次；阿替洛爾12.550mg每日2次；普萘洛爾2080mg每日23次。 4.3ST段抬高的心肌梗死 急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用阻滯劑適用于較緊急或嚴重的狀況如急性前壁心肌梗死伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。 ST段抬高的心肌梗死急性期阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性心絞痛；靜脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5mg緩慢靜注（510min），必要時30min后可重復(fù)1次。亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈制劑。末次靜脈給藥后應(yīng)以口服制劑維持。 4.4非ST段抬高的急性冠脈綜合征 此型包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高的心肌梗死，應(yīng)用阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高的心肌梗死相仿。 4.5二級預(yù)防 所有的冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用阻滯劑作為二級預(yù)防。ST段抬高的心肌梗死或非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者如在急性期因禁忌證不能應(yīng)用，則在出院前應(yīng)再次評估，盡量應(yīng)用阻滯劑，以改善預(yù)后。 4.6注意事項 應(yīng)用阻滯劑前必須評估患者有無下列禁忌證：有心衰臨床表現(xiàn)（如killip分級級）；伴低心排量狀態(tài)如末稍循環(huán)灌注不良；伴心源性休克較高風(fēng)險（包括年齡70歲、基礎(chǔ)收縮壓110mmHg、心率110次/min等），以及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。有禁忌證的患者不得應(yīng)用阻滯劑，尤其不得靜脈應(yīng)用阻滯劑。 5阻滯劑在心律失常的應(yīng)用 阻滯劑是唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物。其應(yīng)用指征作為類推薦的有：部分竇性心動過速、圍手術(shù)期心律失常、心房顫動伴快速心室反應(yīng)、室性心動過速風(fēng)暴、交感神經(jīng)興奮引發(fā)的快速性心律失常，以及某些類型的長QT綜合征。 5.1部分竇性心動過速適用于因此種心律失常而有臨床癥狀，尤其伴焦慮、心肌梗死后、心衰、甲狀腺功能亢進和受體功能亢進狀態(tài)。 5.2室上性快速性心律失常如房性早搏、局灶性房性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、局灶性交界性心動過速或非陣發(fā)性交界性心動過速等均適用。 5.3心房撲動不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動，但能有效減慢心室率。 5.4心房顫動控制心房顫動急性期心室率很有效，艾司洛爾和美托洛爾可靜脈應(yīng)用，起效快；口服可長期控制心房顫動的心室率；可促使心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律和維持竇性心律。 5.5室性心律失常可用于與交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常，與急性心肌梗死、圍手術(shù)期及心衰相關(guān)的心律失常，包括室性早搏、持續(xù)性室性心動過速等，以及預(yù)防各種原因所致嚴重的心律失常和心臟性死亡；還可用于長QT綜合征（尤其型和型），以及兒茶酚胺相關(guān)多形性室性心動過速。 5.6起搏器或植入型心臟自動除顫復(fù)律器（ICD）置入后可減少房性或室性早搏，預(yù)防電風(fēng)暴和減少放電。 6阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用 6.1擴張型心肌病早期階段僅有心臟擴大而無心衰臨床表現(xiàn)的患者，即可應(yīng)用阻滯劑，以減少心肌損傷和延緩病變進展，尤其適用于心率快、伴室性心律失常，以及受體抗體陽性患者。中晚期已出現(xiàn)心衰癥狀和體征者，按慢性心衰治療，亦須應(yīng)用阻滯劑。 6.2肥厚型心肌病診斷明確的患者包括早期和輕癥者均適用阻滯劑；梗阻性肥厚型心肌病患者應(yīng)用較大劑量可改善癥狀。普萘洛爾應(yīng)用歷史最長，30120mg/d分23次，或美托洛爾緩釋片25100mg每日1次，或平片2550mg每日23次。 6.3二尖瓣脫垂癥適用于有癥狀的患者。 6.4心肌橋無癥狀者無需治療。伴有心絞痛和/或心律失常臨床表現(xiàn)者可應(yīng)用阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾、卡維他洛、普萘洛爾等，從小劑量開始，逐漸增加劑量，使心率降至5560次/min。 6.5妊娠妊娠合并高血壓如舒張壓持續(xù)在110mmHg以上，適用阻滯劑，以使舒張壓控制在90100mmHg；發(fā)生子癇或出現(xiàn)蛋白尿、水腫等尤應(yīng)積極降壓治療。妊娠合并心衰則按心衰治療，阻滯可作為選擇應(yīng)用的藥物。妊娠期為了保證